Czerniak – samo wycięcie zmiany to za mało

W ostatnich latach nastąpił ogromny postęp w leczeniu chorych na zaawansowanego czerniaka. Polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii na każdym etapie choroby. Leczenie uzupełniające/adjuwantowe po usunięciu nowotworu zmniejsza ryzyko nawrotu mówi prof. dr hab. n. med. Anna M. Czarnecka z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii.

– O czerniaku w przestrzeni publicznej mówi się dużo, więc wydaje się, iż świadomość społeczeństwa na temat tego nowotworu powinna być duża. Czy tak rzeczywiście jest?

Prof. Anna Czarnecka – Świadomość w naszym społeczeństwie, iż czerniakowi można zapobiec, jak też wcześnie go rozpoznać, przez cały czas jest niska. Mimo fantastycznej aktywności Akademii Czerniaka, centrów dermatologii i dermatoskopii, przez cały czas wiedza o tym nowotworze nie dociera tak szeroko, jak byśmy sobie tego życzyli. Świadomość nie jest wystarczająca, co wiąże się, oczywiście, z konsekwencjami zdrowotnymi.

– Czy w ostatnich latach, powiedzmy w ostatniej dekadzie, czerniaków jest więcej czy mniej niż wcześniej? Jaka jest epidemiologia w Polsce?

– W ostatnim dziesięcioleciu podwoiła się liczba wykrywanych czerniaków i to jest niepokojący trend. Z jednej strony możemy powiedzieć, iż to dobrze, bo choroba jest wykrywana na wczesnym etapie i chorzy gwałtownie mogą podjąć leczenie. Z drugiej strony świadczy to o tym, iż mamy niedobre nawyki, które przyczyniają się do tego wzrostu. jeżeli chodzi o epidemiologię, to co roku mamy ok. 4,2 tys. nowych zachorowań na czerniaka i zgodnie z Krajowym Rejestrem Nowotworów, co roku ta liczba się zwiększa.

– Nie pomogła choćby kampania edukacyjna i walka z solariami?

– To była bardzo dobra kampania i ona na pewno pomogła, ale na jej efekty musimy poczekać. Przypomnę, iż czerniak nie rozwija się z dnia na dzień, on jest jest efektem akumulacji uszkodzeń skóry. Najbardziej niekorzystne są te, do których doszło w dzieciństwie i wczesnej młodości, mniej więcej do 25. r.ż. Tak więc pozostało za wcześnie, żebyśmy mogli stwierdzić, jak kampania przeciwko solariom zadziała.

– Kto najczęściej choruje?

– Szczyt zachorowań przypada na 66. r.ż., ale należy pamiętać, iż to tylko statystyka. Częstość zachorowań zwiększa się ok. 60. r.ż. i jest wysoka do 80.-85. r.ż. Chorych mających więcej niż 85 lat jest statystycznie mniej z uwagi na strukturę populacji. Czerniak ujawnia się również u 30-40-latków. Chorują w tym wieku ci, którzy albo maja jakąś predyspozycję albo ulegli licznym poparzeniom słonecznym w dzieciństwie. Ta grupa jest mniej liczna, ale u tych osób choroba jest bardzo problematyczna i one najpewniej zginą, nie dożywając starości.

– Czy obserwuje Pani w swojej praktyce, iż więcej osób poddaje się badaniom znamion, czyli dermatoskopii? Czy istnieje świadomość, iż dermatoskopia jest badaniem ratującym życie?

– Niestety ta świadomość jest nikła. Pacjenci zgłaszają się zwykle, kiedy zaobserwują na skórze coś, co ich zaniepokoi, np. zmiana się powiększa, zaczyna krwawić, ma nietypowy kształt, jest nierówna. To jest bodziec, żeby zgłosić się na badanie. Tymczasem dermatoskopię należy wykonywać co roku do końca życia. Powinniśmy o niej pamiętać tak samo jak o USG jamy brzusznej i badaniu morfologii krwi. Raz do roku, np. w urodziny, zafundujmy sobie pakiet badań – dermatoskopię, USG brzucha, morfologię z rozmazem, kobiety dodatkowo cytologię, badanie piersi. Powinniśmy sobie co roku zrobić taki prezent w trosce o zdrowie.

– Czy czerniak jest wyleczalny? jeżeli tak, to jakie warunki muszą być spełnione, żeby tak się stało?

– Jest taka możliwość, jeżeli chory będzie miał wyciętego czerniaka, który ma mniej niż 0,8 mm grubości, co w skali TNM oznacza czerniaka T1a (guz o grubości do 0,8 mm bez owrzodzenia). Wtedy szansa, iż przez 10 latach nie umrze z powodu tego nowotworu wynosi 98 proc. jeżeli czerniak ma większą grubość – mówimy o wniknięciu w głąb skóry – np. 2 mm i owrzodzenie, szansa na przeżycie 10 lat spada o 10 proc. W przypadku czerniaka o grubości powyżej 4 mm szansa na przeżycie po 10 latach maleje do 75 proc. Cały czas mówimy o czerniaku, który nie dał żadnych przerzutów. Jest to więc niezwykle groźny nowotwór.

