Wstrzymanie obrotu lekiem uspokajającym

Główny Inspektor Farmaceutyczny (GIF), działając na podstawie przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne oraz Kodeksu postępowania administracyjnego, wydał decyzję o numerze 16/WS/2026 wstrzymującą na terenie całego kraju obrót określoną serią produktu leczniczego Elenium (chlordiazepoxidum), o mocy 10 mg w postaci tabletek drażowanych.

Wstrzymanie dotyczy leku:

• Nazwa produktu leczniczego: Elenium (chlordiazepoxidum)

• Moc i postać: 10 mg, tabletki drażowane

• Wielkość opakowania: 20 tabletek

• Numer globalny (GTIN): 05909990215089

• Numer serii objętej wstrzymaniem: 10424

• Termin ważności serii: 03.2028

• Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: R/1365

• Podmiot odpowiedzialny: Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa” S.A. z siedzibą w Warszawie

Weryfikacja przekazana przez organ, a dokonana z wykorzystaniem Zintegrowanego Systemu Monitorowania Obrotem Produktami Leczniczymi wykazała, iż wskazana seria jest dystrybuowana na obszarze całego kraju, stąd konieczność wydania zakazu o charakterze ogólnokrajowym.

Chronologia zdarzeń i tło postępowania wyjaśniającego

22 maja 2026 roku do Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego wpłynęło oficjalne zawiadomienie przekazane przez Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa” S.A.. Podmiot odpowiedzialny poinformował organ o negatywnym wyniku testów stabilności prowadzonych dla serii numer 20424 (również o terminie ważności 03.2028). Testy te realizowane były w 24. miesiącu przechowywania produktu w standardowych, długoterminowych warunkach klimatycznych, tj. przy temperaturze wynoszącej 25°C ą 2°C oraz wilgotności względnej powietrza na poziomie 60% RH ą 5% RH.

Podczas analiz laboratoryjnych wykryto, iż stopień uwalniania substancji czynnej (chlordiazepoksyd) ukształtował się na poziomie znacząco niższym od dolnego limitu przewidzianego w oficjalnej specyfikacji jakościowej. Wspomniana seria numer 20424, w której bezpośrednio ujawniono wadę, została wyprodukowana oraz wprowadzona przez podmiot odpowiedzialny na rynek czeski. Ponadto ustalono, iż przy jej produkcji zastosowano nowy rodzaj opakowania bezpośredniego, czyli blistry z folii Aluminium/PVC/PVDC.

W toku podjętego postępowania wyjaśniającego Główny Inspektor Farmaceutyczny przeanalizował strukturę programu badań stabilności i stwierdził istnienie bezpośrednich powiązań technologicznych pomiędzy partiami leku trafiającymi do różnych krajów. Zgodnie z ustaleniami organu: „seria numer 20424, termin ważności 03.2028 reprezentuje w programie badań stabilności serię numer 10424, termin ważności: 03.2028, dystrybuowaną na rynek polski, serię numer 30424, termin ważności: 03.2028, dystrybuowaną na rynek czeski oraz serię numer 40424, termin ważności: 03.2028, dystrybuowaną na rynek słowacki”.

Z tego powodu, z uwagi na potencjalne ryzyko przeniesienia wady na inne partie produkcyjne, GIF podjął w dniu 8 czerwca 2026 roku działania o charakterze międzynarodowym, powiadamiając odpowiednie organy nadzorcze w Czechach i na Słowacji o wpływie stwierdzonej niezgodności na serie obecne na tamtejszych rynkach.

Zjawisko sieciowania żelatyny

W dniu 12 czerwca 2026 roku Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa” S.A. przedłożyły organowi wnioski końcowe z przeprowadzonego przez siebie wewnętrznego dochodzenia. W ocenie producenta faktyczną przyczyną uzyskania wyniku OOS nie była degradacja samego chlordiazepoksydu ani błąd produkcyjny, ale specyficzna cecha dotychczas zatwierdzonej procedury analitycznej. Stosowana metoda badawcza okazała się niewystarczająca do rzetelnej oceny uwalniania substancji w czasie.

– Stosowana metoda badawcza nie uwzględnia zjawiska sieciowania żelatyny, które może występować podczas przechowywania produktu i wpływać na wynik oznaczenia stopnia uwalniania substancji czynnej – wskazano w uzasadnieniu decyzji GIF.

