Diagnoza zaburzeń osobowości w oparciu o ICD-11[1]
Wchodząca w życie w roku 2022 klasyfikacja ICD-11 istotnie zmienia sposób diagnozy zaburzeń osobowości. Dotychczasowy sposób diagnozy był oparty o typologię zaburzeń osobowości, jednak jego użyteczność okazała się niewystarczająca. Główne argumenty skłaniające ku rewizji obowiązującego w ICD-10 modelu były związane z przenikaniem się poszczególnych typów zaburzeń osobowości oraz dużą heterogenicznością pacjentów w obrębie poszczególnych grup (pacjenci mogli mieć ten sam typ zaburzeń a jednocześnie znacząco się między sobą różnić). Podejście do diagnozy zaburzeń osobowości przyjęte w ICD-11 jest również zgodne z dymensjonalnym modelem w DSM-V oraz długą praktyką diagnozy psychodynamicznej.
W ramach tego podejścia diagnozujemy nie tyle typ zaburzeń osobowości co głębokość problemów osobowościowych z jakimi walczy pacjent (lekkie, umiarkowane lub głębokie zaburzenia osobowości). To podejście pozwala lepiej zaplanować leczenie oraz ocenić szanse jego powodzenia.
Poniższy artykuł jest pierwszą próbą przybliżenia nowych kryteriów diagnostycznych ICD-11 w języku polskim.
Główne kryteria diagnostyczne
- Trwające zaburzenie charakteryzujące się problemami w funkcjonowaniu self (np. tożsamość, samoocena, adekwatny obraz siebie, samosterowność), i/lub problemami interpersonalnymi (np. zdolnością do tworzenia i utrzymywania, bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących relacji, zdolność do rozumienia perspektywy innych i zarządzania konfliktem w relacjach).
- Zaburzenie musi być trwałe w czasie (powyżej dwóch lat).
- Zaburzenie jest obecne w schematach poznawczych, doświadczeniu emocjonalnym, ekspresji emocjonalnej i zachowaniu które jest nieadaptacyjne (np. nieelastyczne i słabo regulowane).
- Zaburzenie jest obecne w różnych sytuacjach osobistych i interpersonalnych (np. nie jest ograniczone do specyficznej relacji albo roli społecznej), chociaż może być konsekwentnie wywoływane przez określone typy okoliczności ale nie inne.
- Wzór zachowania charakteryzujący zaburzenie nie jest rozwojowo poprawny i nie może być wyjaśniony przez czynniki socjologiczne lub kulturowe, włączając konflikt socjo-polityczny.
- Symptomy nie są bezpośrednim efektem zażywania lekarstw lub substancji, w tym efektów odstawienia, i nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne lub zaburzenie zachowania, chorobę układu nerwowego albo inną przypadłość.
- Zaburzenie jest związane z zasadniczym dyskomfortem albo istotnym upośledzeniem obszaru funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego albo innego ważnego obszaru.
Aspekty funkcjonowania osobowości które przekładają się na określenie nasilenia zaburzeń osobowości.
Stopień i rozległość zakłóceń w aspektach funkcjonowania self:
- Stabilność i koherencja tożsamości jednostki (np. stopień w jaki tożsamość albo poczucie self jest zmienne i niespójne albo nadmiernie sztywne i utrwalone).
- Zdolność do utrzymywania ogólnie pozytywnego i stabilnego poczucia wartości.
- Trafność obrazu swoich cech, zalet, ograniczeń.
- Zdolność do samokierowania (zdolność do planowania, wybierania i osiągania określonych celów).
Stopień i rozległość problemów interpersonalnych w różnych kontekstach i relacjach (np. związki intymne, szkoła/praca, rodzic-dziecko, rodzina, przyjaźnie, rówieśnicy/współpracownicy):
- Zainteresowanie angażowaniem się w relacje z innymi.
- Umiejętność rozumienia i doceniania perspektywy innych.
- Zdolność do tworzenia i utrzymywania bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących relacji.
- Zdolność do rozwiązywania konfliktów w relacjach.
Rozległość, głębokość i chroniczność emocjonalnych, poznawczych i behawioralnych przejawów problemów interpersonalnych:
- Zasięg i adekwatność emocjonalnego doświadczenia i ekspresji.
- Tendencja do bycia emocjonalnego nad- lub niereaktywnym.
- Zdolność do rozpoznawania i akceptowania niechcianych emocji (np. gniewu, smutku).
