Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane

W publikowanych wcześniej artykułach poruszaliśmy zagadnienia związane z leczeniem przeciwzakrzepowym i rolą farmaceuty, a także zagadnienia związane ze stosowaniem heparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W poniższym artykule skupimy się na zastosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych, wskazań do ich stosowania, przeciwwskazań oraz działań niepożądanych.

Wstęp

Heparyny od wielu lat znajdują swoje zastosowanie w leczeniu przeciwzakrzepowym i są uznawane za leki skuteczne, ale obarczone ryzykiem stosowania. Bardzo istotny przy przepisywaniu heparyn jest staranny dobór pacjentów, uwzględniający wskazania kliniczne, przeciwwskazania oraz środki ostrożności i interakcje z innymi lekami. Wybór heparyny powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb, a pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawienia podczas kontynuacji podawania heparyny

Heparyny od wielu lat znajdują swoje zastosowanie w leczeniu przeciwzakrzepowym i są uznawane za leki skuteczne, ale obarczone ryzykiem stosowania. Bardzo istotny przy przepisywaniu heparyn jest staranny dobór pacjentów, uwzględniający wskazania kliniczne, przeciwwskazania oraz środki ostrożności i interakcje z innymi lekami. Wybór heparyny powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb, a pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawienia podczas kontynuacji podawania heparyny.

Najczęściej stosowane heparyny drobnocząsteczkowe w Polsce to:

• Enoksaparyna (Clexane Neoparin),
• Nadroparyna (Fraxiparine),
• Dalteparyna (Fragmin)

Wskazania do zastosowania i przeciwwskazania (na podstawie enoksaparyny – Neoparinu)

Produkt leczniczy Neoparin jest wskazany do stosowania u osób dorosłych w:

• Zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka, w szczególności poddawanych zabiegom chirurgicznym ortopedycznym lub zabiegom w chirurgii ogólnej, w tym zabiegom w chirurgii onkologicznej.
• Zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych z ostrymi schorzeniami (takimi jak ostra niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenia lub choroby reumatyczne) i ograniczoną mobilnością, narażonych na podwyższone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP), z wyłączeniem zatorowości płucnej, która może z dużym prawdopodobieństwem wymagać leczenia trombolitycznego lub zabiegu operacyjnego.
• Zapobieganiu tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy.
• Ostrym zespole wieńcowym:

• leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), w skojarzeniu z podawanym doustnie kwasem acetylosalicylowym.

• leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), w tym zarówno u pacjentów leczonych zachowawczo, jak i poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

W jakich sytuacjach nie należy stosować produktu leczniczego Neoparin:

• Jeśli pacjent ma uczulenie na enoksaparynę sodową lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku. Objawami reakcji uczuleniowej mogą być: wysypka, trudności w połykaniu lub oddychaniu, obrzęk ust, twarzy, gardła lub języka.
• Jeśli u pacjenta stwierdzono uczulenie na heparynę lub inne heparyny drobnocząsteczkowe, takie jak nadroparyna, tinzaparyna lub dalteparyna.
• Jeśli u pacjenta stwierdzono reakcję na heparynę, która spowodowała poważny spadek liczby krwinek odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi (płytek krwi) – reakcję taką określa się jako małopłytkowość poheparynową – w okresie ostatnich 100 dni lub jeżeli we krwi pacjenta występują przeciwciała przeciwko enoksaparynie.
• Jeśli u pacjenta występuje nasilone krwawienie lub stan medyczny związany z podwyższonym ryzykiem krwawienia (na przykład wrzody żołądka, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny mózgu lub oka), w tym niedawno przebyty udar krwotoczny.
• Jeśli pacjent stosuje lek Neoparin w leczeniu zakrzepów krwi a planowane jest wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego bądź nakłucie lędźwiowe w ciągu 24 godzin.

Leku Neoparin nie należy stosować zamiennie z lekami zawierającymi inne heparyny drobnocząsteczkowe. Wynika to z faktu, iż nie są one dokładnie takie same, różnią się aktywnością oraz instrukcją stosowania.

