Dziś mam dla Ciebie bardzo ciekawą historię. Będzie to historia Adama, który wykorzystał okoliczności losu do zdobycia wiedzy i obrócił słabość w siłę. Zainspiruj się tą historią i zabierz ze sobą lekcję w temacie diagnozowania i leczenia uszkodzeń ścięgna Achillesa. Zacznijmy od początku!
Adam był zapalonym fanem lekkoatletyki, a szczególnie podziwiał osiągnięcia legendarnego sprintera Usaina Bolta. Jego pasja do biegania była tak silna, iż regularnie brał udział w treningach biegowych, przygotowując się do amatorskich zawodów.
Pewnego ciepłego letniego dnia, Adam postanowił naśladować swojego idola i zorganizował swoje własne zawody sprinterskie na lokalnej bieżni. Adam czuł, iż jest bliski realizacji swojego sportowego marzenia. Nagle jednak, podczas jednego z intensywnych sprintów, poczuł silny ból w tylnej części nogi. Upadł na bieżnię, a świat wydawał się sięgnąć dna.
Początkowo myślał, iż to tylko przemęczenie mięśni, ale ból nie ustępował. Gdy Adam usiadł, poczuł dziwną sztywność i brak możliwości zgięcia lewej stopy. Wiedział, iż coś jest bardzo nie tak. Przywołał pomoc i został przewieziony do szpitala, ponieważ nie był w stanie obciążyć nogi co znacząco uniemożliwiało mu chodzenie.
Tam, lekarz zaczął od zebrania wywiadu w jakich okolicznościach doszło do urazu i czy Adam pamięta charakterystyczny ostry ból i czy słyszał jakiś trzask?
Pięta Adama była opuchnięta, odczuwał on też ból, który jednak różnił się od tego, który pamiętał z bieżni. Teraz odczuwał rozproszone pieczenie/pulsowanie, tępy ból trudny do opisania, który nie był już tak lokalny.
Lekarz badając Adama zaczął od palpacji, gdy zaczął ściskać tkanki od pięty w górę w kierunku mięśni łydki nagle ok. 3 cm nad piętą pojawił się znów ostry lokalny ból, lekarz nie powiedział nic można było usłyszeć tylko wymowne „mhmmm’’.
Gdy Adam tak leżał na brzuchu lekarz poprosił aby Adam zgiął obie nogi w kolanach do 90*, w trakcie ruchu jego lewa stopa dziwnie opadła w kierunku zgięcia grzbietowego (Test Matles).
Po tym badaniu lekarz zdecydował, iż należy wykonać badanie USG łydki.
Diagnoza
Okazało się, iż Adam doznał pełnego zerwania ścięgna Achillesa, dokładnie takiego samego urazu, jakiego doznał jego idol, Usain Bolt, choć oczywiście w zupełnie innych okolicznościach. To była dla niego bolesna ironia losu.
Lekarz w szpitalu wytłumaczył, iż ścięgno Achillesa to największe i najsilniejsze ścięgno w organizmie człowieka, tworzone przez łączące się ścięgna mięśnia brzuchatego łydki (łac. musculus gastrocnemius) i mięśnia płaszczkowatego (łac. musculus soleus) zaliczanych do zginaczy podeszwowych stawu skokowego. Jest też najczęściej zrywanym ścięgnem przez ludzi. Najwięcej przypadków dotyczy sportowców amatorów w wieku między 30-50 lat jest to około 68% wszystkich urazów i cześciej dotyczy mężczyzn niż kobiet. Szczególnie narażone są osoby uprawiające sport wymagający szybkiego hamowania i ponownego sprintu m.in. tennis, squash, koszykówka, siatkówka, piłka nożna.
Kończąc wizytę lekarz powiedział, iż istnieją dwa sposoby możliwości leczenia takiego urazu i Adam musi podjąć decyzje w jak najkrótszym czasie.
Do wyboru miał leczenie zachowawcze lub operacyjne szycie ścięgna.
Typy zerwań ścięgna achillesa
Adam, z determinacją na miarę olimpijczyka, postanowił przekształcić tę sytuację w okazję do nauki i wzrostu. Zaopatrzony w kule udał się do domu, gdzie odrazu zagłębił się w literaturę medyczną dotyczącą zerwań ścięgna Achillesa.
Studiował różne przypadki, analizował przyczyny urazu, metody leczenia i rehabilitacji.
