Podwójna blokada anty-HER2 po operacji pozostaje jedną z ostatnich luk dzielących polskie pacjentki wysokiego ryzyka od pełnego standardu międzynarodowego.
Jeszcze na początku XXI wieku HER2-dodatni rak piersi uchodził za jeden z najbardziej agresywnych podtypów tej choroby i wiązał się z niekorzystnym rokowaniem. Dziś, dzięki terapiom celowanym anty-HER2 i leczeniu okołooperacyjnemu, wczesną chorobę leczymy z intencją całkowitego wyleczenia.
W Polsce do pełnego wykorzystania tego potencjału brakuje jednak ważnego elementu: możliwości kontynuowania po operacji podwójnej blokady trastuzumabem i pertuzumabem u wybranych pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu.
– Możemy poprawiać wyniki leczenia na dwa sposoby: rozpoznawać raka piersi w możliwie najmniejszym zaawansowaniu i to jest temat badań przesiewowych oraz zwiększać skuteczność postępowania uzupełniającego. o ile chcemy leczyć z intencją wyleczenia, musimy wykorzystać oba – komentował podczas tegorocznej Letniej Akademii Onkologicznej prof. nadzw. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, Kierownik Kliniki Onkologii w Radomskim Centrum Onkologii, Kierownik Kliniki Chorób Piersi CMKP.
Co lekarze rozumieją przez wczesnego raka piersi HER2+?
Określenie „wczesny rak piersi” nie opisuje jednego rozmiaru guza. W praktyce klinicznej oznacza przede wszystkim chorobę bez przerzutów odległych, ograniczoną do piersi i ewentualnie regionalnych węzłów chłonnych. W tej szerokiej kategorii mieszczą się zarówno niewielkie, bezobjawowe zmiany wykryte w mammografii, jak i nowotwory miejscowo bardziej zaawansowane.
– Wczesny rak to pojęcie dość mało precyzyjne. Zwykle rozumiemy przez nie nowotwór ograniczony do piersi i ewentualnie regionalnych węzłów chłonnych, bez przerzutów odległych. Idealnym przykładem jest bezobjawowy rak wykryty w badaniu mammograficznym, mający kilka lub kilkanaście milimetrów. To są chore, którym możemy pomóc najwięcej, niezależnie od podtypu molekularnego – tłumaczył podczas XVI Letniej Akademii Onkologicznej prof. Tadeusz Pieńkowski.
O HER2-dodatnim raku piersi mówimy, gdy komórki nowotworowe wykazują nadekspresję białka HER2 lub amplifikację genu ERBB2. Dotyczy to około 15–20% raków piersi. Nadmierna liczba receptorów HER2 na powierzchni komórki wzmacnia sygnały proliferacyjne.
– Białko HER2 jest receptorem przezbłonowym. Fizjologicznie uczestniczy między innymi w rozwoju układu sercowo-naczyniowego, a później jego aktywność podlega regulacji. W części raków piersi, na skutek zaburzeń genetycznych, komórki produkują znacznie więcej tych receptorów. W efekcie chętniej się dzielą, przez co nowotwór może rozwijać się bardziej agresywnie – wyjaśniał ekspert.
Terapie anty-HER2 odwróciły niekorzystne rokowanie
Współczesne leczenie wczesnego HER2-dodatniego raka piersi jest przykładem zmiany, jaka dokonała się w onkologii: od stosowania podobnych schematów u szerokich grup chorych – do terapii planowanej na podstawie biologii danego nowotworu, wyjściowego stopnia zaawansowania i odpowiedzi uzyskanej jeszcze przed operacją. Chirurgia nie zamyka dziś procesu terapeutycznego. W wybranych sytuacjach to właśnie decyzja podjęta po zabiegu może przesądzić, czy uda się maksymalnie ograniczyć ryzyko potencjalnego rozsiewu.
