Problemy z hemoroidami dotyczą w różnym okresie życia prawie każdego – zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Kiedy jednak objawy stają się dokuczliwe i bolesne, mówimy o chorobie hemoroidalnej, którą należy leczyć. Konieczna jest też zmiana stylu życia, aby dolegliwości nie wróciły. Dlatego należy zwiększyć aktywność fizyczną, ograniczyć siedzący tryb życia, przestrzegać zdrowej diety i dbać o prawidłowe nawyki higieniczne.
Guzki krwawnicze (krwawnice) to fizjologiczna struktura odbytu. Są to zwykle trzy poduszkowate, jamiste naczynia żylne o średnicy ok. 10 mm wypełnione umiarkowanie krwią. Tworzą one w kanale odbytu warstewkę – poduszkę, aby ta okolica była dobrze unaczyniona, co pozwala na dobrą odpowiedź immunologiczną w miejscu styku świata wewnętrznego i zewnętrznego. Wyróżnia się guzki wewnętrzne, leżące głębiej, wywodzące się z górnego splotu żył odbytniczych, i guzki zewnętrzne z dolnego splotu odbytniczego. Granicą między nimi jest tzw. linia grzebieniasta, czyli brzeg odbytu. Dzięki swojej budowie guzki krwawnicze przystosowują się do wielkości kanału odbytu i dokładnie go zamykają, zapewniają prawidłowe formowanie stolca i trzymanie gazów. Odpowiadają za ok. 20 proc. ciśnienia spoczynkowego kanału odbytu.
Kiedy pojawiają się hemoroidy?
W sytuacji gdy odpływ żylny do strefy zwieracza ulega pogorszeniu i powstanie zastój, guzki krwawnicze zaczynają nadmiernie napełniać się krwią i powiększać, czemu często towarzyszą zmiany zapalne oraz takie objawy, jak pieczenie w okolicy odbytu, świąd, dyskomfort, krwawienie z odbytu. I to jest już początek choroby hemoroidalnej, która w populacji osób dorosłych jest najczęściej występującą chorobą proktologiczną. Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem, kiedy pacjenci mniej się ruszają, mają problemy z otyłością i dochodzi do spowolnienia perystaltyki jelit.
Do problemu z hemoroidami przyznaje się 50–60 proc. społeczeństwa w zależności od grupy wiekowej, natomiast okresowo mogą one dotykać każdego, np. kobiet w ciąży. Dokładna liczba pacjentów zmagających się z tą dolegliwością jest trudna do oszacowania. Nadal bowiem wiele osób nie zgłasza się do lekarza specjalisty, bojąc się interwencji chirurgicznej i licząc, iż problem sam się rozwiąże.
– Choroba hemoroidalna pojawia się, kiedy mamy za bardzo zaciśnięty zwieracz odbytu, a ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu jest zbyt wysokie. Jest to cena pewnego kompromisu społecznego, w którym nieustannie powstrzymujemy odruch oddania gazów czy stolca (wygaszanie, rectoanal inhibitory reflex – RAIR, a choćby „odwrócenie”). Poza tym spędzamy zbyt wiele czasu w pozycji siedzącej, tzw. krzesłowo-fotelowej, podczas pracy za biurkiem, za kierownicą samochodu, przed komputerem lub telewizorem. Tymczasem zgięcie tułowia i nóg pod kątem prostym jest niefizjologiczne. Taki też jest nasz model wypróżnień. Do rozwoju choroby przyczyniają się również stres, dieta ubogoresztkowa, tzw. western diet, zmiana profilu mikrobioty i schorzenia metaboliczne, w tym otyłość – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, członek Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich.
Różne stopnie choroby
Można mówić o czterech stadiach choroby według klasyfikacji Banova, przy czym stopień hemoroidów nie zawsze koreluje z nasileniem dolegliwości bólowych oraz z krwawieniem.
W stopniu I guzki są powiększone, tworzą rozdęte, nieco balonowate struktury, ale jeszcze nie wypadają na zewnątrz i są widoczne jedynie podczas badania anoskopem. Podczas oddawania stolca, głównie przy zaparciach, pojawiają się krwawienia, które zwykle nie są zbyt obfite (często widoczne pasma jasnoczerwonej krwi na stolcu lub papierze toaletowym). Ważne jest to, iż ta ilość krwi nie jest istotna hemodynamicznie i nie wpływa na morfologię, jakkolwiek jest to objaw bardzo stresujący dla pacjenta, budzący obawy, że w organizmie dzieje się coś groźnego.
