Dlaczego nie leczyć ciężkiej astmy w warunkach domowych?

Możliwości zwiększenia zastosowania terapii biologicznej w AOS oraz w warunkach domowych wpłynęłaby znacznie na poprawę jakości życia pacjentów z astmą ciężką w Polsce i zwiększyła wykorzystanie leków biologicznych stosowanych w programie B.44. – to wnioski z dyskusji ekspertów zorganizowanej pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) oraz Koalicji na rzecz Leczenia Astmy.

Program lekowy B.44 z wykorzystaniem terapii biologicznej, przeznaczony dla chorych z najcięższymi postaciami astmy oskrzelowej, obowiązuje od 10 lat. „Umożliwia wdrożenie terapii praktycznie zgodnie ze standardami światowymi. W programie brakuje adekwatnie tylko jednego leku, który znajduje się w standardach GINA (Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy). Prace nad włączeniem go do naszego programu lekowego realizowane są – powiedział prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Prezydent PTA przypomniał, iż astma ciężka jest ogromnym obciążeniem dla chorych i systemu opieki zdrowotnej. Chorzy wymagają wysokich dawek leków wziewnych, pomimo tego mają chorobę niekontrolowaną, mają częste zaostrzenia, w związku z tym nieplanowane wizyty lekarskie, musza korzystać z pomocy pogotowia ratunkowego, wizyt na SOR, nieplanowanych hospitalizacji – „To są tylko koszty bezpośrednie. Bardzo istotne są też koszty pośrednie wynikające z absencji chorobowej, zwolnień lekarskich. Warto o tym pamiętać. Dotyczy to wszystkich chorób przewlekłych. Rozpoznanie ciężkich, trudnych postaci chorób, wdrożenie optymalnego leczenia jest opłacalne z punktu widzenia finansowania opieki zdrowotnej”.

Pacjenci z astmą ciężką stanowią w Polsce 3-5 proc. całej populacji chorych na astmę, co daje liczbę 32-38 tys. Ich leczenie pochłania większość kosztów związanych z finansowanie opieki zdrowotnej nad chorymi na astmę oskrzelową.

Możliwość wydania leku do domu

„Program B.44 ewoluował, wpisaliśmy do niego nowe leki, zmieniliśmy kryteria włączenia. One są przez cały czas dość restrykcyjne, ale udało się wprowadzić wiele cennych modyfikacji. w tej chwili w programie lekowym, pod opieką 64 ośrodków jest ok. 3,2 tys. chorych, czyli tylko ok. 10 proc. populacji. Problemy z implementacją tego programu lekowego jest czymś, co naprawdę leży nam na sercu. Zastanawiamy się, jak je rozwiązać. Staramy się promować program B.44, edukować tak lekarzy jak i chorych. Jednak w praktyce napotykamy na bariery – ekonomiczne i organizacyjne. Pewnym rozwiązaniem tej sytuacji jest możliwość wydania leku do domu” – stwierdził prof. Kupczyk.

Eksperci podkreślają, iż od 2022 r. istnieje możliwość wydania pacjentowi leku stosowanego w programie lekowym do domu. Chcieliby, żeby ta możliwość została dostrzeżone przez płatnika, a zapisy programu lekowego zostały zmienione i uwzględniały ten sposób terapii. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące terapii biologicznej w astmie ciężkiej 2023 wskazuje, iż zmienia się podejście do leczenia astmy ciężkiej. Mianowicie, przechodzi się od kontroli choroby do celu terapii, jakim jest osiągnięcie remisji dzięki lekom biologicznym. „Do tej pory staraliśmy się gasić pożary i osiągnąć, co tylko się dało u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby. Teraz, po kilku latach prowadzenia terapii biologicznej, jesteśmy w stanie indukować remisję kliniczną astmy. Jesteśmy w stanie zmienić przebieg historii naturalnej tej choroby” – powiedział prof. Kupczyk.