Punktem zwrotnym było wprowadzenie trastuzumabu, przeciwciała monoklonalnego wiążącego zewnątrzkomórkową domenę receptora HER2. Dołączenie leczenia celowanego do chemioterapii poprawiło wyniki najpierw w chorobie uogólnionej, a następnie w leczeniu radykalnym. Kolejne leki oddziałujące na szlak HER2 – w tym pertuzumab oraz koniugaty przeciwciała z lekiem cytotoksycznym – pozwoliły różnicować i optymalizować terapię zależnie od ryzyka i odpowiedzi.
– Od czasu wprowadzenia pierwszego przeciwciała liczba leków oddziałujących na szlak HER2 bardzo wzrosła. Moja prezentacja dotyczyła leczenia uzupełniającego, czyli terapii prowadzonej u pacjentek, u których usunięto wszystkie znane ogniska nowotworu i nie stwierdzamy czynnej choroby. Leczymy je dlatego, iż analiza czynników rokowniczych wskazuje, iż przed operacją mogło dojść do rozsiewu pojedynczych komórek nowotworowych – wspomniał prof. Pieńkowski podczas wykładu.
To zasadnicza zmiana paradygmatu. Po operacji nie ma zwykle mierzalnego guza, ale może istnieć choroba mikroskopowa, niewidoczna w standardowych badaniach obrazowych. Celem leczenia adjuwantowego jest eliminacja tego ryzyka, zanim pojedyncze komórki dadzą początek wznowie miejscowej lub przerzutom odległym.
– Leczenie pooperacyjne tak naprawdę leczy ryzyko nawrotu. Nie leczymy choroby per se, ponieważ nie mamy czego zmierzyć i nie widzimy czynnego nowotworu. Terapię oferujemy tym osobom, u których potencjalne korzyści są większe niż możliwa toksyczność – komentował ekspert.
Dlaczego coraz częściej leczymy przed operacją?
Leczenie neoadjuwantowe początkowo stosowano głównie po to, by zmniejszyć nieoperacyjny lub miejscowo zaawansowany guz i umożliwić zabieg. Dziś jego rola jest znacznie szersza. Zmniejszenie masy nowotworu może ułatwić operację oszczędzającą pierś, ograniczyć zakres usuwania tkanek, a w przypadku zajętych węzłów chłonnych – zmniejszyć rozległość leczenia chirurgicznego pachy.
– Większość chorych otrzymuje dziś leczenie przedoperacyjne po to, żeby ułatwić wykonanie zabiegu oszczędzającego, zmniejszyć objętość usuwanych tkanek i poprawić efekt estetyczny. Jest jednak jeszcze drugi cel: to rodzaj badania aktywności leków in vivo. Znamy guz przed leczeniem, a po operacji możemy ocenić, w jakim stopniu nasza terapia go zniszczyła – tłumaczył prof. Pieńkowski.
I dodał:
– Najlepszym możliwym wynikiem jest całkowita patologiczna remisja, czyli sytuacja, w której patomorfolog w usuniętym materiale nie znajduje nowotworu inwazyjnego. Chore, u których udało się uzyskać taki efekt, mają lepsze rokowanie niż te, u których choroba przetrwała leczenie przedoperacyjne.
Całkowita patologiczna remisja (pCR) nie oznacza końca terapii
Wynik badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego wyznacza dalszą ścieżkę leczenia.
Jeżeli po terapii neoadjuwantowej stwierdza się inwazyjną chorobę resztkową w piersi lub węzłach chłonnych, standardowym leczeniem dostępnym w polskim programie lekowym jest trastuzumab emtanzyna.
– U chorych, u których leczenie przedoperacyjne doprowadziło do całkowitej odpowiedzi patologicznej, rekomendowane jest kontynuowanie po operacji tego rodzaju leczenia anty-HER2, który zastosowano przed zabiegiem: albo trastuzumabu, albo trastuzumabu skojarzonego z pertuzumabem, czyli podwójnej blokady. W Polsce ten drugi element leczenia pooperacyjnego nie jest refundowany – komentował ekspert.
