Wielu pacjentów z pourazowym bólem głowy bez diagnozy i leczenia

Pourazowy ból głowy (PTH) jest często błędnie diagnozowany i niedostatecznie leczony w warunkach niespecjalistycznych, co wskazuje na lukę w rozpoznaniu diagnostycznym, dostępie do leczenia i zintegrowanej opiece – wykazała nowa analiza.

Badacze odkryli, iż pacjenci z pourazowym bólem głowy są często błędnie diagnozowani i niedostatecznie leczeni w lecznictwie niespecjalistycznym. Co więcej, u większości z nich prawidłowo zdiagnozowano fenotyp migreny dopiero po ocenie przez specjalistę medycyny bólu głowy.

– Głównym przesłaniem naszej pracy jest to, iż diagnoza bólu głowy jest zbyt często traktowana jako monolit – punkt końcowy, a nie początek podróży diagnostycznej – powiedziała badaczka Natalia Murinova, profesor neurologii klinicznej i dyrektor kliniki bólu głowy na Uniwersytecie Waszyngtońskim (UW) w Seattle.

Wyniki analizy retrospektywnej zostały zaprezentowane na tegorocznym spotkaniu American Headache Society (AHS).

Precyzja w diagnostyce

Przewlekłe PTH jest wtórnym zaburzeniem bólu głowy spowodowanym pierwotnym stanem, takim jak uraz głowy. Stan ten charakteryzuje się również chorobami współistniejącymi, które obejmują zaburzenia psychiczne i zaburzenia snu, które mogą zwiększyć objawy bólu głowy. Co więcej, przewlekłe PTH może naśladować inne pierwotne zaburzenia bólu głowy, takie jak przewlekła migrena i przewlekły napięciowy ból głowy.

W przypadku pacjentów z pourazowym bólem głowy, szczególnie tych, u których objawy utrzymują się i ewoluują w przewlekły fenotyp, konieczne jest wyjście poza niespecyficzną etykietę bólu głowy i zidentyfikowanie dokładnego zaburzenia związanego z bólem głowy dzięki kryteriów ICHD (Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Bólu Głowy).

Analizą retrospektywną objęto 2552 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego PTH w Centrum Medycznym UW. Naukowcy zidentyfikowali podgrupę 728 pacjentów i 1817, którzy byli widziani w klinikach niezwiązanych z bólem głowy.

W obu grupach ocenili częstość występowania współistniejących fenotypów migreny i bólu głowy, zaburzeń psychicznych, w tym dużego zaburzenia depresyjnego, zespołu lęku uogólnionego i zespołu stresu pourazowego, oraz zaburzeń snu, takich jak bezsenność i obturacyjny bezdech senny.

Badacze przeanalizowali również stosowanie leków profilaktycznych, w tym beta-blokerów, leków przeciwpadaczkowych (AED), przeciwciał monoklonalnych peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), profilaktycznych gepantów, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) i memantyny.

Wyniki wykazały, iż u 662 pacjentów (90,94%) w poradni bólu głowy i 599 pacjentów (33,96%) w poradni bez bólu głowy zdiagnozowano migrenę epizodyczną. Ponadto u 598 pacjentów (82,14%) w poradni bólu głowy i u 285 pacjentów (15,69%) w poradni niezwiązanej z bólem głowy zdiagnozowano migrenę przewlekłą.

W porównaniu z pacjentami w klinice bez bólu głowy ich odpowiednicy uczęszczający do kliniki bólu głowy mieli też szanse na zdiagnozowanie przewlekłych fenotypów PTH, takich jak ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (25,55% vs 4,46%), przewlekły napięciowy ból głowy (10,58% vs 5,89%), epizodyczny napięciowy ból głowy (7,97% vs 5,94%), klasterowy ból głowy (1,92% vs 1,43%), hemicrania continua (1,37% vs 0,50%) oraz bóle głowy związane z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (0,55% vs 0,72%).

Najczęstszymi chorobami współistniejącymi – psychiatrycznymi i związanymi ze snem – były: depresja (27,50%), lęk (25,74%), bezsenność (9,25%), zespół stresu pourazowego (8,06%) i obturacyjny bezdech senny (2,62%).

Stracone możliwości terapeutyczne

Ponad 50% pacjentów w poradni niezwiązanej z bólem głowy nie otrzymało żadnej innej diagnozy bólu głowy, podczas gdy niewielu pacjentów w poradni bólu głowy nie miało dodatkowej diagnozy bólu głowy (58,94% vs 5,36%).

– Prawdopodobnie odzwierciedla to kombinację czynników, czyli luki w dostępie do klinicystów przeszkolonych w zakresie bólu głowy, niedocenianie przewlekłego pourazowego bólu głowy jako uleczalnego zaburzenia neurologicznego oraz fragmentaryczne podejście do opieki pourazowej – wyjaśniła prof. Murinova.

W ocenie ekspertki możliwe jest również, iż niektórzy pacjenci otrzymywali interwencje niefarmakologiczne, takie jak fizjoterapia, terapia behawioralna lub metody uzupełniające, ale nie były one konsekwentnie dokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej. Niemniej jednak, zadaniem badaczki, niedostateczne wykorzystanie farmakoterapii prewencyjnej uwypukla szerszy problem utraconych możliwości terapeutycznych, zwłaszcza u pacjentów z uleczalnymi fenotypami.

Większość pacjentów (71,11%) w poradni nie przyjmowała leków zapobiegawczych, ale wśród tych, którzy przyjmowali, najczęściej przepisywane leki były beta-blokery (9,19%), TCA (9,36%), SNRI (9,41%), AED (8,26%) i memantyna (4,73%).

Pacjenci w poradni niedotyczącej bólu głowy przyjmowali również leki przeciwnadciśnieniowe (4,68%), inhibitory CGRP, profilaktyczne gepanty (2,04%), cyproheptadynę (0,06%) i onabotulinumtoxinA (1,10%).

W klinice bólu głowy pacjenci rzadziej otrzymywali recepty na TCA (3,43%) i częściej przepisywanie memantyny (40,80%), inhibitorów CGRP (17,17%) i onabotulinumtoxinA (11,40%) niż pacjenci w klinice bez bólu głowy.

Dlaczego klasyfikacja bólu głowy ma znaczenie

– Rozróżnienie między rodzajami bólu głowy ma bezpośredni wpływ na kwalifikację do leczenia – powiedziała prof. Murinova.

Jak tłumaczyła, jeżeli u pacjenta zdiagnozowano przewlekłą migrenę jako fenotyp PTH, może on kwalifikować się do otrzymania leczenia onabotulinumtoxinA, znanym również jako botox, lub przeciwciałami monoklonalnymi anty-CGRP, podczas gdy pacjenci z bardziej niejednoznaczną diagnozą mogą nie mieć dostępu do takich terapii. – Swoistość diagnostyczna jest imperatywem zarówno klinicznym, jak i systemowym – zaznaczyła prof. Murinova.

W idealnym scenariuszu pacjenci z przewlekłym PTH byliby leczeni przez interdyscyplinarny zespół – w tym neurologa, specjalistę medycyny rehabilitacyjnej, fizjoterapeutę i eksperta zdrowia behawioralnego – który oceniłby fenotyp bólu głowy i zajął się chorobami współistniejącymi, takimi jak zaburzenia snu, zmiany nastroju i dysregulacja autonomiczna.