Gdzie chirurg nie może, tam robota pośle

Początkowo oczekiwano, iż system robotowy największe korzyści przyniesie w kardiochirurgii. Jednak dość gwałtownie przekonano się, iż rak gruczołu krokowego stanowi niejako idealny obszar, w którym wykorzystanie systemów robotowych przynosi spektakularne korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla chirurga. PSA nie jest idealnym narzędziem – jego zastosowanie może prowadzić do wykrywania tzw. raków indolentnych, czyli nieistotnych klinicznie. W takich przypadkach rekomendowane jest aktywne monitorowanie (obserwacja), a nie leczenie radykalne – mówi dr hab. n. med. Roman Sosnowski, urolog ze Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie.

– Były prezydent USA J. Biden choruje na raka prostaty. Czy użycie robota chirurgicznego byłoby w jego przypadku wskazane?

Roman Sosnowski – To trudne pytanie. Nie znam szczegółów choroby byłego prezydenta. Z informacji prasowych wynika, iż jest to nowotwór o dużym potencjale złośliwości i/lub obecności zmian przerzutowych, w istotnym stopniu zaawansowania. Przy obecnym stanie wiedzy medycznej oraz wytycznych towarzystw naukowych powinniśmy w takim przypadku skoncentrować się na leczeniu systemowym, a nie jedynie ograniczyć się do usunięciu gruczołu krokowego. Leczenie chirurgiczne raka prostaty (prostatektomia) w przypadku obecności przerzutów znajduje się w tej chwili w fazie badań i dotyczy jedynie scenariuszy, w których występuje niewielka liczba przerzutów (tzw. choroba oligoprzerzutowa), zlokalizowanych głównie w układzie kostnym. Badania te m.in. koncentrują się także na ocenie roli prostatektomii radykalnej, również z wykorzystaniem systemów robotowych. Ponadto wiemy, iż w takim scenariuszu istotną rolę odgrywa radioterapia z leczeniem hormonalnym. Reasumując, w przypadku choroby uogólnionej o dużym zaawansowaniu, gdy obecna jest znaczna liczba przerzutów odległych, leczenie chirurgiczne – również z użyciem robota – nie jest brane pod uwagę. Wówczas skupiamy się na leczeniu systemowym.

– Roboty chirurgiczne wykorzystywane są w Polsce głównie w chirurgii tkanek miękkich. Ponad 60 proc. tego typu zabiegów dotyczy prostatektomii radykalnej. Skąd taka dobra passa dla urologii?

– Początkowo oczekiwano, iż system robotowy największe korzyści przyniesie w kardiochirurgii. Jednak dość gwałtownie przekonano się, iż rak gruczołu krokowego stanowi niejako idealny obszar, w którym wykorzystanie systemów robotowych przynosi spektakularne korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla chirurga.

– Jak duże?

– Związane jest to głównie z trudnym dostępem chirurgicznym do gruczołu krokowego, położonego w miednicy mniejszej, nad przeponą moczowo-płciową. Trudno tam wprowadzić dłoń chirurga lub klasyczne narzędzia chirurgiczne i nimi precyzyjnie operować. System robotowy dzięki artykulacji, sześciostopniowemu zakresowi ruchów, miniaturyzacji narzędzi oraz precyzyjnemu przełożeniu ruchu dłoni chirurga na narzędzia chirurgiczne umożliwia wykonanie bardzo precyzyjnych operacji w ograniczonej przestrzeni.

– Czy rak prostaty to jedyny obszar, w którym robotyka znalazła zastosowanie?

– Nie. Drugim ważnym obszarem w urologii jest chirurgia nowotworów nerek, zwłaszcza operacje oszczędzające (NSS, nephron-sparing surgery). Robotyka umożliwia precyzyjne wypreparowanie guza i zabezpieczenie loży, co minimalizuje ryzyko powikłań. Coraz częściej wykonuje się także cystektomię radykalną z użyciem systemu robotowego, co pozwala na precyzyjne usunięcie pęcherza, gruczołu krokowego lub – u kobiet – także macicy z przydatkami, z ograniczeniem działań niepożądanych.