To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Jak podkreślał podczas wystąpienia profesor Pieńkowski – uzyskanie całkowitej patologicznej remisji poprawia rokowanie, ale nie „wymazuje” informacji o wyjściowym zaawansowaniu. Pacjentka, u której przed terapią stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych, pozostaje w grupie podwyższonego ryzyka także wtedy, gdy na leczenie przedoperacyjne odpowiedziała bardzo dobrze.
Międzynarodowe wytyczne wskazują w tej sytuacji na kontynuację trastuzumabu z pertuzumabem po operacji. Nie chodzi zatem o intensyfikację leczenia u wszystkich chorych, ale o zachowanie jego ciągłości w precyzyjnie wybranej grupie.
Czego brakuje w programie lekowym B.9.FM?
Polskie pacjentki z HER2-dodatnim rakiem piersi mają dostęp do podwójnej blokady przed operacją, a w razie stwierdzenia choroby resztkowej – także do leczenia pooperacyjnego. Luka terapeutyczna dotyczy chorych z grupy wysokiego ryzyka, u których uzyskano całkowitą odpowiedź patologiczną.
Obowiązujący w Polsce program lekowy nie umożliwia kontynuowania po operacji leczenia pertuzumabem w skojarzeniu z trastuzumabem, mimo iż takie postępowanie zalecają międzynarodowe wytyczne, m.in. NCCN i ESMO.
W praktyce oznacza to, iż do domknięcia standardu nie potrzeba przebudowy całej ścieżki leczenia. Potrzebne jest uzupełnienie jej na etapie terapii pooperacyjnej – gdy wiadomo, które pacjentki należą do grupy wysokiego ryzyka i czy uzyskały całkowitą odpowiedź patologiczną.
To niewielki krok organizacyjny w porównaniu ze zmianą, jaka już dokonała się w biologicznym i klinicznym rozumieniu HER2-dodatniego raka piersi.
Terapia podskórna: krótsze podanie, większy komfort pacjentki
Nowoczesne podejście do leczenia raka piersi obejmuje nie tylko dążenie do wydłużania życia, ale także dbałość o jego jakość i optymalizację pracy placówek medycznych.
Leki takie jak pertuzumab i trastuzumab mogą być podawane w jednym preparacie drogą podskórną. Z punktu widzenia pacjentki oznacza to skrócenie procedury z długiego wlewu do kilku minut i brak konieczności każdorazowego uzyskiwania dostępu dożylnego. Korzyść nie kończy się jednak na komforcie. Krótsze podanie zmniejsza obciążenie apteki szpitalnej i personelu pielęgniarskiego oraz pozwala lepiej wykorzystać stanowiska terapii dziennej.
Na zalety wynikające ze stosowania terapii podskórnej zwracał uwagę prof. Pieńkowski:
– Na leczenie trzeba spojrzeć z punktu widzenia czasu pacjentki i dolegliwości, na które jest narażona. Wlew dożylny trwa od kilkudziesięciu do choćby dziewięćdziesięciu minut, wymaga wkłucia i przygotowania roztworu przez aptekę szpitalną. Podanie podskórne zajmuje kilka minut, a jego przygotowanie jest znacznie mniej obciążające.
I dodał:
– Ma to również znaczenie dla ośrodka – zmniejsza obciążenie apteki i pielęgniarek. Liczba chorych wymagających leczenia onkologicznego stale rośnie, podobnie jak liczba kolejnych linii terapii. Powstają więc oczywiste problemy z zapewnieniem dostępu. Formy podskórne absolutnie mają znaczenie i należy dążyć do ich szerokiej dostępności.
Forma podskórna nie zmienia celu biologicznego terapii, ale poprawia jakość jej realizacji. W leczeniu trwającym wiele miesięcy czas spędzony poza szpitalem, mniejsza liczba procedur i przewidywalność wizyt są istotnymi elementami doświadczenia pacjentki. Dla systemu to z kolei możliwość zwiększenia przepustowości bez proporcjonalnego zwiększania zasobów.
źródło: XVI Letnia Akademia Onkologiczna
Post Wczesny rak piersi HER2+: jak domknąć leczenie i ograniczyć ryzyko nawrotu? pojawił się poraz pierwszy w Zwrotnikraka.pl.
