Zakrzepica żył głębokich: przyczyny, objawy, możliwości leczenia, profilaktyka

Zakrzepica żył głębokich to bardzo poważny stan, często będący powodem śmierci. Istnieje wiele czynników, które mogą go wywołać. Jednocześnie kilku z tych czynników możemy sami uniknąć, prowadząc bardziej zdrowy tryb życia. jeżeli chorujemy przewlekle na jedno ze schorzeń sprzyjających zakrzepicy, powinniśmy mieć to na uwadze i dbać o przestrzeganie zaleceń lekarskich. Warto więc zapoznać się z tym tematem, aby uniknąć powikłania zakrzepowego.

Jak wygląda regulacja procesu krzepnięcia?

Powstanie skrzepu jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu umożliwiającym zatrzymanie wypływu krwi z uszkodzonego naczynia.

Jeśli równowaga ta zostanie zachwiana w kierunku zbyt szybkiego powstawania skrzepów, to mamy do czynienia z zakrzepicą. Sprzyja temu między innymi częste uszkodzenie naczyń – choćby przez urazy, infekcje czy stany zapalne. Niebezpieczeństwo wzrasta także przy różnych problemach z prawidłowym przepływem krwi przez naczynia. Istnieją też schorzenia, w których występuje zaburzenie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi a czynnikami przeciwzakrzepowymi na korzyść tych pierwszych (trombofilie wrodzone i nabyte).

Co to jest zakrzepica żył głębokich?

Szacuje się, iż na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową zapada ok. 1 na 1000 osób rocznie, a dwie trzecie z tych osób rozwija zakrzepicę żył głębokich. Jest ona trzecią najczęstszą przyczyną śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych, tuż po zawałach i udarach mózgu. Jest też przyczyną większości przypadków zatorowości płucnej (występuje u około 30% chorych). Dzieje się tak dlatego, iż świeża skrzeplina może ulec fragmentacji, oderwać się i dotrzeć do płuc. Ryzyko wystąpienia tych schorzeń wzrasta wraz z wiekiem.

Zakrzepica żył głębokich zwykle pojawia się w żylnych naczyniach kończyn dolnych. Najczęściej są to żyły dystalne (40%), podkolanowe (16%), udowe (20%), udowe wspólne (20%) i biodrowe (4%). Bywa jednak, iż zakrzepy mogą pojawić się także w żyłach ramion, żyłach krezkowych i żyłach mózgowych.

Żyły klasyfikowane jako żyły głębokie to te, które znajdują się pod powięzią głęboką. Należą do nich:

• żyła główna dolna,
• żyła biodrowa wspólna,
• żyła biodrowa wewnętrzna i zewnętrzna,
• żyły miednicy,
• żyła udowa wspólna,
• żyła udowa głęboka,
• żyła udowa,
• żyła podkolanowa,
• parzyste żyły podudzia: piszczelowa przednia i tylna oraz strzałkowa,
• żyły mięśniowe: brzuchata i łydki.

Najczęstsze rodzaje zakrzepicy to:

• zakrzepica dystalna (żyły piszczelowe, żyły strzałkowe) – najmniej groźna postać, która potrafi nie dawać objawów i ustąpić samoistnie. Należy jednak mieć na uwadze, iż może rozszerzyć się i przejść w zakrzepicę proksymalną;
• zakrzepica proksymalna (żyła podkolanowa, żyły udowe i biodrowe, żyła główna dolna) – postać ta zwykle jest objawowa (choć nie zawsze) i grozi masywną zakrzepicą;
• obrzęk bolesny – jest to ostra zakrzepica, która dotyczy większości żył odprowadzających krew z kończyny. Towarzyszy jej mocny ból i obrzęk, a najcięższa postać, czyli bolesny obrzęk siniczy, może skutkować choćby utratą kończyny lub zgonem.

Co zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich?

Powstaniu zakrzepicy sprzyjają trzy główne czynniki (Triada Virchowa):

• zastój żylny,
• uszkodzenie naczyń,
• nadkrzepliwość.

W praktyce ryzyko zakrzepicy zwiększone jest poprzez:

• zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia z przyczyn takich jak unieruchomienie w pozycji leżącej (po złamaniach kończyn, po operacjach, w śpiączce farmakologicznej, po udarze) lub siedzącej (np. długie loty samolotem, wielogodzinna praca siedząca);
• zwiększone ciśnienie żylne spowodowane np. zwężeniem lub anomaliami (mogą być to sprawy wrodzone lub nabyte) w budowie naczyń żylnych;
• zwiększone ciśnienie żylne spowodowane uciskiem na naczynia np. w ciąży lub uciskającej zmianie nowotworowej;
• mechaniczne uszkodzenie żyły w wyniku urazu, zabiegu chirurgicznego lub wprowadzonych cewników żylnych;
• dożylne przyjmowanie leków i narkotyków;
• zwiększoną lepkość krwi (odwodnienie, nadkrwistość prawdziwa, trombocytoza);
• wcześniejszą zakrzepicę żył głębokich w wywiadzie.

