W publikowanych wcześniej artykułach poruszaliśmy zagadnienia związane z leczeniem przeciwzakrzepowym i rolą farmaceuty, a także zagadnienia związane ze stosowaniem heparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W poniższym artykule skupimy się na zastosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych, wskazań do ich stosowania, przeciwwskazań oraz działań niepożądanych.
Wstęp
Heparyny od wielu lat znajdują swoje zastosowanie w leczeniu przeciwzakrzepowym i są uznawane za leki skuteczne, ale obarczone ryzykiem stosowania. Bardzo istotny przy przepisywaniu heparyn jest staranny dobór pacjentów, uwzględniający wskazania kliniczne, przeciwwskazania oraz środki ostrożności i interakcje z innymi lekami. Wybór heparyny powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb, a pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawienia podczas kontynuacji podawania heparyny
Heparyny od wielu lat znajdują swoje zastosowanie w leczeniu przeciwzakrzepowym i są uznawane za leki skuteczne, ale obarczone ryzykiem stosowania. Bardzo istotny przy przepisywaniu heparyn jest staranny dobór pacjentów, uwzględniający wskazania kliniczne, przeciwwskazania oraz środki ostrożności i interakcje z innymi lekami. Wybór heparyny powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb, a pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawienia podczas kontynuacji podawania heparyny.
Najczęściej stosowane heparyny drobnocząsteczkowe w Polsce to:
- Enoksaparyna (Clexane Neoparin),
- Nadroparyna (Fraxiparine),
- Dalteparyna (Fragmin)
Wskazania do zastosowania i przeciwwskazania (na podstawie enoksaparyny – Neoparinu)
Produkt leczniczy Neoparin jest wskazany do stosowania u osób dorosłych w:
- Zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka, w szczególności poddawanych zabiegom chirurgicznym ortopedycznym lub zabiegom w chirurgii ogólnej, w tym zabiegom w chirurgii onkologicznej.
- Zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych z ostrymi schorzeniami (takimi jak ostra niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenia lub choroby reumatyczne) i ograniczoną mobilnością, narażonych na podwyższone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
- Leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP), z wyłączeniem zatorowości płucnej, która może z dużym prawdopodobieństwem wymagać leczenia trombolitycznego lub zabiegu operacyjnego.
- Zapobieganiu tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy.
- Ostrym zespole wieńcowym:
- leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), w skojarzeniu z podawanym doustnie kwasem acetylosalicylowym.
- leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), w tym zarówno u pacjentów leczonych zachowawczo, jak i poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).
W jakich sytuacjach nie należy stosować produktu leczniczego Neoparin:
- Jeśli pacjent ma uczulenie na enoksaparynę sodową lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku. Objawami reakcji uczuleniowej mogą być: wysypka, trudności w połykaniu lub oddychaniu, obrzęk ust, twarzy, gardła lub języka.
- Jeśli u pacjenta stwierdzono uczulenie na heparynę lub inne heparyny drobnocząsteczkowe, takie jak nadroparyna, tinzaparyna lub dalteparyna.
- Jeśli u pacjenta stwierdzono reakcję na heparynę, która spowodowała poważny spadek liczby krwinek odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi (płytek krwi) – reakcję taką określa się jako małopłytkowość poheparynową – w okresie ostatnich 100 dni lub jeżeli we krwi pacjenta występują przeciwciała przeciwko enoksaparynie.
- Jeśli u pacjenta występuje nasilone krwawienie lub stan medyczny związany z podwyższonym ryzykiem krwawienia (na przykład wrzody żołądka, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny mózgu lub oka), w tym niedawno przebyty udar krwotoczny.
- Jeśli pacjent stosuje lek Neoparin w leczeniu zakrzepów krwi a planowane jest wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego bądź nakłucie lędźwiowe w ciągu 24 godzin.
Leku Neoparin nie należy stosować zamiennie z lekami zawierającymi inne heparyny drobnocząsteczkowe. Wynika to z faktu, iż nie są one dokładnie takie same, różnią się aktywnością oraz instrukcją stosowania.