W stopniu II guzki stopniowo się powiększają, przechodzą w dół kanału odbytu, wypadają na zewnątrz przy próbie Valsalvy (w czasie wypróżnienia), ale cofają się samoistnie. Pojawiają się uczucia związane z przemieszczaniem się hemoroidów, a więc świąd, pieczenie w okolicy odbytu, powtarzające się krwawienia, które mogą, choć rzadko, wpływać na parametry morfologiczne i spowodować wtórną niedokrwistość. W tym stadium pacjent może mieć wrażenie niepełnego wypróżnienia, co powoduje dalsze, tzw. daremne parcie.
W stopniu III guzki wypadają na zewnątrz przy próbie Valsalvy i muszą być odprowadzane do kanału odbytu manualnie przez chorego. Mogą także wypadać podczas wysiłku fizycznego. Te wychodzące hemoroidy jeszcze bardziej ulegają zaciśnięciu przez zwieracz, a przesącz czy podrażnienie śluzówki wytwarza charakterystyczną wilgotną wydzielinę. To podrażnienie okolicy odbytu jest przyczyną dyskomfortu i powoduje konieczność częstszego wycierania jej papierem, co w sposób mechaniczny jeszcze bardziej stymuluje powstawanie wydzieliny. Pojawia się świąd i ból przy defekacji. Krwawienia występują rzadziej.
Stopień IV daje objawy dość zaawansowane. Hemoroidy wypadają całe na zewnątrz i ulegają zmianom martwiczym. Rozwija się stan zapalny wokół guzków krwawniczych i zapalenie skóry okolic odbytu. Próby odprowadzenia guzków są bezskuteczne. W sąsiedztwie guzków może się pojawiać szczelina odbytu. Czasami dochodzi do nietrzymania stolca. Te objawy mogą być bardzo burzliwe i nieprzyjemne. Trudno jest znaleźć pacjenta, który będzie je ignorował, ale to nie znaczy, iż zgłosi się z nimi do lekarza.
Jak je leczyć?
Metod leczenia choroby hemoroidalnej jest sporo. Ich dobór zależy od stopnia zaawansowania choroby, nasilenia dolegliwości, wieku, stanu ogólnego pacjenta, ale również od preferowanej przez niego terapii. Zdaniem prof. Tomasza Banasiewicza mnogość metod z jednej strony daje pole manewru, ale z drugiej pokazuje, iż choroba hemoroidalna jest złożonym procesem i nie ma jednego optymalnego sposobu leczenia.
– To choroba, która jest manifestacją reakcji dolnego odcinka przewodu pokarmowego na szereg dysfunkcji. Skoro więc mamy różne mechanizmy wywołujące chorobę, to w sposób logiczny powinniśmy stosować różne metody leczenia. W zaleceniach dotyczących terapii podkreśla się usuwanie przyczyn. A więc hemoroidy są niemal zawsze skutkiem, a nie schorzeniem idiopatycznym. Dlatego ich leczenie ma na celu eliminację objawów i niedopuszczenie do ich eskalacji. Możemy zastosować leczenie zachowawcze – nieoperacyjne – lub operacyjne. Przy czym leczenie operacyjne stosowane jest wtedy, kiedy są ku temu wyraźne wskazania – pacjent źle funkcjonuje i odczuwa dyskomfort – podkreśla ekspert. – Należy pamiętać, iż zawsze konieczne jest usunięcie przyczyn, na przykład nieprawidłowej diety, zaparć, niewłaściwych nawyków przy defekacji. Zabieg chirurgiczny nie tylko nie zwalnia od tych zaleceń, ale po jego wykonaniu tym bardziej konieczne jest ich przestrzeganie, by choroba nie powróciła – dodaje.
Leczenie zachowawcze jest uzasadnione w początkowym stadium choroby, gdyż może prowadzić do zmniejszenia świądu, pieczenia czy bólu. Pacjentowi zaleca się zmianę przyzwyczajeń dietetycznych i higienicznych oraz zwiększenie aktywności fizycznej.
