Etapowość i kompleksowe podejście | Jak powinna wyglądać diagnostyka układowych chorób tkanki łącznej

euroimmun.pl 1 miesiąc temu

Wywiad z dr hab. n. med. Joanną Lipińską z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 w Łodzi.

Pani Docent, dlaczego w XXI wieku, przy zaawansowanych osiągnięciach medycyny i technologii, diagnostyka chorób autoimmunizacyjnych, zwłaszcza układowych chorób tkanki łącznej, przez cały czas jest czasochłonna i bywa problematyczna?

W chorobach autoimmunizacyjnych poszukiwać będziemy autoprzeciwciał, bo na tej podstawie możemy potwierdzić proces autoagresji. Jednak dodatni wynik testu na obecność przeciwciał to jedynie element całego procesu diagnostycznego i podejmowania decyzji terapeutycznych, dlatego musi być interpretowany w korelacji z badaniem podmiotowym, przedmiotowym i pozostałymi badaniami dodatkowymi pacjenta. Łatwiej jest, jeżeli przeciwciała są swoiste i czułe dla danej jednostki chorobowej, ale, niestety, część z nich może występować w wielu różnych procesach i wówczas diagnostyka wymaga szczegółowego różnicowania. Należy również podkreślić, iż w badaniach immunologicznych powinno się stosować metodę etapowości. Najpierw wykonuje się testy przesiewowe, a w razie dodatnich wyników badania bardziej szczegółowe. Przykładem mogą być przeciwciała przeciwjądrowe ANA, które w pierwszym etapie oznaczamy metodą immunofluorescencji pośredniej – wówczas uzyskujemy miano i typ fluorescencji, a następnie, przy dodatnim wyniku, wykonujemy badanie metodą immunoenzymatyczną – ELISA i poszukujemy antygenowoswoistych przeciwciał, które są charakterystyczne dla konkretnych jednostek chorobowych. Przeciwciała ANA mogą być obecne u pacjentów z chorobami reumatycznymi, ale też w innych chorobach z autoagresji, przewlekłych czy nawracających zakażeniach, chorobach rozrostowych, a choćby u osób zdrowych, stąd trudność w interpretacji wyników i dlatego nigdy nie powinno się tego robić bez wywiadu i badania przedmiotowego pacjenta.

Jakie są najważniejsze czynniki przyczyniające się do sukcesu diagnostycznego w przypadku układowych chorób tkanki łącznej?

Kluczowe jest kompleksowe podejście do pacjenta i jego objawów. Układowe zapalne choroby tkanki łącznej są, jak sama nazwa wskazuje, chorobami obejmującymi wiele układów w organizmie. Stąd, jak zawsze, powinniśmy zebrać szczegółowy wywiad dotyczący aktualnych objawów klinicznych, ale też wcześniejszych dolegliwości i schorzeń, z powodu których pacjent jest leczony. Niezwykle istotny jest również wywiad rodzinny, bo choroby z autoagresji, często w różnych „odsłonach”, występują u członków rodziny. Następnie należy dokładnie zbadać pacjenta i zaplanować diagnostykę w taki sposób, aby wykluczyć najczęstsze przyczyny obserwowanych objawów i przybliżyć się do adekwatnego rozpoznania. W diagnostyce ważna jest etapowość badań i konieczna jest ich interpretacja wraz z wywiadem i objawami, które obserwujemy.

Z układowymi chorobami tkanki łącznej ściśle związana jest obecność specyficznych autoprzeciwciał. Dlaczego oznaczanie obecności autoprzeciwciał jest tak istotne i jakich informacji mogą te badania dostarczyć?

Jak już wspomniałam, układowe zapalne choroby tkanki łącznej są niezwykle zróżnicowane. Z uwagi na wielość objawów pacjenci często wymagają wielodyscyplinarnej opieki. Stąd uzyskanie dodatniego wyniku dla któregoś z antygenowosoistych przeciwciał ułatwia postawienie adekwatnego rozpoznania, szczególnie jeżeli są ujęte w tzw. kryteriach diagnostycznych czy klasyfikacyjnych danej choroby. I tak na przykład: przeciwciała dsDNA są typowe dla tocznia z zajęciem nerek, więc jeżeli pacjent ma objawy, a te przeciwciała są dodatnie, to musimy uważnie monitorować badanie ogólne moczu i parametry nerkowe, a w razie odchyleń w badaniach podjąć agresywne leczenie w porozumieniu z nefrologiem, aby chronić nerki. Dla mieszanej choroby tkanki łącznej patognomoniczne są przeciwciała anty-RNP, a dla zespołu Sjögrena typowe jest występowanie przeciwciał Ro i La oraz czynnika reumatoidalnego. Jednak dodatnie, choćby najbardziej specyficzne dla jakiegoś procesu, przeciwciała bez objawów klinicznych czy spełnienia kryteriów diagnostycznych nie upoważniają do rozpoznania jednostki chorobowej. Nie należy się więc sugerować podpowiedziami wyszukanymi w internecie, tylko skonsultować się ze specjalistą celem interpretacji badań.