Okazało się, iż zerwania ścięgna Achillesa są dzielone na 4 typy, zależnie od tego, jak poważne było uszkodzenie i jak daleko ścięgno się cofnęło a plan leczenia często opierał się wyłącznie na tej klasyfikacji:
Typ I: częściowe pęknięcia ≤50% – zwykle leczone konserwatywnie
Typ II: całkowite zerwanie ze szczeliną ścięgna do 3 cm – zwykle leczone poprzez zszycie końców
Typ III: całkowite zerwanie ze szczeliną ścięgna od 3 do 6 cm – często wymagane było wszczepienie przeszczepu ścięgnistego lub syntetycznego
Typ IV: całkowite zerwanie ze szczeliną większą niż 6 cm (zaniedbane przypadki) – często wymagało wszczepienia przeszczepu ścięgnistego lub syntetycznego oraz zabiegu skracania mięśnia brzuchatego łydki
Najnowsze badania jednak sugerują, iż nie możemy opierać naszych decyzji dotyczących leczenia tylko na podstawie rozmiaru pęknięcia czy szczeliny. Zaleca się, aby w przypadku zerwania ścięgna Achillesa traktować to uszkodzenie tak, jakby 100% włókien zostało uszkodzone, niezależnie od faktycznego rozmiaru szczeliny czy procenta zaangażowanych włókien. Decyzje dotyczące podejmowanego sposobu leczenia :operacji czy leczenia konserwatywnego, powinny opierać się na wielu czynnikach poza samym rozmiarem szczeliny, w tym historią medyczną pacjenta, jego poziomem aktywności, możliwościami finansowymi itp.
Na obecną chwilę w świecie nauki i specjalizacji medycznych nie ma zgody na temat najlepszego planu leczenia. Trwa debata pomiędzy zwolennikami leczenia nieoperacyjnego a chirurgicznym leczeniem urazowego zerwania, u tych drugich spór trwa o wybór pomiędzy mało inwazyjnym a tradycyjnym otwartym zabiegiem oraz korzystania z wcześniejszej rehabilitacji funkcjonalnej zamiast tradycyjnego programu.
Wybór terapii
Historycznie wybór terapii zależał od osobistych czynników, takich jak wiek, chęć powrotu do aktywności fizycznej i indywidualne preferencje. Chirurgiczne leczenie polegało na zszywaniu rozerwanych końców uszkodzonego ścięgna Achillesa w celu zmniejszenia ryzyka przyszłego ponownego rozerwania. Ze względu na wysoki odsetek powikłań po operacji otwartej, w tym zakażenia rany, zaburzenia czucia, zrostów i zakrzepicy, opracowano nowe techniki, które wymagają znacznie mniejszych nacięć. Techniki małoinwazyjne i przezskórna naprawa stają się coraz bardziej powszechne, ponieważ zmniejszają powikłania i dają dobre wyniki.
Ze względu na możliwe powikłania podejście operacyjne zalecano głównie młodszym osobą, a starszym pacjentom oraz tym z innymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca czy neuropatie obwodowe, zalecano bardziej konserwatywne podejście z unieruchomieniem w opatrunku gipsowym.
Ku euforii Adama ostatnio dowiedziono, iż bardziej skuteczne od podejścia chirurgicznego jest zachowawcze i przyspieszone leczenie rehabilitacyjne. W latach 2011-2017 opublikowano szereg metaanaliz dotyczących dowodów na zachowawcze leczenie zerwania ścięgna Achillesa.
Badania przeprowadzone przez Wu i innych pokazały, iż przy zastosowaniu rehabilitacji funkcjonalnej efekty leczenia nieoperacyjnego były podobne do tych po operacji pod względem zakresu ruchu, ryzyka ponownego rozerwania, obwodu łydki oraz wyników funkcjonalnych. Dodatkowo liczba powikłań była mniejsza. Badanie przeprowadzone przez Willits i innych wykazało, iż wyniki leczenia nieoperacyjnego z wykorzystaniem rehabilitacji funkcjonalnej były klinicznie porównywalne do wyników po leczeniu operacyjnym. Co więcej, badanie sugeruje, iż przyspieszony program rehabilitacji po leczeniu nieoperacyjnym pozwala uniknąć poważnych komplikacji związanych z operacją. Wytrzymałość ścięgna była bardzo porównywalna z leczeniem operacyjnym, a także występował niski odsetek nawrotów, pod warunkiem, iż zerwanie zostało wykryte wcześnie w ciągu 48 godzin od urazu.
Celem nieoperacyjnego sposobu leczenia jest przywrócenie i utrzymanie kontaktu między dwoma końcami zerwanego ścięgna Achillesa w celu ułatwienia gojenia. Schematy leczenia zachowawczego są bardzo zróżnicowane, ale zwykle obejmują unieruchomienie w specjalnym bucie. Gulati i wsp. zalecają unieruchomić stopę w pełnym zgięciu podeszwowym (30*). Następnie stopa jest wprowadzana sekwencyjnie do pozycji neutralnej przez okres 8-12 tygodni.
Powrót do sprawności drogą leczenia zachowawczego
Podczas wizyt u specjalistów, Adam zadawał pytania na poziomie naukowym, wykazując się głębokim zrozumieniem tematu. Po namyśle zdecydował się uwierzyć w niezwykłe możliwości regeneracyjne własnego organizmu i pójść drogą leczenia zachowawczego.
Lekarz przez pierwsze dwa tygodnie zalecił pełne odciążenie kończyny w bucie ze stopą ustawioną do 30* zgięcia podeszwowego.
U fizjoterapeuty w początkowej fazie Adam miał przeprowadzane zabiegi terapii manualnej w obszarze przepony oddechowej, górnego otworu klatki piersiowej, dna miednicy, okolicy pachwiny i dołu podkolanowego. Zalecone mu zostały ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda oraz ćwiczenia oddechowe mające na celu poprawę drenażu, redukcję bólu oraz pobudzenie regeneracji przez aktywność przywspółczulnego układu nerwowego. W tym okresie należy też wykonywać ćwiczenia delikatnego pompowania stawu skokowego w kierunku podeszwowym (aby zapobiec powstawaniu obrzęków i zmniejszyć powstały obrzęk).
Współpraca z lekarzem i fizjoterapeutą była dla niego jak wspólny trening, gdzie cel był jeden: powrót do zdrowia i aktywności fizycznej
Po dwóch tygodniach Adam zaczął zdejmować but na pięć minut co około dwie godziny, aby wykonać ćwiczenia. Na tym etapie nacisk kładziony jest na poprawę mobilności zgięcia podeszwowego i stopniową poprawę siły zgięcia podeszwowego. Rozciąganie w zgięciu grzbietowym i pozycja neutralna są przez cały czas niedozwolone.
W przypadku leczenia zachowawczego zaleca się wizyty z pacjentem raz w tygodniu w celu obserwacji i motywacji do pełnego zaangażowania się na wczesnym etapie w rehabilitację i ćwiczenia.
Tydzień 4-8: Adam we współpracy z lekarzem i fizjoterapeutą stopniowo obniżał klin wkładki buta, aż stopa osiągnęła stan neutralny w 10. tygodniu, czas ten może być różny u każdego i zależy od prawidłowego przebiegu gojenia oraz ogólnego stanu pacjenta.
W tym okresie Adam pracował też nad reedukacją chodu, wzmocnieniem mm pośladkowych. Fizjoterapeuta powiedział, iż istotne będzie: wmacnianie mięśni zginaczy podeszwowych poprzez wykonywanie ćwiczeń izometrycznych, następnie kontrolowanych wspięć na palce, zaczynając na dwóch nogach, a następnie stopniowo przechodząc na pracę jednonóż. Unikanie rozciągania ścięgna Achillesa: lekko napięte ścięgno pod koniec 8-10 tygodnia rokuje znacznie lepiej niż wydłużone ścięgno, które nie generuje wystarczającej energii i może narazić pacjenta na ponowne zerwanie.
Około 10 tygodnia gdy Adam osiągnął zdolność do kontrolowanego podnoszenia pięty na jednej nodze w pełnym zakresie ruchu, przystąpił do wzmacniania wytrzymałościowego. Wykonuje teraz cztery serie po sześć powtórzeń lub choćby do dwudziestu czterech powtórzeń w ciągu jednej minuty.
Następnie przeszedł do ekscentrycznego obciążania poprzez podnoszenie pięty na krawędzi stepu. To ćwiczenie może przyczynić się do budowy napięcia oraz siły w obrębie ścięgna.
Bieganie i szybkie chodzenie można wprowadzić, gdy pacjent jest w stanie bez bólu w pełnym zakresie wykonać jedno wspięcie na palce.
Dzięki 12 tygodniom intensywnej rehabilitacji, Adam powoli wracał do formy.
Rehabilitacja nie kończy się w chwili, gdy pacjent może oderwać piętę od ziemi. Powinna wtedy nastąpić ocena funkcji pacjenta, kontrola lekarska wraz z oceną gojenia w USG a następnie powrót do pracy i uprawiania sportu.
Fizjoterapeuta powiedział Adamowi, iż będzie mu towarzyszył przez następne 12 miesięcy jego powrotu do sportu, ponieważ ponowne zerwanie najczęściej występuje w pierwszym roku od urazu.
Czy ta historia może być inspiracją?
Zdeterminowane podejście Adama oraz wiedza, którą zdobył podczas rekonwalescencji, pomogły mu znacznie szybciej niż przewidywano powrócić do treningów. Zyskał nową perspektywę na zdrowie i sport, oraz jeszcze głębszy szacunek dla swojego idola. Należy jednak pamiętać, iż zalecane jest stopniowe powracanie do uprawiania sportu. Na przykład przed przystąpieniem do sportów kontaktowych pacjent powinien poczekać przynajmniej 6–9 miesięcy po urazie.