Zwiększone ryzyko zakrzepów może wynikać z czynników genetycznych (niedobory białek przeciwzakrzepowych, antytrombiny III i mutacja czynnika V Leiden), ale także z przyczyn takich jak między innymi:

• nowotwory (zwłaszcza rak trzustki, nowotwory mózgu, rak płuca, rak jajnika, rak nerki, nowotwory mieloproliferacyjne);
• sepsa;
• wysoka gorączka;
• zawał mięśnia sercowego;
• niewydolność serca;
• zapalenie naczyń;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• choroba zapalna jelit;
• zespół nerczycowy;
• nadciśnienie;
• udar mózgu z niedowładem kończyny;
• cukrzyca;
• odwodnienie;
• oparzenia;
• doustne estrogeny (antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza);
• palenie;
• otyłość (poprzez choćby dwukrotne zwiększenie stężenia fibrynogenu oraz wolniejszy przepływ krwi);
• ciąża i okres połogu;
• zaawansowany wiek (wraz z wiekiem wzrasta zwykle ilość różnych schorzeń dodatkowych, częściej pojawiają się otyłość i problemy z poruszaniem się, często też rozregulowuje się równowaga między czynnikami przeciwzakrzepowymi a czynnikami krzepnięcia we krwi).

Jedno z badań kohortowych (500 uczestników) oceniło związek między poziomem lipidów we krwi a zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. Wyniki wskazują na to, iż wyższe poziomy całkowitego cholesterolu, lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C) i apolipoproteiny A1, były związane ze zmniejszonym ryzykiem tego stanu. Jednakże wyższe poziomy trójglicerydów były związane z większym ryzykiem zakrzepicy.

Objawy zakrzepicy żył głębokich

W obrazie klinicznym ostrej zakrzepicy żył głębokich można obserwować m.in.:

• ból,
• obrzęk (często niesymetryczny),
• rumień,
• tkliwość,
• gorączkę,
• widoczne żyły powierzchowne,
• ból przy biernym zgięciu grzbietowym stopy (objaw Homana),
• sinicę obwodową.

Jednak, co jest niebezpieczne, około 50% pacjentów z ostrą zakrzepicą nie ma objawów lub są one nikłe. Najcięższa postać ostrej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych charakteryzuje się masywnym obrzękiem, sinicą i bólem i jest wynikiem całkowitej blokady odpływu żylnego kończyny. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się ciężkie nadciśnienie żylne z zakrzepicą oboczną i mikronaczyniową, prowadzącą do zgorzeli żylnej (martwicy tkanek).

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich

Jako iż objawy zakrzepicy żył głębokich są niespecyficzne, to należy wykluczyć szereg innych chorób, takich jak np. obrzęk limfatyczny, zakrzepicę żył powierzchniowych i zapalenie tkanki łącznej. Najważniejszy jest wywiad z pacjentem i określenie, czy występowały czynniki ryzyka, które mogły spowodować zakrzepicę. Prawidłowe rozróżnienie przyczyn występujących objawów jest ważne, gdyż oczywiście zakrzepica niesie ze sobą duże zagrożenie, ale i stosowane leki przeciwzakrzepowe mogą wywoływać poważne skutki uboczne.

Badania, jakie można wykonać, aby potwierdzić zakrzepicę żył głębokich, to:

1. D-dimery (bardzo czułe, ale mało specyficzne) – należy pamiętać, iż podwyższenie D-dimerów nie jest unikalne dla zakrzepicy, ponieważ może być zwiększone w różnych stanach patologicznych (w nowotworach złośliwych, stanach zapalnych, ciąży, chorobach wątroby, w okresie pooperacyjnym i po urazie).
2. Profil krzepnięcia – należy zbadać np. APTT, czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, ewentualnie także czas trombinowy.
3. Badanie ultrasonograficzne żył proksymalnych kończyny dolnej, którego wynik pozytywny wskazuje, iż u pacjenta należy przeprowadzić leczenie z powodu zakrzepicy żył głębokich.

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Działania profilaktyczne i dbanie o prawidłowy przepływ krwi adekwatnie dotyczą każdego z nas. Warto unikać ubrań uciskających ciało i uniemożliwiających przepływ żylny. Trzeba również dbać o to, aby nie spędzać zbyt dużo czasu w pozycji siedzącej i pamiętać o regularnej aktywności fizycznej. Powinniśmy dbać o prawidłowe nawodnienie, unikać alkoholu. W przypadku długiego lotu samolotem powinno się często napinać mięśnie podudzi, zginać palce lub na nich stawać. Należy także unikać snu w pozycji siedzącej.