Działania niepożądane
Podobnie jak inne leki z tej grupy, zastosowanie produktu leczniczego Neoparin może powodować krwawienia, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.
W razie wystąpienia jakiegokolwiek krwawienia, które nie ustępuje samoistnie, a także w przypadku pojawienia się oznak nadmiernego krwawienia (nasilone osłabienie, męczliwość, bladość, zawroty głowy, bóle głowy lub niewyjaśnione poty), należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem. Lekarz może zadecydować o poddaniu pacjenta dokładniejszej obserwacji bądź o zmianie leku.
Należy przerwać stosowanie leku Neoparin i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem lub pielęgniarką w przypadku wystąpienia oznak ciężkiej reakcji alergicznej (takich jak trudności z oddychaniem, obrzęk warg, jamy ustnej, gardła lub oczu).
- Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek oznaki:
- zablokowania naczynia krwionośnego przez zakrzep krwi, takie jak: kurczowy ból, zaczerwienienie, zwiększona ciepłota lub obrzęk w jednej z kończyn dolnych – są to objawy zakrzepicy żył głębokich
- duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub odkrztuszanie krwi – są to objawy zatorowości płucnej
- wystąpi bolesna wysypka lub ciemnoczerwone plamy pod skórą, które nie ustępują po uciśnięciu.
Lekarz może zlecić badania krwi w celu oznaczenia liczby płytek krwi.
Zestawienie możliwych działań niepożądanych:
Bardzo często (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 pacjentów)
- krwawienie,
- podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.
Często (mogą dotyczyć do 1 na 10 pacjentów)
- większa niż zwykle skłonność do powstawania zasinień; może to być spowodowane obniżeniem liczby płytek krwi,
- różowe plamy na skórze; zmiany te są bardziej prawdopodobne w miejscach wykonywania wstrzyknięć leku Neoparin,
- wysypka skórna (pokrzywka),
- swędząca, zaczerwieniona skóra,
- zasinienie lub ból w miejscu wstrzyknięcia,
- obniżona liczba krwinek czerwonych,
- podwyższona liczba płytek krwi,
- bóle głowy.
Niezbyt często (mogą dotyczyć do 1 na 100 pacjentów)
- nagły nasilony ból głowy; może to być oznaka krwawienia do mózgu
- uczucie tkliwości i obrzęku w żołądku; może to być oznaka krwawienia do żołądka,
- duże, czerwone zmiany skórne o nieregularnym kształcie, z pęcherzami lub bez pęcherzy,
- podrażnienie skóry (miejscowe podrażnienie); pacjent może zauważyć zażółcenie skóry lub oczu oraz ciemniejsze zabarwienie moczu; może to wskazywać na choroby wątroby.
Rzadko (mogą dotyczyć do 1 na 1000 pacjentów)
- ciężka reakcja alergiczna; objawy takiej reakcji mogą obejmować: wysypkę, trudności w połykaniu lub oddychaniu, obrzęk ust, twarzy, gardła lub języka,
- podwyższony poziom potasu we krwi; jest to bardziej prawdopodobne u osób z chorobami nerek lub z cukrzycą,
- podwyższona liczba eozynofili we krwi,
- wypadanie włosów,
- osteoporoza po długotrwałym stosowaniu leku,
- mrowienie, drętwienie i osłabienie mięśni (zwłaszcza w dolnej części ciała) po wykonaniu nakłucia lędźwiowego lub znieczulenia podpajęczynówkowego,
- utrata kontroli nad pęcherzem lub wypróżnieniami,
- stwardnienie lub guzek w miejscu wstrzyknięcia.
Wnioski
Heparyna jest lekiem przeciwzakrzepowym o częstych działaniach niepożądanych tj. krwawienie, niska liczba płytek krwi (małopłytkowość), małopłytkowość indukowana heparyną, małopłytkowość i zakrzepica indukowana heparyną, dyskomfort/ podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne lub nadwrażliwości oraz podwyższony poziom enzymów wątrobowych.
