Zwiększa się liczba kobiet w ciąży leczonych onkologicznie. O jakiej skali zjawiska mówimy?
– Szacuje się, iż rocznie nowotwór diagnozuje się u 100–120 kobiet w ciąży. Dane mogą być niedoszacowane, ponieważ sposoby raportowania leczenia przeciwnowotworowego nie uwzględniają ciąży. Wierzę, iż w przyszłości zakres raportowania zwiększy się o tę grupę pacjentek. Natomiast w naszym instytucie jest to skala około kilkunastu pacjentek rocznie, czyli sporo. Przyjeżdżają tu chore z dużo większego regionu niż województwo łódzkie, ponieważ wiedzą, iż będą miały zapewnioną kompleksową opiekę nie tylko onkologiczną, ale także ginekologiczną, położniczą i neonatologiczną.
Co decyduje o zwiększającej się epidemiologii?
– Czynników jest kilka. Na całym świecie rośnie zapadalność na choroby nowotworowe, w tym również raka piersi, który jest najczęstszym nowotworem diagnozowanym u kobiet w ciąży. Poza tym coraz częściej pacjentki decydują się na ciążę w późniejszym wieku, niż to bywało w poprzednich dekadach. Kiedyś za wiek adekwatny do urodzenia dziecka przyjmowano czas między 20. a 30. rokiem życia. w tej chwili granica ta przesunęła się powyżej 40. roku życia. A im starsza jest kobieta, tym większe ryzyko chorób nowotworowych. Czynnikiem, który również należy uwzględnić, są procedury związane ze stymulacją hormonalną w przebiegu leczenia niepłodności. Powodują one wahania hormonów i nie możemy wykluczyć, iż mogą również skutkować wyższym ryzykiem występowania raka piersi. Chociaż to zjawisko marginalne, to kobiety decydując się na tego rodzaju terapię, powinny być świadome ryzyka.
Jakie najczęściej nowotwory rozpoznaje się u kobiet w ciąży?
– Rak piersi to niechlubny lider w tej grupie pacjentek. Na drugim miejscu w Polsce jest rak szyjki macicy. W większości państw na świecie, w których wprowadzono kilkanaście lat temu szczepienie przeciwko HPV, ten nowotwór jest chorobą rzadką. Tymczasem w Polsce raka szyjki macicy u kobiet w ciąży diagnozuje się więcej niż w jakimkolwiek innym kraju europejskim. o ile dzisiaj skorzystamy z programu szczepień przeciwko HPV, który został wprowadzony dla dzieci 11–13-letnich obojga płci, to za kilkanaście lat powinniśmy obserwować wyraźny spadek występowania raka szyjki macicy również u ciężarnych. Na trzecim miejscu są nowotwory układu chłonnego. jeżeli chodzi o chłoniaki w ciąży, nie spodziewałabym się, iż ich częstość będzie malała, raczej będzie utrzymana na podobnym poziomie. Rak piersi, rak szyjki macicy i chłoniaki są to nowotwory charakterystyczne dla kobiet młodszych.
Nowotwory u kobiet w ciąży rozpoznawane są później niż w populacji ogólnej. Co o tym decyduje?
– Późno diagnozowany jest przede wszystkim rak piersi. Pod wpływem zmian hormonalnych dochodzi m.in. do obrzęku piersi, co jest również jednym z objawów wczesnej ciąży i nowotworu. o ile kobieta zgłasza swojemu ginekologowi powiększenie piersi, czy wyczuwalne zgrubienia, to lekarz uznaje to za symptomy charakterystyczne dla ciąży. Dopiero przy większych zmianach wszczynana jest diagnostyka w kierunku zmian nowotworowych. Poza tym badanie lekarskie piersi w ciąży jest dużo trudniejsze, ponieważ są pobudzone hormonalnie i trudno wyczuć zgrubienie. I wreszcie, nie możemy stosować metod diagnostycznych innych niż USG w późniejszej ciąży, mammografia jest niewskazana niezależnie od etapu. W przypadku diagnostyki raka piersi utrudnień jest naprawdę sporo.
Ograniczenia dotyczą też chłoniaków. o ile u kobiet w ciąży mamy podejrzenia choroby, to nie zrobimy badań radiologicznych ani tomografii komputerowej. Pozostają nam inne badania diagnostyczne, ale wtedy choroba jest już najczęściej zaawansowana.
Jeśli natomiast chodzi o raka szyjki macicy, to nie obserwujemy bardziej zaawansowanej choroby w porównaniu z populacją ogólną. A wręcz jest diagnozowana wcześniej, ponieważ pierwsze badania ginekologiczne kobiet w ciąży pozwalają zaobserwować nieprawidłowości w obrębie szyjki macicy.
Jeszcze kilka lat temu leczenie onkologiczne kobiet w ciąży było trudne, ponieważ zakładano, iż nie powinno się podawać chemioterapii. Dzisiaj mówi się o przełomie w terapii nowotworowej tej grupy pacjentek.