Przejawy poznawcze
- Trafność sytuacyjnej albo interpersonalnej oceny, szczególnie pod wpływem stresu.
- Zdolność do podejmowania odpowiednich decyzji w niepewnych sytuacjach.
- Odpowiednia stabilność i elastyczność systemu wartości.
Przejawy behawioralne
- Elastyczność w kontrolowaniu impulsów i dostosowaniu zachowania zależnie od sytuacji i biorąc pod uwagę konsekwencje.
- Adekwatność behawioralnych odpowiedzi na intensywne emocje oraz stresujące okoliczności (np. skłonność do samouszkodzeń lub przemocy).
Stopień w jakim dysfunkcje w powyższych obszarach są powiązane ze stresem albo zaburzeniem w obszarze osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnych, zawodowym albo innych ważnych obszarach.
Główne wskaźniki głębokości zaburzeń osobowości
Nowa klasyfikacja uwzględnia trzy głębokości zaburzeń osobowości. Poniższa tabela wskazuje na najważniejsze różnice między poszczególnymi głębokościami patologii osobowości. Klinicysta może również użyć określenia „problemy osobowościowe” na określenia subklinicznego nasilenia objawów.
| Lekkie zaburzenia osobowości | Umiarkowane zaburzenia osobowości | Głębokie zaburzenia osobowości |
| Zakłócenia wpływają na niektóre obszary funkcjonowania osobowości ale nie na inne (np. problemy z samokierowaniem pod nieobecność problemów ze stabilnością i spójnością tożsamości lub samooceny), i mogą być niedostrzegalne w niektórych kontekstach. | Zakłócenia wpływają na wiele obszarów funkcjonowania osobowości (np. tożsamość lub poczucie self, zdolność do tworzenie relacji intymnych, zdolność do kontrolowania impulsów i adekwatnego zachowania). Jednak niektóre obszary mogą być stosunkowo mniej zaburzone. | Poważne zakłócenia w funkcjonowaniu self (np. poczucie Ja może być tak niestabilne, iż jednostka zgłasza brak poczucia tego kim jest albo są tak sztywne, iż angażują się w bardzo ograniczone spektrum sytuacji, obraz samego siebie może charakteryzować pogarda, być wielkościowy lub silnie ekscentryczny) |
| Obecne problemy w wielu interpersonalnych relacjach i/lub w efektywności w pełnieniu ról zawodowych i społecznych, ale niektóre relacje są podtrzymywane i/lub niektóre role są realizowane. | Problemy zaznaczają się w większości relacji interpersonalnych a efektywne wypełnianie większości oczekiwanych ról społecznych i zawodowych jest w pewnym stopniu upośledzone. Relacje są charakteryzowane przez konflikt, unikanie, wycofanie albo wyjątkową zależność (np. kilka utrzymywanych znajomości, ciągły konflikt w pracy i następujący w jego wyniku problem z zatrudnieniem, relacje intymne odznaczające się poważnym zakłóceniem albo nieodpowiednią uległością). | Problemy w funkcjonowaniu interpersonalnym poważnie zakłócają praktycznie wszystkie relacje a zdolność oraz chęć realizacji wymaganych ról społecznych lub zawodowych jest nieobecna lub poważnie zaburzona. |
| Specyficzne objawy problemów osobowościowych mają lekkie natężenie. | Specyficzne objawy problemów osobowościowych mają średnie natężenie. | Specyficzne objawy problemów osobowościowych mają silne natężenie i wpływają na większość, jeżeli nie na wszystkie obszary funkcjonowania osobowości. |
| Nie jest zwykle powiązane z zasadniczą szkodą dla siebie lub innych. | Czasami powiązane z krzywdzeniem siebie lub innych. | Jest powiązane z krzywdzeniem siebie lub innych. |
| Może być powiązane z istotnym dyskomfortem albo upośledzeniem obszarów życia osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacji, zawodowego albo innych ważnych aspektów funkcjonowania, które są albo ograniczone do określonego obszaru (np. relacje intymne, zatrudnienie) albo obecne w większej ilości obszarów ale w mniejszym natężeniu. | Jest powiązane z wyraźnymi upośledzeniem obszarów życia osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacji, zawodowego albo innych ważnych aspektów funkcjonowania, jednak funkcjonowanie w niektórych obszarach może być niezakłócone. | Jest powiązane z głębokim upośledzeniem we wszystkich lub prawie wszystkich sferach życia, w tym sferze osobistej, rodzinnej, społecznej, edukacji, zawodowej i innych ważnych. |
Przykłady konkretnych zaburzeń w funkcjonowaniu osobowości
W celu ułatwienia diagnozy różnicowej pomiędzy stopniami głębokości zaburzeń osobowości poniższa tabela prezentuje przykładowe trudności doświadczane przez pacjenta.