Chcąc zweryfikować tę hipotezę, podmiot odpowiedzialny przeprowadził analizy próby stabilnościowej serii czeskiej (numer 20424), wykorzystując w tym celu nową, zmodyfikowaną metodę analityczną, która uwzględnia powyższe zjawisko fizykochemiczne. Po powtórzeniu badań przy użyciu nowej procedury, uzyskano wyniki mieszczące się w zakładanych kryteriach akceptacji. W związku z tym producent zaproponował wdrożenie działań korygująco-naprawczych polegających na złożeniu formalnego wniosku o zmianę porejestracyjną w celu trwałej modyfikacji metodologii badań laboratoryjnych wpisanej do dokumentacji rejestracyjnej leku Elenium.

Argumentacja prawna i merytoryczna Głównego Inspektora Farmaceutycznego

Główny Inspektor Farmaceutyczny nie uznał jednak argumentów producenta za wystarczające do zaniechania środków zapobiegawczych. Organ przypomniał, iż najważniejsze znaczenie ma stan formalnoprawny dokumentacji w momencie przeprowadzania kontroli. Negatywny wynik OOS został uzyskany na podstawie procedur w pełni zgodnych z aktualnie obowiązującym pozwoleniem i na dzień wydania decyzji pozostaje on prawnie wiążący.

W uzasadnieniu organu jednoznacznie wskazano bariery formalne uniemożliwiające uwzględnienie nowej metody przed jej oficjalną akceptacją.

– Mając na względzie, iż odpowiedniość nowej metody dla potwierdzenia jakości produktu leczniczego Elenium (chlordiazepoxidum), 10 mg, tabletki drażowane w trakcie jego przechowywania nie została dotychczas oceniona i zaakceptowana przez organ regulacyjny, Główny Inspektor Farmaceutyczny uznał, iż nie można wykluczyć w sposób jednoznaczny wpływu stwierdzonej niezgodności na serie wprowadzone do obrotu, reprezentowane w badaniach stabilności przez serię numer 20424, termin ważności 03.2028, dla których strona potwierdziła brak spełnienia wymagań jakościowych w parametrze „stopień uwalniania substancji czynnej (chlordiazepoxidum) – czytamy w decyzji.

GIF dodał również, iż przedstawiona przez Polfę S.A. przyczyna o charakterze ogólnym nie pozwala na precyzyjne ograniczenie problemu wyłącznie do jednej, czeskiej serii. Wpływa ona na ocenę ryzyka całego programu stabilnościowego, wywołując uzasadnione wątpliwości co do jakości serii polskiej o numerze 10424. Działania naprawcze zadeklarowane przez stronę mają na tym etapie charakter jedynie prospektywny i intencjonalny, przez co nie mogą być traktowane jako twardy dowód bezpieczeństwa w toczącym się postępowaniu.

Podstawa rygoru natychmiastowej wykonalności

Decyzji nadano rygor natychmiastowej wykonalności na podstawie art. 108 § 1 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego. Przepis ten stosuje się w sytuacjach, gdy natychmiastowe działanie jest bezwzględnie konieczne ze względu na ochronę zdrowia lub życia ludzkiego. GIF podkreślił, iż normy zawarte w dokumentacji rejestracyjnej nie są jedynie formalnością, ale fundamentem bezpieczeństwa pacjenta.

– Podkreślenia wymaga fakt, iż kryteria akceptacji parametrów specyfikacji jakościowej wskazywane w dokumentacji rejestracyjnej produktu leczniczego są ustalane w oparciu o szeroko zakrojone badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu. Dlatego też jakiekolwiek ich przekroczenie musi być uznane za okoliczność stanowiącą realne i bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjentów aż do momentu jednoznacznego zidentyfikowania powodu powstania odchylenia i udowodnienia, iż nie stanowi ono takiego zagrożenia – wskazał GIF.

Ponieważ badany parametr dotyczy uwalniania substancji czynnej, wynik poniżej dolnego limitu może bezpośrednio skutkować obniżeniem skuteczności działania terapeutycznego preparatu Elenium. Informacje dostarczone przez producenta nie stanowią dla organu wystarczającego dowodu na brak negatywnego wpływu na zdrowie pacjentów. Wstrzymanie obrotu ma charakter tymczasowego zabezpieczenia rynku na okres prowadzenia dalszych czynności wyjaśniających przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego.