Komentarz Marcina Kuty, dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie – z cyklu „Spoglądając w szklaną kulę…”:
Nowy rok powinien przynieść zweryfikowanie podejścia do rozliczania ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Mam na myśli zmianę finansowania nadwykonań, wprowadzenia jakiegoś systemu, na przykład degresywnego, a nie płacenia za każdą wizytę wykonaną ponad ustalony limit. Zdecydowanie nie jestem za bezkrytycznym finansowaniem wszystkich, nie zawsze zasadnych porad w lecznictwie specjalistycznym.
Chciałbym być dobrze zrozumiany – nie jestem za ograniczeniem świadczeń. Jestem natomiast za tym, aby wizyty w AOS odbywały się wtedy, kiedy potrzeba, na tym szczeblu kompetencji, który jest do tego przeznaczony. Porady, które mogą i powinny być wykonywane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej często niepotrzebnie angażują lekarzy specjalistów. Oczywiste jest, iż w przypadku niektórych schorzeń okresowe konsultacje winny odbywać się na poziomie specjalistycznym. Stawiałbym na rozwój opieki koordynowanej. Dobrym przykładem jest to, co wydarzyło się w kardiologii: sieć szpitali kardiologicznych, zasady współpracy i kryteria kierowania pacjentów pomiędzy lecznictwem podstawowym, specjalistycznym i szpitalnym, program KOS-zawał.
Warto zwrócić uwagę, iż w pełnym finansowaniu nadwykonań w AOS nie ma nikogo (prócz płatnika), kto byłby zainteresowany zmianą tego systemu. Wizytami u specjalisty jest zainteresowany pacjent, choćby wtedy, gdy one są zbyt częste – czuje się wówczas zaopiekowany. Lekarz, który ma swoją stawkę w zależności od wykonanych punktów, praktycznie decyduje o terminach i liczbie przyjęć. To przecież on wyznacza kolejne wizyty kontrolne i decyduje, czy przekazać pacjenta do leczenia w POZ.
Przeciwko nadwykonaniom w AOS nie będzie protestował dyrektor placówki, a tym bardziej właściciel firmy. Przecież wszystkie zostaną sfinansowane i nie ma powodu wątpić, iż wszystkie były zasadne. Również żaden z polityków nie zabierze głosu, by limitować świadczenia w gabinetach specjalistycznych, mimo iż miniony czas pokazał, iż rozwiązanie bezlimitowe nie skróciło czasu oczekiwania na wizytę. O zgrozo – także środowisko menedżerów ochrony zdrowia nie jest zgodne w ocenie tego systemu finansowania. I tylko Narodowy Fundusz Zdrowia pozostaje tą instytucją, w której czasem słychać głosy, iż stuprocentowe finansowanie nadlimitów w AOS nie ma sensu, a na inne, zasadne świadczenia, na nowe technologie, nowe formy terapii po prostu brak jest środków. I niesie się jak echo to magiczne „nie ma pieniędzy”.
Nie da się wszystkiego skontrolować
Spotkałem zwolenników bezlimitowego sposobu finansowania AOS i głębszej weryfikacji wizyt poprzez kontrole. Według mnie to jest niemożliwe. Liczba świadczeń w skali kraju jest zbyt duża, by wszystko kontrolował człowiek; nie jest to również możliwe do zweryfikowania jakimś aktem prawnym. Nie wierzę także w najlepsze systemy informatyczne – jako lekarz wiem, iż każda wizyta może być szczególnie uzasadniona i inna niż setki tysięcy mających ten sam kod jednostki chorobowej czy procedury zabiegowej.
Co jeszcze chciałbym, żeby wydarzyło się w naszym systemie w 2024 roku? Chciałbym, by przestano narzekać na to, iż leczymy i wykonujemy tzw. małe zabiegi w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych. Dzisiaj wiele z nich jest po prostu lepiej wycenionych, lepiej punktowanych, jeżeli zostaną wykonane w trybie całodobowym w szpitalu niż w lecznictwie ambulatoryjnym. Racjonalne, ale niepożądane zachowanie wykonawców narzuca się jedno. Wystarczy tylko wyrównać stawki, a jeszcze lepiej – podnieść o 5–10 proc. wycenę procedur, jeżeli zostaną wykonane w lecznictwie ambulatoryjnym lub w trybie jednego dnia, a nie podczas całodobowego pobytu w szpitalu. Efekt zmian jest łatwo przewidywalny, połączony z uwolnieniem łóżek szpitalnych i może z pokazaniem prawdziwego potencjału zabiegowego polskich szpitali. Wiele osób zdaje sobie sprawę, iż ten bilans nie zawsze będzie korzystny dla konkretnej placówki, wiele osób w tym uczestniczy i w zmianie widzi zagrożenie.
Czy pomysł zniesienia limitów do świadczeń szpitalnych jest dobry? Wiemy zbyt mało o tym, co się za tym hasłem kryje – to szerokie stwierdzenie i winno być doprecyzowane, pamiętając o tym, jakie mamy skutki bezkrytycznego finansowania wszystkich świadczeń w AOS, o czym wcześniej wspominałem. W przypadku leczenia szpitalnego skala pozostało większa, problem znacznie bardziej skomplikowany, stąd odpowiedzialność za decyzje będzie ogromna.
Zagrożeniem względy polityczne, populizm
Bardzo chciałbym, by względy polityczne, populizm nie zdominowały myślenia decydentów. A konkretnie – są świadczenia, które bezsprzecznie nie powinny być limitowane, jak pobyty na oddziałach intensywnej terapii, schorzenia udarowe, dializy, wszelkie świadczenia onkologiczne, również te, które są nielimitowane do tej pory – zawały serca, porody, noworodki. Nie wolno tego zmieniać.
Dodatkowo myślę o świadczeniach endoprotezoplastyki stawów i leczeniu zaćmy, które już stały się w pewnym sensie nielimitowane, bo prawie wszystkie są płacone. Ale jeżeli uwolnimy wszystkie limity bez zwrócenia uwagi na parametry jakościowe wykonanych zabiegów, na wyposażenie danego ośrodka, na doświadczenia i kompetencje kadry medycznej, a dodatkowo procedury bezlimitowe będą dobrze wycenione, to możemy się spodziewać niepożądanego efektu.
Wiele ośrodków niewłaściwie przygotowanych zacznie lub już wykonuje zabiegi, które kończą się powikłaniami. Przykładem mogą być endoprotezy – do ilu operacji rewizyjnych mogło nie dojść, gdyby operacje pierwotne zostały zrobione adekwatnie? Po co nam ponad 330 ośrodków w Polsce, które wykonują zabiegi endoprotezoplastyki, dysponując niekiedy małym doświadczeniem i nie zawsze optymalnym instrumentarium?
Argument, iż pacjent może się leczyć blisko miejsca zamieszkania, jest populistyczny i nie ma nic wspólnego z jakością usług w medycynie. Przy w tej chwili zaawansowanych technologiach medycznych, ograniczonej liczbie profesjonalistów jest to niekorzystne z punktu widzenia efektywności systemu, zarówno tego ekonomicznego, jak i wykorzystania zasobów. Niestety, niepożądane efekty są widoczne, a decyzje płatnika nie różnicują specjalnie ośrodków zabiegowych, jednakowo podchodząc do wykonania kontraktu w tym zakresie.
Kolejnym obszarem, jednym z wielu, w którym należy podjąć gwałtownie działania, jest kształcenie lekarzy. Powinien zostać zweryfikowany program lekarskich staży podyplomowych. Skandalem w moim rozumieniu jest, iż w takim stażu nie ma od paru lat położnictwa i ginekologii – czyli jednej z podstawowych dziedzin specjalności w szpitalu powiatowym.
Może warto publicznie zadać pytanie – co lekarz, który przygotowuje się do zawodu, powinien wiedzieć o medycynie okołoporodowej, zdrowiu i fizjologii kobiety, jej problemach zdrowotnych w innych obszarach, często powiązanych z ginekologią. Czy będzie umiał odebrać, a przynajmniej umiał pomóc w odebraniu porodu w sytuacji i miejscu często niespodziewanym? Czy też ta wiedza i umiejętności mają być zarezerwowane tylko dla tych, którzy wybiorą specjalizację z położnictwa i ginekologii? Według mnie to niewłaściwe założenie. Trzeba wprowadzić 4–6 tygodni w programie stażowym lekarzy po studiach na oddziałach położnictwa, patologii ciąży i ginekologii.
Wszystkie materiały z cyklu „Spoglądając w szklaną kulę...” są dostępne po kliknięciu w poniższy baner.