Należy zauważyć, iż znieczulenie ogólne trwające dłużej niż 30 minut i hospitalizacja trwająca dłużej niż 72 godziny są uważane za przejściowe czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich. Pacjenci hospitalizowani i unieruchomieni są zagrożeni powstaniem zakrzepicy i dlatego stosuje się u nich profilaktykę przeciwzakrzepową. Należą do niej leki przeciwzakrzepowe oraz środki niefarmakologiczne, takie jak pończochy o stopniowanym ucisku i urządzenia mechaniczne poprawiające krążenie krwi (pompy, stymulacja elektryczna).

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich stosowane są leki przeciwzakrzepowe. Stosuje się je tylko w wypadku zakrzepicy proksymalnej i zatorów płucnych, bo to te stany stanowią największe zagrożenie dla życia. Leki te stanowią bowiem pewne ryzyko dla pacjenta i dlatego zawsze rozważa się korzyści z leczenia wobec istniejącego zagrożenia skutkami ubocznymi. Przede wszystkim mogą one wywołać zagrażające życiu krwawienie.

Leki przeciwzakrzepowe mogą również wywołać zgorzel żylną w określonych przypadkach. Na przykład antagonista witaminy K, czyli warfaryna, hamuje między innymi aktywność zależnego od tej witaminy białka C będącego naturalnym inhibitorem krzepnięcia. Heparyna będąca lekiem blokującym aktywność czynników krzepnięcia we krwi działa przeciwzakrzepowo, jednak u niektórych pacjentów może stymulować wytwarzanie patologicznych przeciwciał klasy IgE, które aktywują płytki krwi. Aktywne płytki wiążą się między sobą oraz ze śródbłonkiem naczyń krwionośnych i w ten sposób mogą zwiększać zasięg obecnej już zakrzepicy bądź wywołać nowy jej epizod.

Rokowania w zakrzepicy żył głębokich

Rokowania wyleczenia zakrzepicy zależą od stanu ogólnego pacjenta. Wiele przypadków (zwłaszcza tych wywołanych przez uraz lub unieruchomienie) ustępuje samoistnie. Jednak należy pamiętać, że:

• u wielu pacjentów (ok. 43%) występuje tzw. zespół pozakrzepowy do dwóch lat po epizodzie zakrzepicy żył głębokich. Na szczęście tylko u ok. 3% jest to postać ciężka;
• istnieje dosyć wysokie ryzyko (ok. 25%) nawrotu zakrzepicy żył głębokich;
• śmiertelność przy tym schorzeniu wynosi ok. 6% w przypadku zakrzepicy żył głębokich i ok. 12% w przypadku zakrzepicy płucnej;
• ryzyko śmierci zwiększa się, jeżeli wystąpiła zatorowość płucna, pacjent jest w zaawansowanym wieku, pacjent choruje onkologicznie lub ma inną chorobę w układzie sercowo-naczyniowym.

Następstwa wystąpienia zakrzepicy

Okazuje się, iż tylko u 1/3 chorych skrzep rozpuszcza się całkowicie. Zwykle ulega tylko reorganizacji – wnikające do skrzepu fibrynowego neutrofile i makrofagi (komórki układu odpornościowego) uwalniają cytokiny doprowadzające do zastąpienia fibryny przez fibroblasty i kolagen. Ta przebudowa i włóknienie mogą skutkować zmniejszonym przepływem krwi długo po ustąpieniu ostrej zakrzepicy. Często uszkodzone zostają także zastawki żylne. Skutkiem tych zmian jest refluks żylny i rozwój nadciśnienia żylnego, czyli zespół pozakrzepowy.

Jak widać wystąpienie u pacjenta ostrej zakrzepicy może mieć niestety trwałe następstwa.

Podsumowanie

Jako iż zakrzepica żył głębokich jest schorzeniem często występującym i jego ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem, warto pamiętać o zdrowym stylu życia, który może nas przed nią uchronić. Nie wszyscy bowiem mamy choroby wrodzone czy szczególne predyspozycje – często „zapracowujemy” na swoje choroby nie dbając o podstawowe zasady zdrowotne.

Bibliografia

1. Stone J., Hangge P., Albadawi H., Wallace A., Shamoun F., Knuttien M.G., Naidu S., Oklu R., Deep vein thrombosis: pathogenesis, diagnosis, and medical management, Cardiovascular diagnosis and therapy 2017.
2. Waheed S.M., Kudaravalli P., Hotwagner D.T., Deep Vein Thrombosis, StatPearls 2023.
3. Niżankowski R., Windyga J., Leśniak W., Zawilska K., Profilaktyka pierwotna ŻchZZ, Medycyna Praktyczna 2022.
4. Niżankowski R., Windyga J., Leśniak W., Zakrzepica żył głębokich, Medycyna Praktyczna 2024.