Od czasu zakończenia pandemii COVID-19 pojawiają się doniesienia o wzroście liczby pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi i możliwym związku tych przypadków z przebyciem infekcji SARS-CoV-2. Czy Pani również dostrzega taką tendencję?

Wirus SARS-CoV-2 bardzo „namieszał” w naszym życiu codziennym, jak również w układzie odpornościowym. W ostatnich latach, szczególnie w krajach rozwiniętych, obserwuje się tendencję do wzrostu zachorowań na choroby z autoagresji. Wiadomo, iż każda ingerencja w układ odpornościowy może u pewnej predysponowanej grupy pacjentów wywołać chorobę z autoagresji. Takimi czynnikami „spustowymi” dla procesu autoagresji są najczęściej właśnie infekcje i to zwykle wirusowe. Wirus SARS-CoV-2 to wirus nowy, z którym nasze układy odpornościowe dotąd się nie spotykały i który u części ludzi dotąd zdrowych mógł wywołać objawy choroby autoimmunologicznej.

Jakie wyzwania mogą pojawić się w diagnostyce układowych chorób tkanki łącznej? O czym należy pamiętać w czasie klasyfikacji pacjentów i wykonywania badań serologicznych?

W związku z dynamicznym rozwojem metod diagnostycznych mamy do dyspozycji coraz więcej testów i badań dodatkowych i czasem można się w nich zagubić – należy przemyśleć, czego oczekujemy od zlecanych badań. Należy pamiętać, iż wyniki badań immunologicznych bezwzględnie interpretujemy wraz z wywiadem, obrazem klinicznym i innymi badaniami dodatkowymi. Obecność przeciwciał nie musi zawsze świadczyć o chorobie. Przeciwciała często występują w różnych procesach i zawsze trzeba skonsultować się z odpowiednim specjalistą celem ustalenia rozpoznania. jeżeli pacjent ma dodatnie jakieś przeciwciała, ale nie ma objawów, wówczas należy obserwować, czy objawy się nie pojawiają. Nie leczymy wyników badań tylko pacjenta, jeżeli ma potwierdzone rozpoznanie.

Czy mogłaby Pani Doktor podzielić się opisem interesującego przypadku klinicznego, który może zwiększyć świadomość specjalistów w zakresie diagnostyki układowych chorób tkanki łącznej?

Pacjentka 14-letnia z objawem Raynauda i głęboką niedokrwistością, która pojawiła się po 2 tygodniach od infekcji dróg oddechowych i po powrocie ze słonecznych, egzotycznych wakacji, początkowo była diagnozowana na oddziale onkohematologicznym, gdzie po biopsji szpiku wykluczono proces rozrostowy. W rodzinie nastolatki występowały choroby z autoagresji (choroba Hashimoto u mamy). Dziewczynka z powodu anemii wymagała przetoczeń preparatów krwinek czerwonych. W badaniach dodatkowych obserwowano wysokie wskaźniki procesu zapalnego (OB, CRP), a w badaniu ogólnym moczu pojawił się białkomocz i podwyższone parametry nerkowe. W trakcie diagnostyki immunologicznej stwierdzono wysoko dodatnie miano przeciwciał ANA (1:1280) i wysunięto podejrzenie tocznia rumieniowatego układowego, a w kolejnym etapie badań metodą ELISA wykazano obecność przeciwciał dsDNA, anty-Sm i SSA oraz anty-RNP. W związku z nowymi objawami i obecnością wyżej wymienionych przeciwciał stwierdzono u pacjentki zespół nakładania tocznia rumieniowatego układowego i mieszanej choroby tkanki łącznej.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Anna Kołtyś