Opóźnione wyrzynanie zębów, hipodoncja, nieprawidłowa budowa zębów, wady zgryzu, bruksizm i zwiększona podatność na choroby przyzębia – to tylko część wyzwań, z jakimi może wiązać się opieka stomatologiczna nad dzieckiem z zespołem Downa. Jak wykazano w najnowszym przeglądzie opublikowanym w czasopiśmie „Cureus”, leczenie tej grupy pacjentów wymaga nie tylko indywidualizacji postępowania stomatologicznego, ale także uwzględnienia specyfiki dróg oddechowych, chorób współistniejących i możliwości współpracy dziecka.
Zespół Downa – określany również jako trisomia 21 – jest związany z obecnością dodatkowej kopii chromosomu 21. Towarzyszą mu charakterystyczne cechy rozwojowe, a także zwiększona częstość niektórych chorób ogólnoustrojowych. W gabinecie stomatologicznym szczególnego znaczenia nabierają zmiany dotyczące uzębienia, twarzoczaszki, napięcia mięśniowego oraz dróg oddechowych.
Problemy już na etapie wyrzynania zębów
U dzieci z zespołem Downa wyrzynanie zarówno zębów mlecznych, jak i stałych może być wyraźnie opóźnione. Proces ten może przebiegać również w nietypowej kolejności i asymetrycznie. Zdarza się, iż zęby mleczne pozostają w jamie ustnej dłużej, niż wynikałoby to z typowego schematu rozwoju, podczas gdy zęby stałe wyrzynają się z opóźnieniem lub pozostają niewyrznięte.
Sytuację dodatkowo komplikuje częstsze występowanie hipodoncji, czyli wrodzonego braku jednego lub większej liczby zębów. Szczególnie często dotyczy ona zębów stałych. Braki zawiązków mogą prowadzić do zaburzeń przestrzennych, zatrzymania zębów mlecznych, nieprawidłowości zgryzowych i zwiększenia złożoności przyszłego leczenia ortodontycznego lub protetycznego.
– Regularna obserwacja procesu wyrzynania jest istotna, ponieważ pozwala wcześnie wykryć zęby zatrzymane, brak zawiązków oraz inne nieprawidłowości rozwojowe. Odpowiednia diagnostyka kliniczna i radiologiczna umożliwia odróżnienie rzeczywistej agenezji od opóźnionego wyrzynania, a tym samym adekwatne zaplanowanie dalszego postępowania profilaktycznego, ortodontycznego i protetycznego – napisał w artykule „Oral Health and Dental Management of Children With Down Syndrome: A Comprehensive Review” prof. Abdullah S. Alshamrani, pediatra, wykładowca Uniwersytetu Alfaisal w Riyadzie w Arabii Saudyjskiej,
U pacjentów z zespołem Downa częściej obserwuje się także nieprawidłowości wielkości, kształtu i budowy zębów. Mogą występować m.in. mikrodoncja, zęby stożkowate, taurodontyzm, hipoplazja szkliwa, a także zmieniona morfologia korzeni. Zmiany te mogą mieć znaczenie nie tylko estetyczne. Wady szkliwa mogą sprzyjać retencji płytki, nadwrażliwości czy szybszemu zużyciu tkanek zęba, natomiast nietypowa budowa korzeni powinna być uwzględniana przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego, endodontycznego czy zachowawczego.
Choroby przyzębia – problem, którego nie można bagatelizować
Jednym z najważniejszych wyzwań stomatologicznych u dzieci z zespołem Downa jest zdrowie przyzębia. Zapalenie dziąseł i choroba przyzębia mogą pojawiać się w młodszym wieku i postępować szybciej niż u osób bez trisomii 21. W zaawansowanych przypadkach proces zapalny może prowadzić do utraty przyczepu, resorpcji kości wyrostka zębodołowego, ruchomości zębów, a choćby ich przedwczesnej utraty.
Podłoże zwiększonej podatności na choroby przyzębia jest wieloczynnikowe. Znaczenie mają m.in. zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, odmienności mikrobiomu jamy ustnej, oddychanie przez usta, nieprawidłowości zgryzowe oraz ograniczona sprawność manualna. Ta ostatnia może utrudniać skuteczne szczotkowanie i oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych.