Można też zastosować leczenie nieoperacyjne, ambulatoryjne. Do takich małoinwazyjnych metod zalicza się zakładanie na podstawę żylaka gumek (gumka odcina dopływ krwi, co w ciągu kilku dni prowadzi do martwicy i odpadnięcia żylaka), używanie lasera (światło o długości fali 1470 nm zamyka naczynia splotów żylnych hemoroidalnych i powoduje obkurczenie tkanki łącznej, w rezultacie hemoroidy ulegają zmniejszeniu i stopniowo zanikają) czy skleroterapię (wstrzykiwanie do wnętrza żylaka leku w postaci piany powodującego jego obkurczenie i z czasem całkowite zwłóknienie). Zabiegi te pozwalają skutecznie i bezpiecznie zamknąć żylaki u pacjentów z I i II stopniem choroby, czasem w początkowych stadiach stopnia III.
Kolejną opcją jest leczenie operacyjne, które najczęściej stosuje się w ostatnim stadium choroby. Współcześnie wskazania do klasycznej operacji hemoroidów zostały znacznie zawężone. Uważa się, iż większość pacjentów z chorobą hemoroidalną powinna być skutecznie leczona zachowawczo i wskazanie do zabiegu dotyczy jedynie ok. 10–20 proc. chorych z żylakami odbytu. jeżeli poprawa będzie wystarczająca, a chory będzie stosował się do zaleceń, to przeprowadzenie zabiegu może wcale nie być konieczne.
Jeśli już zostanie podjęta decyzja o przeprowadzeniu operacji, istotną rolę odgrywa prehabilitacja, czyli doprowadzenie pacjenta do optymalnego stanu zdrowia, co wpływa nie tylko na dobrą tolerancję zabiegu chirurgicznego, ale także pozwala uniknąć powikłań i gwałtownie wrócić do zdrowia.
Jak zaznacza prof. Tomasz Banasiewicz, ingerencje operacyjne w układ żylny okolicy kanału odbytu są nieodwracalne.
– Musimy mieć świadomość, iż kiedy już stosujemy leczenie operacyjne i usuwamy nadmiar tkanki dającej objawy, pozbywamy się problemu, ale nie przyczyny. Po jakimś czasie dysfunkcja w układzie krążenia będzie powodować nawracanie choroby hemoroidalnej. To jest problem frustrujący dla pacjenta i lekarza, który ten zabieg wykonał. Dlatego aby zminimalizować ryzyko nawrotu choroby, musimy unormować sytuację w kanale odbytu. Powinniśmy też zadać sobie pytanie, dlaczego doszło do rozwoju choroby hemoroidalnej i co zrobić, żeby jej nie było – wyjaśnia ekspert.
Aby uniknąć choroby
– Pacjent oczekuje cudownych i prostych rozwiązań, a musi zacząć od zmiany tego, co doprowadziło do rozwoju choroby hemoroidalnej. Dlatego powinien unikać zaparć i nadmiernego parcia przy oddawaniu stolca (1–5 atm) w niefizjologicznej pozycji (sedesy mają kształt niefizjologiczny), a co za tym idzie – nawyków: toaleta + gazeta + papieros. Konieczne jest ograniczenie czasu spędzanego w łazience co najwyżej do 3 minut raz dziennie i podstawienie stołeczka pod nogi w czasie wypróżniania. Dzięki temu pozycja ciała, która będzie przypominała kucną, spowoduje zmniejszenie zastoju w mikrokrążeniu żylnym – uważa prof. Tomasz Banasiewicz.
W ramach leczenia zachowawczego powinno się zwiększyć ilość wypijanych płynów do 1,5–2 litrów na dobę, a także spożywanego błonnika. Do produktów obfitujących w błonnik pokarmowy należą: otręby, pieczywo z mąki z pełnego przemiału, gruboziarniste kasze, ryż brązowy, nasiona roślin strączkowych, warzywa i owoce. Zastosowanie mogą mieć również preparaty pochodzenia naturalnego ułatwiające wypróżnianie i zmiękczające masy kałowe, takie jak babka płesznik i babka jajowata, a także suplementacja błonnika, na przykład przez podawanie 3 razy dziennie przez 3 miesiące preparatu Fibraxine (arabinogalaktan z laktoferyną). Należy również ograniczyć spożycie ostrych przypraw, herbaty, alkoholu, czasem innych produktów, takich jak pomidory, mleko, produktów wzdymających.