Niech jego historia, od upadku na bieżni po triumfalny powrót na nią, stała się inspiracją dla innych osób, które doznały podobnych urazów. Adam nie tylko dowiódł swojej wytrwałości, ale także podkreślił, jak ważna jest edukacja i kooperacja między pacjentem a specjalista w procesie zdrowienia.
Teraz Adam nie tylko jest wiernym fanem Usaina Bolta, ale także pełni rolę ambasadora zdrowego stylu życia i edukacji w dziedzinie sportowych urazów. Jego historia to dowód na to, iż choćby najtrudniejsze przeszkody można pokonać, jeżeli jest się wystarczająco zdeterminowanym i posiadającym wiedzę.
Dziękuję, jeżeli tu dotarłeś. Korzystając z okazji, chciałbym się z Tobą podzielić kolejnymi doświadczeniami w diagnostyce i terapii pacjentów w stanie ostrym. Chcę Ci pomóc zrozumieć procesy, które toczą się w ciele Twojego pacjenta i pokazać jak możesz go wspomagać w tym kluczowym okresie leczenia. W związku z tym, zapraszam Cię na moje szkolenia, które będą doskonałym uzupełnienie Twojej praktyki. Zapoznaj się ze szczegółami klikając w poniższe zdjęcia i do zobaczenia na sali szkoleniowej.
Bibliografia:
Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am.1999;81(7):1019-36. (level of evidence: 2A)
Saglimbeni A, Fulmer C. Achilles tendon injuries and tendonitis. Medscape 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/309393-overview [accessed 29 May 2014] (level of evidence: 2)
Jacobs B, Lin D, Schwartz E. Achilles tendon rupture. Medscape 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/85024-overview [accessed 29 May 2014] (level of evidence: 2)
Park SH, Lee HS, Young KW, Seo SG. Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Clin Orthop Surg. 2020 Mar;12(1):1-8. doi: 10.4055/cios.2020.12.1.1. Epub 2020 Feb 13. PMID: 32117532; PMCID: PMC7031433.
Tarantino D, Palermi S, Sirico F, Corrado B. Achilles tendon rupture: mechanisms of injury, principles of rehabilitation and return to play. Journal of functional morphology and kinesiology. 2020 Dec 17;5(4):95.
Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TK, Rydevik K, Amundsen M, Grün W, Butt F, Valberg M, Ulstein S, Hoelsbrekken SE. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture. New England Journal of Medicine. 2022 Apr 14;386(15):1409-20.
Kauwe M. Acute Achilles tendon rupture: clinical evaluation, conservative management, and early active rehabilitation. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2017 Apr 1;34(2):229-43.
American college of foot and ankle surgeons/ foot health artikel. Achilles Tendon Rupture (2016 ). Available from: https://www.foothealthfacts.org/conditions/achilles-tendon-rupture (Accessed 19 April 2020) (level of evidence: 2)
Raikin SM, Garras DN, Krapchev PV. Achilles tendon injuries in a United States Population. Foot Ankle Int. 2013;34:475–480. doi: 10.1177/1071100713477621.(level of evidence: 2A)
Kuwada GT. Classification of tendo Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques. J Foot Surg. 1990;29 (4): 361-365.
Willits K, Amendola A, Bryant D, Mohtadi NG, Giffin JR, Fowler P, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. JBJS. 2010;92(17):2767-75. (level of evidence: 1b)
Zhang H, Tang H, He Q, Wei Q, Tong D, Wang C, Wu D, Wang G, Zhang X, Ding W, Li D. Surgical versus conservative intervention for acute Achilles tendon rupture: a PRISMA-compliant systematic review of overlapping meta-analyses. Medicine. 2015 Nov;94(45).
Willits K, Amendola A, Bryant D, Mohtadi NG, Giffin JR, Fowler P, Kean CO, Kirkley A. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. JBJS. 2010 Dec 1;92(17):2767-75.
Gulati V, Jaggard M, Al-Nammari SS, Uzoigwe C, Gulati P, Ismail N, et al. Management of achilles tendon injury: a current concepts systematic review. World journal of orthopedics. 2015;6(4):380. (level of evidence: 1)
Gholamrezaei A, Van Diest I, Aziz Q, Vlaeyen JWS, Van Oudenhove L. Psychophysiological responses to various slow, deep breathing techniques. Psychophysiology. 2021 Feb;58(2):e13712. doi: 10.1111/psyp.13712. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33111377.
Breit S, Kupferberg A, Rogler G, Hasler G. Vagus Nerve as Modulator of the Brain-Gut Axis in Psychiatric and Inflammatory Disorders. Front Psychiatry. 2018 Mar 13;9:44. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00044. PMID: 29593576; PMCID: PMC5859128.