„Są różne fenotypy astmy. Fenotyp jest zmienny w ciągu życia chorego, dlatego ważna jest możliwość wyboru i zamiany leku biologicznego na innym. Jeszcze do niedawna było tak, iż o ile pacjent przyjmował jeden lek biologiczny, to nie mógł brać innego. W tej chwili te możliwości już istnieją” – stwierdziła prof. Karina Jahnz-Różyk, krajowa konsultant ds. alergologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM.

Programy lekowe są niezwykle zbiurokratyzowane

Jak powiedziała konsultant krajowa w dziedzinie alergologii, na koniec października 2023 r. w bazach NFZ figurowało 3,1 tys. pacjentów leczonych w programie B.44. 64 placówki mają podpisany kontrakt na realizację programu i to jest wystarczająca liczba, ale tylko 20 proc. z nich wykonuje aż 70 proc. kontraktów. Co może być tego przyczyną?

„Najwięcej kosztuje w programie lek i za niego przede wszystkim płaci Ministerstwo Zdrowia. Wszelkie procedury, opieka nad chorym, czas, który lekarz mu poświęca, są bardzo nisko wycenione. Chcemy o tym rozmawiać w przyszłym roku z Ministerstwem Zdrowia” – zapowiedziała prof. Jahnz-Różyk. Głównymi czynnikami limitującymi dostęp chorych do programu lekowego są aspekty farmakoekonomiczne, logistyczne i zbyt późne rozpoznanie ciężkich i trudnych postaci choroby. Czy jakieś zmiany wprowadzone do programu B.44 uzdrowiłyby tę sytuację? Według prof. Jahnz-Różyk można by na wcześniejszych etapach astmy stosować leczenie biologiczne, np. już na etapie umiarkowanym. Wymagałoby to poszerzenia wskazań w programie lekowym.

Dr Michał Seweryn, prezes EconMed Europe, specjalista zdrowia publicznego i epidemiologii, specjalizujący się w ekonomice zdrowia jest jednym z twórców raportu dotyczącego programu B.44 i ocenia – „Program B.44 ma dokładnie te same wady systemowe co większość programów lekowych. Są one niezwykle zbiurokratyzowane. Do tego przez lata ich wycena stała w miejscu, w ostatnim czasie pod wpływem dużej presji ze strony świadczeniodawców cena za punkt zaczęła się zmieniać. To jednak nie zmieniło bezpośrednio sytuacji finansowej świadczeniodawców. I nie chodzi tutaj o opłacalność w rozumieniu generowanie zysków, bo przecież publiczne placówki nie na to są nastawione. Ale oczekują one iż przynajmniej nie będą musiały dokładać do realizowania programów lekowych. Diagnostyka, podanie leku, tak w wersji szpitalnej jak i ambulatoryjnej, z punktu widzenia świadczeniodawców są nieopłacalna. Kosztują ich więcej niż płaci NFZ. Czas poświęcony przez lekarzy pacjentom też najczęściej nie jest wyceniony. Zdecydowanie wymagana jest tu interwencji ze strony płatnika”.

Co ciekawe, najmniej niekorzystną metodą z punktu widzenia szpitali okazuje się wydawanie pacjentowi leku do domu. Tymczasem w tej chwili programy lekowe w Polsce są realizowane przede wszystkim w szpitalach. „Hospitalizuje się uczestników programu lekowego, bo to daje większy przychód szpitalom, ale jednocześnie szpitale tracą na tym z wcześniej wymienionych powodów. Wydawanie leku pacjentom do domu wydaje się najkorzystniejsze dla systemu opieki zdrowotnej. Na pewno tą metodą nie można by było objąć 100 proc. populacji chorych na astmę ciężką, ale jest to trend, który warto rozważać. Powinno się zdecydowanie promować to rozwiązanie. Proponujemy stworzenie takiego świadczenia jak przyjęcie pacjenta związane z wykonaniem programu i wydanie mu leków do stosowania domowego” – komentuje dr Seweryn.

W czerwcu tego roku Rada Przejrzystości AOTMiT wydała rekomendację, aby dla części programów lekowych rozważyć odejście od bardzo restrykcyjnych wymogów, do których należy hospitalizacja pacjenta korzystającego z programu lekowego, na korzyść trybu ambulatoryjnego.