| Lekkie zaburzenia osobowości | Umiarkowane zaburzenia osobowości | Głębokie zaburzenia osobowości |
| Poczucie Ja jednostki może być niespójne i sprzeczne z tym jak jest postrzegana przez innych. | Poczucie Ja może być niespójne w momentach kryzysowych. | Obraz siebie jest bardzo nierealistyczny i zwykle wysoce niestabilny albo wewnętrznie sprzeczny. |
| Jednostka ma trudność z radzeniem sobie z urazami dla jej samooceny. | Jednostka ma znaczące trudności w utrzymywaniu pozytywnej samooceny albo, alternatywnie, ma nierealistycznie pozytywny obraz siebie, który nie jest modyfikowany pod wypływem informacji temu przeczących. | Jednostka ma poważne problemy w regulacji samooceny, doświadczaniu i wyrażaniu emocji i impulsów, a także w innych aspektach zachowania (np. perseweracje i labilność). |
| Zdolność jednostki do ustalania adekwatnych celów i do ich osiągania jest ograniczona; jednostka ma trudność w radzeniu sobie choćby z najmniejszymi trudnościami. | Jednostka przejawia słabą regulację emocji w obliczu porażek, często łatwo się zniechęca i gwałtownie poddaje. Alternatywnie, jednostka może być nieadekwatnie uparta w osiąganiu celów, które nie mają szansy na powodzenie. | Jednostka jest w znacznej mierze niezdolna do wyznaczania i osiągania realistycznych celów. |
| Jednostka ma konflikty z przełożonymi i współpracownikami ale jest przeważnie zdolna do utrzymania zatrudnienia. | Jednostka może przejawiać niewielkie szczere zainteresowanie aby utrzymać zatrudnienie. | Jednostka nie chce lub jest niezdolna do utrzymania stałej pracy z powodu braku zainteresowań lub wysiłku, słabo wywiązuje się ze swoich obowiązków (np. porażka w wypełnianiu zadań lub pełnieniu oczekiwanych ról, nierzetelność), trudności interpersonalne albo nieodpowiednie zachowanie (np. wybuchowość lub niesubordynacja). |
| Ograniczenia jednostki w umiejętności rozumienia i cenienia perspektywy innych tworzy trudności w tworzeniu bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących relacji. | Znaczące ograniczenia w umiejętności rozumienia i cenienia perspektywy innych upośledza zdolność do tworzenia bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących relacji. | Relacjom jednostki jeżeli są obecne brakuje wzajemności; są płytkie, jednostronne, niestabilne albo/i wysoce konfliktowe, często do punktu związanego z przemocą. |
| Może pojawiać się chłód w niektórych relacjach, ale relacje są częściej charakteryzowane przez okresowe lub częste, mniejsze konflikty, które nie są tak głębokie by powodować jakieś trwałe zakłócenia. Alternatywnie, relacje mogą być charakteryzowane przez zależność i unikanie konfliktu przez podporządkowanie się innym, choćby kosztem samych siebie. | Problemy istniejące w relacjach są powszechne i trwałe. Mogą obejmować częste, poważne i niebezpieczne konflikty; zwykle są bardzo jednostronni (np. bardzo silnie dominujący albo wysoce ulegli). | Relacje rodzinne są nieobecne (pomimo posiadania żyjących krewnych) albo zniszczone przez poważny konflikt. Jednostka ma najwyższą trudność w przyjmowaniu niechcianych emocji (np. nie rozpoznaje lub uświadamia sobie gniewu, smutku albo innych emocji). |
| Pod wpływem stresu, mogą pojawić się zakłócenia w ocenie osób lub sytuacji ale testowanie rzeczywistości pozostaje niezakłócone. | Pod wpływem stresu zaznaczają się wyraźne zaburzenia w ocenie sytuacji lub sytuacji. Mogą pojawić się słabsze stany dysocjacyjne albo przypominające psychotyczne przekonania i spostrzeżenia (np. treści paranoiczne). | Pod wpływem stresu pojawiają się ekstremalne zniekształcenia w ocenie osób lub sytuacji. Obecne są częste stany dysocjacyjne lub doświadczenia o charakterze psychotycznych, przekonania i spostrzeżenia (np. silna reakcja paranoiczna) |
Wskaźniki specyficznych obszarów zaburzenia osobowości
Chociaż w nowej kwalifikacji zrezygnowano z typologii na rzecz diagnozy wymiarowej, to jednak aby wskazać na najważniejsze różnice jakościowe można posługiwać się wymiarami uzupełniającymi diagnozę głębokości zaburzenia. Chociaż i tutaj można by posługiwać się wymiarami odzwierciedlającymi nasilenie tych cech, dla przejrzystości diagnozy zrezygnowano z tej możliwości na rzecz prostego wskazania „wiodącego tematu”.