– Większość metod leczenia jest zatwierdzona, zarejestrowana i uznano je za zalecane na podstawie badań klinicznych, do których kobiety w ciąży się nie kwalifikują. Nie znaliśmy przede wszystkim profilu bezpieczeństwa terapii nowotworowych dla płodu. Obawiano się powikłań i zmian rozwojowych u dziecka. Mimo tych ograniczeń kilka lat temu doszło do konwersji w postawie świata lekarskiego względem możliwości zastosowania chemioterapii u kobiet ciężarnych. Podstawą tej zmiany były publikacje, opisy przypadków z pojedynczych ośrodków. Na początku dotyczyły one głównie chłoniaków, z którymi nie można czekać, nie można zoperować, a chemioterapia jest jedyną metodą leczenia. Dlatego lekarze stosowali ją pomimo ryzyka dla rozwoju płodu. Zaobserwowano, iż pomimo tego, iż kobiety dostały chemioterapię, donosiły ciążę i urodziły zdrowe dzieci. Ekstrapolując wiedzę zdobytą na temat chłoniaków, zaczęto stosować chemioterapię również w innych rozpoznaniach niż hematologiczne. I okazało się, iż zastosowanie chemioterapii w trzecim trymestrze ciąży jest dla dziecka względnie bezpieczne, chociaż nie możemy powiedzieć, iż nie dojdzie do powikłań.
Z jakimi powikłaniami dla dziecka może wiązać się chemioterapia matki?
– choćby kobiety niebędące w ciąży, otrzymując chemioterapię, są narażone na ryzyko powikłań, które w niewielkim odsetku mogą być śmiertelne. Chemioterapia jest oparta na silnie działających lekach. To, czego boimy się najbardziej, to gorączka neutropeniczna, kiedy dochodzi do hamowania produkcji krwinek białych w szpiku kostnym. Wiąże się ze śmiertelnością rzędu kilku do 10 proc. To powikłanie jest niebezpieczne dla matki, a zatem i dla dziecka.
Jeżeli chodzi o powikłania związane z podawaniem jakichkolwiek leków w czasie ciąży, nie tylko chemioterapii, to boimy się wad wrodzonych. Im wcześniejsza ciąża, tym większe jest ryzyko, dlatego leczenia nie stosujemy w pierwszym trymestrze, w niezbędnych sytuacjach wprowadzamy w drugim, a od trzeciego trymestru kwalifikuje się więcej pacjentek. Musimy też liczyć się z wyższym ryzykiem powikłań typowo położniczych, jak przedwczesny poród, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu czy przedwczesne odpływanie wód płodowych.
O jakich wadach rozwojowych mówimy?
– To zależy, w którym momencie wprowadzamy chemioterapię i na jakim etapie rozwoju jest płód. Poszczególne etapy ciąży są najważniejsze dla wytworzenia określonych struktur: przewodu pokarmowego, serca, płuc, czy ośrodkowego układu nerwowego. Poza tym proszę pamiętać, iż również dzieci matek, które nie były poddawane chemioterapii, rodzą się z wadami wrodzonymi. Trudno ustalić, kiedy jest to efekt chemioterapii, a kiedy innych czynników. Większość kobiet, które otrzymywały leczenie onkologiczne w ciąży, rodzi zdrowe dzieci.
Jedną z metod, której nie stosuje się w ciąży, jest radioterapia.
– Radioterapii rzeczywiście nie można stosować, dlatego iż to jest bardzo duża energia fizyczna, która choćby w niewielkich dawkach mogłaby zaburzyć rozwój płodu. Badania mówią, jakie potencjalne narażanie płodu na radioterapię jest dopuszczalne w sytuacji, kiedy ratuje życie matki i nie mamy alternatywy. Taką sytuację mamy najczęściej w nowotworach hematologicznych. Myślę jednak, iż żaden lekarz nie podpisze się pod stwierdzeniem, iż bezpieczna jest jakakolwiek dawka. Z powodu ryzyka wad wrodzonych dziecka nie możemy stosować również hormonoterapii.
Które z innowacyjnych terapii są dopuszczone do użycia?
– Niektóre z nich stosuje się na podobnej zasadzie jak chemioterapię. Nie mamy badań naukowych potwierdzających bezpieczeństwo u kobiet w ciąży, ale analizy z doświadczeń pojedynczych ośrodków. Na przykład w przypadku przeciwciał anty-HER2 podawanych w raku piersi nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płód czy na przebieg ciąży. Pojawiają się doniesienia o możliwości stosowania immunoterapii. Na razie jednak są one zbyt skąpe, żeby potwierdzić bezpieczeństwo stosowania tej grupy leków. Nie można powiedzieć, iż są to metody bezpieczne, ale pierwsze jaskółki niosą optymistyczne doświadczenia i myślę, iż z czasem zaczniemy rozważać także te leki. Innym problemem jest to, iż nowoczesne terapie realizowane są w ramach programów lekowych, do których nie kwalifikują się kobiety w ciąży.
Mamy w Polsce dostępne nowoczesne, skuteczne leczenie nowotworowe, ale nie dla kobiet w ciąży?