Działania niepożądane

Podobnie jak inne leki z tej grupy, zastosowanie produktu leczniczego Neoparin może powodować krwawienia, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.

W razie wystąpienia jakiegokolwiek krwawienia, które nie ustępuje samoistnie, a także w przypadku pojawienia się oznak nadmiernego krwawienia (nasilone osłabienie, męczliwość, bladość, zawroty głowy, bóle głowy lub niewyjaśnione poty), należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem. Lekarz może zadecydować o poddaniu pacjenta dokładniejszej obserwacji bądź o zmianie leku.

Należy przerwać stosowanie leku Neoparin i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem lub pielęgniarką w przypadku wystąpienia oznak ciężkiej reakcji alergicznej (takich jak trudności z oddychaniem, obrzęk warg, jamy ustnej, gardła lub oczu).

• Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek oznaki:

• zablokowania naczynia krwionośnego przez zakrzep krwi, takie jak: kurczowy ból, zaczerwienienie, zwiększona ciepłota lub obrzęk w jednej z kończyn dolnych – są to objawy zakrzepicy żył głębokich

• duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub odkrztuszanie krwi – są to objawy zatorowości płucnej

• wystąpi bolesna wysypka lub ciemnoczerwone plamy pod skórą, które nie ustępują po uciśnięciu.

Lekarz może zlecić badania krwi w celu oznaczenia liczby płytek krwi.

Zestawienie możliwych działań niepożądanych:

Bardzo często (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 pacjentów)

• krwawienie,

• podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.

Często (mogą dotyczyć do 1 na 10 pacjentów)

• większa niż zwykle skłonność do powstawania zasinień; może to być spowodowane obniżeniem liczby płytek krwi,

• różowe plamy na skórze; zmiany te są bardziej prawdopodobne w miejscach wykonywania wstrzyknięć leku Neoparin,

• wysypka skórna (pokrzywka),

• swędząca, zaczerwieniona skóra,

• zasinienie lub ból w miejscu wstrzyknięcia,

• obniżona liczba krwinek czerwonych,

• podwyższona liczba płytek krwi,

• bóle głowy.

Niezbyt często (mogą dotyczyć do 1 na 100 pacjentów)

• nagły nasilony ból głowy; może to być oznaka krwawienia do mózgu

• uczucie tkliwości i obrzęku w żołądku; może to być oznaka krwawienia do żołądka,

• duże, czerwone zmiany skórne o nieregularnym kształcie, z pęcherzami lub bez pęcherzy,

• podrażnienie skóry (miejscowe podrażnienie); pacjent może zauważyć zażółcenie skóry lub oczu oraz ciemniejsze zabarwienie moczu; może to wskazywać na choroby wątroby.

Rzadko (mogą dotyczyć do 1 na 1000 pacjentów)

• ciężka reakcja alergiczna; objawy takiej reakcji mogą obejmować: wysypkę, trudności w połykaniu lub oddychaniu, obrzęk ust, twarzy, gardła lub języka,

• podwyższony poziom potasu we krwi; jest to bardziej prawdopodobne u osób z chorobami nerek lub z cukrzycą,

• podwyższona liczba eozynofili we krwi,

• wypadanie włosów,

• osteoporoza po długotrwałym stosowaniu leku,

• mrowienie, drętwienie i osłabienie mięśni (zwłaszcza w dolnej części ciała) po wykonaniu nakłucia lędźwiowego lub znieczulenia podpajęczynówkowego,

• utrata kontroli nad pęcherzem lub wypróżnieniami,

• stwardnienie lub guzek w miejscu wstrzyknięcia.

Wnioski

Heparyna jest lekiem przeciwzakrzepowym o częstych działaniach niepożądanych tj. krwawienie, niska liczba płytek krwi (małopłytkowość), małopłytkowość indukowana heparyną, małopłytkowość i zakrzepica indukowana heparyną, dyskomfort/ podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne lub nadwrażliwości oraz podwyższony poziom enzymów wątrobowych.

W kolejnych artykułach zajmiemy się zastosowaniem heparyn w populacjach wrażliwych czyli u dzieci, u kobiet w ciąży i karmiących oraz u osób starszych.