– Urolodzy podkreślają precyzję systemów robotowych, ale niektórzy kardiolodzy twierdzą, iż nie jest ona aż tak potrzebna. Jakie jest Pana zdanie?

– Nie zetknąłem się z taką opinią, ale mogę sobie wyobrazić, iż w części zabiegów kardiologicznych precyzyjne preparowanie można dokonać w technice tzw. klasycznej. W urologii onkologicznej, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, precyzja ma najważniejsze znaczenie. W przypadku nowotworów zaawansowanych, naciekających, chirurgia otwarta przez cały czas ma swoje miejsce, jednak nie pozwala na tak dokładne oszczędzenie istotnych struktur nerwowo-naczyniowych.

– Prostatektomii wykonuje się w Polsce najwięcej. Czy wysoka wycena zabiegów może prowadzić do nadwykrywalności raka prostaty?

– Nadwykrywalność jest skutkiem wykorzystywania markera PSA w badaniach przesiewowych. PSA nie jest idealnym narzędziem – jego zastosowanie może prowadzić do wykrywania tzw. raków indolentnych, czyli nieistotnych klinicznie. W takich przypadkach rekomendowane jest aktywne monitorowanie (obserwacja), a nie leczenie radykalne. Wytyczne towarzystw naukowych zalecają aktywną obserwację w przypadku raka niskiego ryzyka. Jednak pacjent ma prawo zadecydować o leczeniu – jeżeli czuje się zaniepokojony, nie chce niejako „żyć z rakiem”, może wybrać leczenie radykalne. Radykalna prostatektomia z użyciem robota to jedna z preferowanych metod – umożliwia zachowanie funkcji seksualnych oraz kontynencji.

– Jakich pacjentów powinno się kwalifikować do operacji robotowych?

– Robot to narzędzie chirurgiczne, które należy stosować tam, gdzie precyzja ma znaczenie. W urologii idealnym kandydatem do prostatektomii robotowej jest pacjent z nowotworem ograniczonym do narządu, u którego można oszczędzić pęczki naczyniowo-nerwowe. Z drugiej strony, także pacjenci z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty mogą odnieść korzyści z tej technologii. Coraz więcej danych potwierdza zasadność jej stosowania choćby w przypadkach raków miejscowo zaawansowanych. Zysk z nowoczesnej chirurgii to m.in. ograniczone odsetki tzw. dodatnich marginesów.

– Jakie korzyści dla pacjenta i lekarza przynosi chirurgia robotowa?

– Dla pacjenta – mniejsze krwawienie, mniej bólu pooperacyjnego, szybszy powrót do zdrowia i pracy. Dla chirurga – ergonomia pracy. Operacja trwająca 2–3 godziny nie powoduje takiego zmęczenia jak klasyczna chirurgia – operator siedzi w konsoli chirurgicznej, ręce są podparte, może bez większego wysiłku wykonać kolejny zabieg.

– Czy zdarzają się pomyłki i jak ich unikać?

– Każdemu chirurgowi mogą się zdarzyć błędy – ten, kto nie operuje, nie ma powikłań. Ewentualne powikłanie należy rozpoznać we właściwym momencie i zastosować postępowanie lecznicze jak najszybciej. Wdrożenie systemów robotowych wymaga odpowiedniego szkolenia, szczególnie dla chirurgów bez doświadczenia laparoskopowego. Szkolenia są wieloetapowe, obejmują symulatory, teorię, praktykę, zapoznanie się z procedurami awaryjnymi (np. awaria systemu), i realizowane są pod okiem mentora. Dzięki adekwatnemu przygotowaniu technicznemu, ale przede wszystkim klinicznemu chirurg minimalizuje ewentualne błędy.

(rozmawiał Ryszard Sterczyński)