W poprawie funkcji zwieracza pomocne może być ćwiczenie mięśni Kegla polegające na naprzemiennym napinaniu i rozluźnianiu mięśni dna miednicy. U większości pacjentów, którzy mają za bardzo zaciśnięty zwieracz, do poprawy elastyczności mięśni oraz do mechanicznego rozszerzania kanału odbytniczego może posłużyć dilatator doodbytniczy. Można także zastosować magnetoplag, który leczy hemoroidy stałym polem magnetycznym, reguluje krążenie krwi w naczyniach w układzie żylnym dolnego odcinka jelita, zmniejsza dolegliwości bólowe oraz świąd w obrębie odbytu. Urządzenie bardzo dobrze sprawdza się u kobiet w ciąży. Należy również zwiększyć aktywność fizyczną, unikać zastoju żylnego i gorących kąpieli.
Flebinec Plus – preparat wieloskładnikowy na różne dolegliwości
Wśród dostępnych na rynku leków są środki działające miejscowo na błonę śluzową. Mogą to być preparaty zawierające kortykosteroidy o działaniu przeciwzapalnym, mające w składzie kwas hialuronowy, który wspomaga gojenie, czy też kwas masłowy sprzyjający regeneracji i przywróceniu fizjologicznego stanu odbytnicy i odbytu. Zaleca się także, zwłaszcza u osób ze szczeliną odbytu, stosowanie maści z nitrogliceryną, której adekwatności mają związek z bezpośrednim oddziaływaniem jonów NO2 oraz przypuszczalnym wpływem na kanały wapniowe. Ważne jest to, iż te preparaty można ze sobą łączyć, ponieważ każdy z nich działa w trochę innym mechanizmie.
Nie można też zapomnieć o stosowaniu środków, które będą bardzo korzystnie działały na układ żylny – zmikronizowanej diosminy, rutyny, L-karnityny, nostrzyka żółtego, kasztanowca pospolitego, zmikronizowanej hesperydyny. Te sześć składników można znaleźć w jednym złożonym preparacie Flebinec Plus, który wykazuje wzmocnione działanie flebotoniczne, przeciwzapalne, limfokinetyczne. Jego dawkowanie jest proste: przez 3 dni stosuje się dawkę uderzeniową – 3 razy po 1 saszetce na dobę, przez kolejne 2 dni 2 saszetki na dobę, przez pozostałe dni 1 saszetkę.
– Przeprowadziliśmy badanie, w którym sprawdziliśmy, na ile stosowanie wspomagająco tego 6-składnikowego preparatu mio-flebotropowego wpływa korzystnie na zmniejszenie dolegliwości u pacjentów z objawami choroby hemoroidalnej. Opieraliśmy się przede wszystkim na ankietach dotyczących objawów, dolegliwości czy skali nasilenia choroby hemoroidalnej. Zapytaliśmy pacjentów, jak często czują dolegliwości bólowe związane z hemoroidami, swędzenie i dyskomfort w okolicy odbytu, obrzęk i/lub wypadanie hemoroidów; czy często obserwują krwawienie przy oddawaniu stolca; czy zdarza im się brudzenie – plamienie bielizny (wyciek brudzącej treści z odbytu) i jak często – wymienia prof. Tomasz Banasiewicz.
Jak podaje ekspert, zdaniem pacjentów dodanie wspomagająco Flebinec Plus do standardowej terapii opartej w badaniu na preparatach zawierających kwas hialuronowy w sposób znaczący zmniejszało dolegliwości, także przy długotrwałym przyjmowaniu leku.
Jak widać, chorobie można zapobiec. Wystarczy prowadzić zdrowy, aktywny tryb życia i przestrzegać higieny. A jeżeli mimo wszystko hemoroidy się pojawią, należy jak najszybciej zastosować leczenie zachowawcze, aby nie dopuścić do rozwoju uciążliwych dolegliwości, które usunąć może jedynie leczenie operacyjne.
Agata Misiurewicz-Gabi
Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 8/2024 – został napisany na podstawie wykładu prof. Tomasza Banasiewicza wygłoszonego w trakcie XIII Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.