Co ważne, nasilenie destrukcji przyzębia nie zawsze odpowiada ilości obecnej płytki nazębnej – na przebieg choroby wpływają również mechanizmy immunologiczne. – Postępowanie periodontologiczne powinno rozpoczynać się możliwie wcześnie i koncentrować na profilaktyce, edukacji opiekunów oraz regularnej ocenie stanu przyzębia. Istotne znaczenie ma pomoc opiekuna w codziennej higienie jamy ustnej, profesjonalne usuwanie płytki i kamienia nazębnego oraz odpowiednio częste wizyty kontrolne. W przypadku utrzymującego się stanu zapalnego, utraty przyczepu, ruchomości zębów lub zmian radiologicznych konieczna może być konsultacja periodontologiczna – podkreślono w artykule.
Interesujące jest natomiast to, iż próchnica nie musi występować u dzieci z zespołem Downa częściej niż w populacji ogólnej. W niektórych badaniach jej częstość była choćby niższa. Można to częściowo wiązać z późniejszym wyrzynaniem zębów, hipodoncją, większymi przestrzeniami międzyzębowymi czy adekwatnościami śliny. Nie oznacza to jednak, iż pacjenci są „chronieni” przed próchnicą.
Ryzyko może wzrastać m.in. przy niewystarczającej higienie, częstym spożywaniu fermentujących węglowodanów, trudnościach w karmieniu, oddychaniu przez usta, wadach szkliwa czy ograniczonym dostępie do profilaktyki stomatologicznej. Dlatego podstawą pozostają indywidualna ocena ryzyka próchnicy, szczotkowanie zębów pastą z fluorem, profesjonalna fluoryzacja, odpowiednie żywienie oraz lakowanie bruzd.
Wady zgryzu, język i oddychanie – problemy, które się łączą
Zespół Downa wiąże się z charakterystycznym rozwojem twarzoczaszki. Hipoplazja środkowego piętra twarzy i niedorozwój szczęki mogą powodować wrażenie wysunięcia żuchwy i sprzyjać rozwojowi szkieletowej klasy III. Częste są również zwężenie łuku szczęki, zgryz krzyżowy, zgryz otwarty oraz stłoczenia.
Ważną rolę odgrywa również tzw. względna makroglosja. Nie zawsze oznacza ona rzeczywiste powiększenie języka. Jego duży wygląd często wynika z relacji pomiędzy językiem a mniejszą przestrzenią jamy ustnej, niedorozwojem szczęki, hipotonią i zaburzeniami kontroli nerwowo-mięśniowej. Wysunięty język, niepełne zwarcie warg i oddychanie przez usta mogą z kolei wpływać na zgryz, mowę, połykanie i utrzymanie higieny jamy ustnej.
– Zmiany dotyczące pozycji języka, napięcia mięśni twarzy i budowy środkowego piętra twarzy mogą wzajemnie się nasilać. Wysunięcie języka, nieprawidłowe połykanie i oddychanie przez usta mogą sprzyjać powstawaniu zgryzu otwartego, zgryzu krzyżowego i innych zaburzeń okluzji. Dlatego w przypadku problemów funkcjonalnych korzystne może być wczesne połączenie opieki stomatologicznej z terapią logopedyczną, terapią karmienia, fizjoterapią lub konsultacją laryngologiczną – dodano.
Szczególnej uwagi wymaga obturacyjny bezdech senny, który u dzieci z zespołem Downa występuje znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Jego rozwojowi sprzyjają m.in. hipoplazja środkowego piętra twarzy, zwężenie szczęki, względna makroglosja, przerost migdałków, hipotonia i zwiększona podatność górnych dróg oddechowych na zapadanie się podczas snu.
Chrapanie, bezdechy obserwowane przez opiekunów, niespokojny sen, oddychanie przez usta, nietypowe pozycje podczas snu, zmęczenie czy zmiany zachowania mogą wskazywać na zaburzenia oddychania. Autor przeglądu podkreślił jednak, iż brak wyraźnych objawów nie wyklucza występowania bezdechu, dlatego w uzasadnionych przypadkach potrzebna jest pogłębiona diagnostyka, w tym badanie polisomnograficzne.
Leczenie stomatologiczne wymaga także oceny ryzyka medycznego
Specyfika dróg oddechowych ma szczególne znaczenie w przypadku sedacji i znieczulenia ogólnego pacjentów z zespołem Downa. Względna makroglosja, hipotonia, przerost migdałków, bezdech senny czy nieprawidłowości anatomiczne dróg oddechowych mogą zwiększać ryzyko ich niedrożności zarówno podczas zabiegu, jak i w okresie wybudzania. U części dzieci występują również nieprawidłowości dolnych dróg oddechowych, takie jak zwężenie tchawicy lub okolicy podgłośniowej.
Dlatego przed planowanym zabiegiem konieczny jest dokładny wywiad obejmujący m.in. chrapanie, bezdechy, oddychanie przez usta, wcześniejsze trudności z intubacją, stridor krtaniowy po ekstubacji, nawracające infekcje dróg oddechowych oraz wcześniejsze operacje. W przypadku znacznego bezdechu, złożonych problemów kardiologicznych, istotnych nieprawidłowości dróg oddechowych lub wcześniejszych komplikacji anestezjologicznych leczenie powinno być odpowiednio zaplanowane, niekiedy w warunkach szpitalnych.
Istotnym zagadnieniem jest również niestabilność szczytowo-obrotowa kręgosłupa szyjnego. Nie występuje ona u wszystkich pacjentów, ale jej obecność może mieć znaczenie podczas manipulacji głową i szyją, szczególnie w trakcie zabezpieczania dróg oddechowych. W praktyce należy unikać niepotrzebnego zginania, prostowania i rotacji odcinka szyjnego, również podczas rutynowego leczenia w fotelu stomatologicznym.
– Bezpieczne leczenie stomatologiczne dziecka z zespołem Downa wymaga uwzględnienia nie tylko stanu jamy ustnej, ale także jego ogólnego stanu zdrowia. Przed sedacją lub znieczuleniem należy ocenić m.in. ryzyko obturacji dróg oddechowych, obecność obturacyjnego bezdechu sennego, choroby serca, wcześniejsze problemy z intubacją oraz objawy mogące wskazywać na chorobę odcinka szyjnego kręgosłupa. W razie potrzeby plan leczenia powinien być uzgodniony z pediatrą, kardiologiem, anestezjologiem lub innymi specjalistami – zaznaczył autor.
Nie można zapominać o wadach wrodzonych serca, które występują u znacznej części osób z zespołem Downa. Przed inwazyjnym leczeniem stomatologicznym należy znać dokładne rozpoznanie kardiologiczne, historię leczenia operacyjnego, obecność ewentualnych wad resztkowych oraz nadciśnienia płucnego. Sam zespół Downa nie jest wskazaniem do antybiotykowej profilaktyki zapalenia wsierdzia. Dotyczy ona wyłącznie pacjentów spełniających określone kryteria wysokiego ryzyka oraz kwalifikujących się do odpowiednich procedur stomatologicznych.
Co wynika z przeglądu?
Wnioski z przeglądu wskazują, iż opieka nad dzieckiem z zespołem Downa powinna być przede wszystkim wczesna, profilaktyczna, indywidualizowana i oparta na współpracy z rodziną. Regularne kontrole pozwalają monitorować wyrzynanie zębów, rozwój zgryzu, stan przyzębia i ryzyko próchnicy, a także odpowiednio wcześnie wychwycić problemy związane z oddychaniem, połykaniem czy funkcją narządu żucia.
– Dzieci z zespołem Downa wymagają opieki stomatologicznej dostosowanej do ich indywidualnych potrzeb. Wczesne rozpoczęcie profilaktyki, regularne monitorowanie stanu jamy ustnej oraz ścisła kooperacja między dentystą, opiekunami i specjalistami innych dziedzin są najważniejsze dla ograniczenia powikłań, poprawy bezpieczeństwa leczenia oraz zachowania funkcji i jakości życia – podsumował naukowiec.
Źródło: https://www.cureus.com
Jakie działania z zakresu profilaktyki stomatologicznej są najskuteczniejsze u dzieci z niepełnosprawnością intelektualną, z którymi kooperacja jest utrudniona, a czasem choćby niemożliwa? – Przede wszystkim stawiamy na edukację rodziców w zakresie przestrzegania prawidłowej higieny jamy ustnej oraz stosowania profilaktyki fluorkowej – mówi dr n. med. Jan Kiryk, specjalista chirurgii stomatologicznej, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, który zajmuje się m.in. leczeniem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym osób z niepełnosprawnościami. Jak przebiegają wizyty profilaktyczne dzieci z niepełnosprawnością intelektualną? Dlaczego tak ważne w profilaktyce próchnicy u tego typu pacjentów są zalecenia dietetyczne? Zachęcamy do obejrzenia materiału filmowego!
