Wyłudzenia refundacji na lekach recepturowych obciążają też lekarzy…

W połowie listopada Porozumienie Zielonogórskie zwróciło się do ministerstwa zdrowia z apelem o zdjęcie z lekarzy obowiązku ustalania poziomu refundacji leków. Jego autorzy wskazywali, iż obecny system refundacji jest zawiły i niespójny. Lekarze są też sfrustrowani nakładaniem na nich kar, za nieprawidłowo naliczaną refundację.

– Wystarczy przypomnieć problem kar nałożonych na lekarzy, którzy przepisywali dzieciom cierpiącym na ciężką alergię pokarmową preparat mlekozastępczy Neocate LCP. w tej chwili problem dotyczy refundacji leków recepturowych. Jeden z naszych świadczeniodawców POZ z województwa pomorskiego otrzymał karę blisko miliona złotych – wylicza Marek Twardowski, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego.

• Czytaj również: Określanie poziomu odpłatności na recepcie. Jaka będzie rola farmaceuty?

Ministerstwo odpowiedziało niedawno na ten apel nie zgadzając się ze stawianymi w nim zarzutami. Sporo miejsca w swojej odpowiedzi resort poświęcił kwestii leków recepturowych. Ministerstwo wskazało na zdiagnozowane w tym obszarze nadużycia i wyłudzenia – także obciążające lekarzy.

Mniej leków, więcej refundacji…

Resort wskazał, iż w latach 2012 – 2023 koszty refundacji leków recepturowych wzrosły ponad 4- krotnie. Obserwowane wzrosty były systematyczne i wyniosły średnio 14% rocznie. Wyjątkiem był przejściowy spadek w 2020 roku wywołany epidemią COVID-19, jednak w kolejnych latach poziom powrócił do wynikającego z trendu.

– Wzrosty kwoty refundacji przybrały najwyższą dynamikę (37%) w 2023 roku, co prawdopodobnie wiąże się z procedowanymi wówczas zmianami w prawie modyfikującymi zasady refundacji leków recepturowych i dążenia niektórych uczestników rynku do maksymalizacji przychodu przed wprowadzeniem zmian – wskazało ministerstwo.

• Czytaj również: Policja zatrzymała pięć osób za wyłudzanie refundacji na lekach recepturowych

Obserwowany wzrost refundacji następował mimo malejącego wykorzystania leków recepturowych. W analizowanym okresie systematycznie malała zarówno liczba pacjentów, którym przepisywano leki recepturowe, jak i liczba realizowanych recept.

– Przyczyną wzrostu refundacji była rosnąca przeciętna kwota refundacji recepty, która w analizowanym okresie zwiększyła się ponad 9-krotnie. Przeciętna cena leku recepturowego (refundacja oraz dopłata pacjenta) wzrosła w tym okresie ponad 8-krotnie. Dla porównania, w tym samym okresie skumulowane efekty inflacji oraz zmian stawek VAT wyniosły 55%. Oznacza to, iż wzrost cen leków recepturowych był prawie 15- krotnie większy niż inflacja. W samym 2023 roku przeciętna kwota refundacji wzrosła o około 41%, czyli była porównywalna do inflacji w całym 12-letnim okresie – wylicza resort.

Wyłudzenia refundacji na lekach recepturowych

Przed 1 stycznia 2024 roku przepisy regulujące finansowanie receptury nie zawierały żadnych mechanizmów ograniczających maksymalne wydatki NFZ w tym obszarze. W konsekwencji, na rynku aptecznym pojawiły się nadużycia polegające na zawyżaniu cen surowców farmaceutycznych. To z kolei powodowało wzrost marży aptecznej oraz wartości całego sporządzonego leku i finalnie – kwoty refundacji za sporządzony lek.

– Na etapie dystrybucji surowców farmaceutycznych ich cena była zawyżana – w trakcie sprzedaży między hurtowniami, a następnie w trakcie sprzedaży do apteki. W efekcie ostateczna cena surowców znacząco przekraczała ich wartość rzeczywistą – wskazał resort.

• Czytaj również: 3 mln zł za butelki i tuby. NFZ zapowiada kontrole aptek zawyżających ceny leków recepturowych

Narodowy Fundusz Zdrowia nie posiada możliwości kontroli i kwestionowania cen zakupu leków. Zobligowany był prawnie do refundowania kwot wskazywanych przez apteki w sprawozdaniach refundacyjnych. Dodatkowo, już po otrzymaniu refundacji, dochodziło do korygowania faktur zakupu surowców farmaceutycznych, a różnica w kwotach stanowiła zysk osób biorących udział w tym procederze.

– W nadużyciach, prowadzących do wyłudzania środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia, brali udział przedstawiciele hurtowni, aptek, a także lekarzy. Zidentyfikowano zorganizowane procedery, w trakcie których lekarze wypisywali recepty na leki recepturowe dla pacjentów, którzy ich nie potrzebowali, a recepty te były realizowane w aptekach fikcyjnie. O wykrytych nadużyciach została powiadomiona prokuratura – wymienia ministerstwo.

Mechanizmy ograniczające wyłudzenia

Resort zdrowia w pełni świadomy problemu podjął działania, by uszczelnić system. Dlatego wraz z wejściem w życie tzw. Dużej Nowelizacji Ustawy o Refundacji (DNUR)– od 1 listopada 2023 r., wprowadzono przepis wyznaczający maksymalną kwotę marży aptecznej na lek recepturowy. Dodatkowym mechanizmem zabezpieczającym wydatki płatnika publicznego na refundację leków recepturowych było wprowadzenie limitów finansowania za jednostkę surowca farmaceutycznego.

– Skutkiem pojawienia się limitów finansowania stało się współuczestniczenie pacjentów w kosztach zakupu surowców farmaceutycznych. W przypadku sporządzenia leku recepturowego z surowca zakupionego w cenie przekraczającej wyznaczony limit finansowania, pacjent pokrywa różnicę pomiędzy wartością limitu a ceną zakupu surowca przez aptekę. Zatem poza opłatą ryczałtową za lek recepturowy pacjent może ponosić dopłaty za surowce o koszcie przekraczającym ustaloną wartość limitu – wyjaśnił resort.

• Czytaj również: Ministerstwo wprowadzi limity refundacji opakowań leków recepturowych

Ministerstwo ocenia, iż wprowadzone nowelizacją zmiany osiągnęły zamierzony skutek. Jednocześnie okazało się, iż pojawiły się przypadki manipulacji na lekach recepturowych. Tym razem dotyczyły one cen opakowań leków recepturowych oraz leków gotowych, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne.

– NFZ informował o przypadkach, w których przykładowo cena gotowego produktu Linomag (Lini oleum virginale) w postaci płynu na skórę, osiągnęła w części sprawozdanych recept wartość 302,40 zł za 1 g produktu, podczas gdy cena tego produktu zakupionego jako lek OTC wynosi ok. 20,00 zł za 90 g (0,22 zł za 1 g) – co stanowi ponad 1 000 krotny wzrost kosztu 1 g. Jako kolejny przykład można podać receptę, w której sprawozdano koszt butelki jałowej z nakrętką i zakraplaczem w wysokości 165,31 zł (z 23% VAT), podczas gdy na stronie producenta cena tego opakowania to 4,26 zł (netto) – wylicza resort.

Dlatego też ministerstwo za niezbędne uznało wprowadzenie limitów finasowania również dla pozostałych elementów składowych leku recepturowego.

©MGR.FARM