– Niespotykany wcześniej rozwój możliwości terapeutycznych spowodował, iż rokowania chorych są coraz pomyślniejsze. Standardy i możliwości leczenia tego nowotworu w Polsce nie odbiegają od europejskich. Jak w tej chwili jest leczony czerniak w naszym kraju?

– Jako lekarze zajmujący się chorymi na czerniaka, jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, iż rzeczywiście możemy swoim pacjentom zaproponować leczenie na poziomie światowym. Po zabiegu wycięcia nowotworu mamy możliwość zastosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego). jeżeli czerniak został wycięty w gabinecie medycyny estetycznej, prywatnym gabinecie dermatologicznym czy chirurgicznym, gdzie zrobił to dermatolog, chory powinien trafić pod ocenę chirurga onkologa, który sprawdzi, czy wymaga interwencji na węzłach chłonnych, lub onkologa klinicznego, który oceni, czy potrzebne jest leczenie systemowe. Chyba iż był to najcieńszy czerniak, czyli poniżej 0,8 mm. W przypadku grubego czerniaka, pacjentowi powinien się przyjrzeć zespół wielodyscyplinarny, bo możliwe, iż wymaga on leczenia uzupełniającego. Leczenie systemowe jest potrzebne, gdy doszło do rozsiewu choroby. jeżeli w czerniaku została wykryta mutacja genu BRAF, stosujemy leczenie ukierunkowane molekularnie, jest sporo jego opcji, terapie można stosować sekwencyjnie. Najlepiej, żeby chorzy leczyli się w ośrodkach, w których dostępne są wszystkie opcje terapeutyczne. Adresy ośrodków można znaleźć na stronach Akademii Czerniaka.

– Jak sprawdzić obecność mutacji, o ile ktoś miał wyciętą zmianę np. w prywatnym gabinecie dermatologicznym? Czy materiał do badania powinien być tam zabezpieczony?

– Najbezpieczniej jest wycinać wszelkie zmiany skórne w ośrodkach, które dysponują szerszym zapleczem, np. dostępem do dobrego zakładu patologii. jeżeli zmiana jest wycinana gdzieś, gdzie nie zostaje przekazana do zakładu patologii długoterminowo, tylko jest traktowana jako pieprzyk, co się niestety zdarza w gabinetach bardziej nastawionych na estetykę, to niedobrze. Prawidłowo każda pobrana zmiana powinna trafić do patologa. Na szczęście niektóre gabinety i kliniki prywatne przygotowują tzw. bloczek patologiczny, który pacjent może wypożyczyć w celu wykonania oznaczeń molekularnych. Mutację BRAF można znaleźć również, jeżeli węzeł chłonny choruje, wykonując biopsję tego węzła. W ostateczności można oznaczyć mutację BRAF z krążącego we krwi DNA pochodzącego z komórek nowotworu. Najlepiej jednak, jeżeli jest dostępny materiał z wyciętej zmiany. Z tego powodu żadnych pieprzyków, żadnych zmian skórnych choćby niebarwnych nie należy usuwać wymrażaniem, wypalaniem, laserowo czy innymi metodami, które nie pozwalają na zachowanie usuniętej tkanki.

– Co mówią międzynarodowe wytyczne na temat leczenia uzupełniającego/adjuwantowego w czerniaku, jakie konkretnie terapie są w nich wymieniane? Jakie są możliwości ich stosowania w naszym kraju?

– Radykalne leczenie chirurgiczne stanowi postępowanie z wyboru u chorych na czerniaki. Jednak rokowanie pacjentów w stopniach zawansowania II-IV, choćby po doszczętnej resekcji zmian, jest niezwykle zróżnicowane i często związane z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. Leczenie systemowe uzupełniające po leczeniu chirurgicznym w grupie pacjentów o wysokim ryzyku nawrotu choroby jest w tej chwili standardem postępowania. Zarówno immunoterapia anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) jak i leczenie ukierunkowane molekularnie, tj. terapia inhibitorami kinaz BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem przy obecności mutacji BRAF) są zarejestrowane i refundowane w leczeniu uzupełniającym (adjuwantowym) w ramach programu lekowego w stopniach zaawansowania III i IV. Wyniki badań rejestracyjnych wskazują również korzyści ze stosowania uzupełniającej immunoterapii dla zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby w grupie pacjentów w stopniu zaawansowania IIB-IIC.

Nową strategią w leczeniu chorych na zaawansowane lokoregionalnie czerniaki skóry są badania nad zastosowaniem systemowego leczenia przedoperacyjnego (neoadjuwantowego) – ostatnio opublikowano badanie kliniczne NADINA. Z uwagi na skojarzenie metod leczenia chirurgicznego oraz zachowawczego podstawową i obowiązującą zasadą powinno być postępowanie prowadzone w ramach wielospecjalistycznych zespołów (MDT), których członkowie mają doświadczenie w diagnostyce i leczeniu chorych na czerniaka o zaawansowaniu lokoregionalnym i uogólnionym.

(rozmawiała Iwona Kazimierska)