– Warunki programów lekowych opierają się na konstrukcji badań klinicznych, a we wszystkich badaniach ciąża wyklucza możliwość wzięcia w nich udziału. Nie można sfinansować leczenia w ramach programu lekowego, jeżeli nie mamy danych na temat bezpieczeństwa terapii w danej grupie chorych. To rygorystyczne podejście, ale ono wynika z uzasadnionych przesłanek. jeżeli jednak kobieta w ciąży kwalifikuje się do określonego leczenia, to pewnym rozwiązaniem są zbiórki społeczne w dowolnej fundacji. Okazuje się, iż Polacy chcą chronić przyszłe mamy i kiedy pojawia się taka potrzeba, reakcja jest naprawdę szybka. W każdym przypadku musimy jednak wykazać się dużą rozwagą, ponieważ priorytetem jest dla nas zdrowie matki, ale jeżeli to tylko możliwe, również donoszenie przez nią ciąży.
Czy wcześniejszy poród nie ogranicza wpływu leków na dziecko i nie daje możliwości skuteczniejszej terapii dla matki?
– Dziecko urodzone o czasie ma dużo lepsze rokowania. Dlatego nie należy wywoływać porodu, żeby podać matce chemioterapię i narażać je na głębokie wcześniactwo. Dzisiaj obowiązuje taka strategia postępowania; w miarę możliwości podajemy chemioterapię i czekamy na donoszenie ciąży. Wcześniactwo wiąże się z licznymi powikłaniami: od neurologicznych, poprzez oddechowe, po okulistyczne. Neonatolodzy mawiają, iż wcześniakiem jest się całe życie, bo całe życie odczuwa się negatywne skutki.
Czy lekarze mają do dyspozycji wytyczne dotyczące leczenia kobiet w ciąży z chorobą nowotworową?
– W podręczniku, który jest biblią onkologów, czyli w „Zaleceniach postepowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych”, od ich pierwszej edycji jest niewielki rozdział poświęcony leczeniu nowotworów w ciąży. Poza tym opieramy się na tych nielicznych badaniach, doniesieniach i rekomendacjach zagranicznych naukowców i towarzystw naukowych.
Ze względu na brak twardych danych z badań klinicznych oraz szczegółowych wytycznych leczenie onkologiczne kobiet w ciąży to wciąż chodzenie po kruchym lodzie. Nie każdy lekarz się na to zdecyduje.
– W zasadzie leczenie kobiety ciężarnej jest typem eksperymentu medycznego i – co więcej – podwójnego. Oczywiste jest, iż nie każdy lekarz na to się zdecyduje, i bardzo dobrze. Istnieją pewne wąskie problemy medyczne, które wymagają specjalistycznej wiedzy i doświadczenia. o ile mamy w skali województwa kilkanaście przypadków rocznie kobiet w ciąży chorych onkologicznie, to jak każdy lekarz może zdobyć doświadczenie w prowadzeniu takich pacjentek? To niemożliwe. Powinniśmy potraktować nowotwory w ciąży jako choroby rzadkie. I tak jak choroby rzadkie są leczone w centrach chorób rzadkich, tak i w tym przypadku powinny być wyznaczone szpitale.
Czyli powinny powstać ośrodki referencyjne?
– Tak, jestem przekonana do takiego rozwiązania. Samo podanie chemioterapii to żadna sztuka. Sztuką jest stworzenie bezpiecznych warunków oraz monitorowanie stanu pacjentki i płodu. To już zadanie dla centrów o najwyższej opiece referencyjnej nad ciążą i noworodkiem. Leczenie onkologiczne kobiet w ciąży nie tylko wymaga specjalistycznej wiedzy, ale też wielodyscyplinarnego zespołu złożonego z onkologa, chirurga onkologa, ginekologa, neonatologa oraz innych specjalistów w zależności od potrzeb pacjentki. Ośrodek, w którym leczy się ciężarne, powinien dysponować na miejscu diagnostyką położniczą. W naszym szpitalu pacjentka przed każdym cyklem chemioterapii i po leczeniu ma sprawdzane parametry związane z ciążą. A podczas wlewu są monitorowane funkcje życiowe dziecka, m.in. wykonywane jest badanie KTG, które pokazuje, iż nic niepokojącego się nie dzieje. Przyszła matka wie, iż nie tylko jej zdrowie, ale też zdrowie jej dziecka jest pod kontrolą. To daje kobiecie niesamowite poczucie bezpieczeństwa. Dzisiaj często lekarze wiedzą, iż nie są w stanie leczyć pacjentki w ciąży, ale nie wiedzą, co robić dalej. Referencyjność spowoduje, iż nie będą w panice zastanawiać się, dokąd przekierować chorą, tylko sięgną po listę wyznaczonych ośrodków.
Ile mamy szpitali w Polsce, które mogłyby poprowadzić tak trudną pacjentkę?
– Myślę, iż w każdym województwie są zespoły onkologów, którzy poradzą sobie z prowadzeniem takiego leczenia i mają zaplecze położnicze i neonatologiczne. Kilka ośrodków w Polsce, równomiernie rozłożonych, zaspokoiłoby potrzeby.