| Obszar | Definicja | Wskaźniki |
| Negatywna emocjonalność | Tendencja do doświadczenia szerokiego zakresu negatywnych emocji z częstotliwością i intensywnością nieproporcjonalną do sytuacji. | Niepokój, złość, zamartwianie, strach, kruchość, wrogość, wstyd, depresyjność, pesymizm, wina, niska samoocena i nieufność. Np. kiedy taka jednostka jest zdenerwowana, ma trudności w odzyskiwaniu stabilności i musi polegać na innych albo wycofać się z sytuacji by się uspokoić. |
| Dystans (odłączenie) | Tendencja do utrzymywania dystansu interpersonalnego (odłączenie społeczne) i dystansu emocjonalnego (odłączenie emocjonalne) | Społeczne dystansowanie się obejmuje unikanie interakcji społecznych, brak przyjaźni i unikanie intymności. Emocjonalne dystansowanie się obejmuje skrytość, wyniosłość i ograniczone doświadczanie i okazywanie emocji. Np. taka osoba poszukuje zatrudnienia które nie wymaga interakcji z innymi. |
| Dyssocjalność | Pogarda dla praw i uczuć innych, obejmująca zarówno skoncentrowanie na sobie jak i brak empatii. | Egoizm obejmujący poczucie usprawiedliwienia, wielkościowość, oczekiwanie podziwu innych i poszukiwaniu uwagi. Brak empatii obejmujący kłamanie, manipulację, wykorzystywanie, bezwzględność, nieuprzejmość, okrucieństwo i agresje fizyczną, czasami czerpanie przyjemności z cierpienia innych. Np. taka osoba odpowiada gniewem i umniejszaniem innych kiedy nie otrzymuje podziwu. |
| Odhamowanie | Tendencja do impulsywnego zachowania i natychmiastowego wyładowania wewnętrznego napięcia (np. doznań, emocji, myśli) bez brania pod uwagę negatywnych konsekwencji. | Impulsywność, rozkojarzenie, nieodpowiedzialność, lekkomyślność i brak planowania. Np. taka osoba może być zaangażowania w niebezpieczną jazdę samochodem, niebezpieczne sporty, nadużywanie substancji, hazard i przygodny seks. |
| Anankastyczność | Silne skupienie na wysokich osobistych standardach perfekcjonizmu i poprawności lub pomyłkach, i na kontrolowaniu własnego i cudzego zachowania oraz kontrolowania sytuacji by zapewnić przestrzeganie reguł. | Perfekcjonizm obejmuje zainteresowanie regułami, standardami dobra i zła, detalami, nadplanowaniem, dyscypliną i czystością. Emocjonalne i behawioralne zahamowanie obejmuje wysoką kontrolę nad ekspresją emocjonalną, upór, unikanie ryzyka, obsesyjność i drobiazgowość. Np. taka osoba może uporczywie powtarzać pracę innych ponieważ nie spełnia jej standardów. |
Wskaźniki wzoru borderline
W związku ze specyficznością i użytecznością kategorii zaburzeń osobowości o typie borderline w nowej kwalifikacji można stosować wskazanie na wzór zaburzeń osobowości borderline wraz z diagnozą głębokości zaburzeń.
Podsumowanie[2]
Jak widać zaproponowany w nowych ICD-11 model diagnozy zaburzeń osobowości pokrywa się w ogromnym stopniu z modelem wynikającym z diagnozy strukturalnej wg. Otto F. Kernberga stosowanej w warunkach Polskich przez absolwentów Krakowskiej Szkoły Psychodynamicznej.
[1] Opracowano na podstawie: “Application of the ICD-11 classification of personality disorders” Bo Bach and Michael B First. https://link.springer.com/content/pdf/10.1186/s12888-018-1908-3.pdf
[2] “ICD-11 Personality Disorders: A Psychodynamic Perspective on Personality Functioning” Victor Blüml* and Stephan Doering. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2021.654026/full
