Laparotomia, czyli otwarcie jamy brzusznej, jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii ogólnej. Choć jej zasadniczym celem jest umożliwienie dostępu do narządów wewnętrznych, ostateczny efekt operacji zależy w dużej mierze od tego, jak zostaną zamknięte powłoki brzuszne. Etap ten ma duże znaczenie dla zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym, takim jak rozejście się rany, zakażenie miejsca operowanego (ZMO), czy późniejsze powstanie przepukliny pooperacyjnej w bliźnie.
Anatomia ściany brzucha
Ściana brzucha jest strukturą złożoną, której warstwy pełnią różne funkcje. Od zewnątrz do wewnątrz obejmuje skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną, mięśnie (głównie m. prosty brzucha) oraz powięź głęboką. Właśnie powięź głęboka jest najważniejszym elementem nośnym – odpowiada za utrzymanie ciągłości ściany i jej odporność na ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
W praktyce klinicznej oznacza to, iż nawet jeżeli skóra goi się prawidłowo, ale powięź nie została szczelnie zespolona lub doszło do jej niewydolności, może wystąpić rozejście rany lub przepuklina pooperacyjna. Dlatego wszystkie techniki szycia koncentrują się na uzyskaniu trwałego zespolenia powięzi przy zachowaniu jej perfuzji i elastyczności.
Techniki zamykania rany po laparotomii
Szew ciągły
Technika ciągła (ang. continuous suture) polega na prowadzeniu jednej nici przez całą długość rany. Pozwala to na równomierne rozłożenie napięcia wzdłuż cięcia, co zmniejsza ryzyko punktowego przecięcia tkanek. Szew ciągły wykonuje się zwykle nićmi wolno wchłanialnymi, które utrzymują odpowiednią wytrzymałość przez kilka miesięcy – do czasu, aż powięź odbuduje swoją integralność biologiczną.
Zalety techniki ciągłej:
- równomierne rozłożenie sił naprężenia,
- krótszy czas zakładania szwu,
- mniejsze ryzyko miejscowej martwicy, jeżeli napięcie jest prawidłowe.
Wadą jest jednak fakt, iż pęknięcie nici w jednym miejscu może prowadzić do rozluźnienia całego zespolenia. Dlatego bardzo ważne jest, by stosować zasadę stosunku długości nici do długości cięcia co najmniej 4:1, co zapobiega zbytniemu naprężeniu.
Szew przerywany
Szew przerywany polega na założeniu wielu niezależnych węzłów. Każdy punkt podtrzymuje brzeg rany niezależnie, dlatego choćby jeżeli jeden węzeł się rozwiąże lub przeciągnie, cała rana nie ulega rozejściu.
Metoda ta jest bardziej czasochłonna, ale szczególnie wskazana u pacjentów z czynnikami ryzyka: otyłością, niedożywieniem, zakażeniem rany czy immunosupresją. Umożliwia też lepsze odprowadzenie wysięku z przestrzeni podskórnych i kontrolę miejsc krwawienia.
Zamykanie warstwowe i masowe
W przeszłości preferowano zamykanie każdej warstwy ściany brzucha osobno. Dziś coraz częściej stosuje się zamknięcie masowe (mass closure), w którym jeden szew obejmuje wszystkie warstwy powłok (z wyjątkiem skóry). Pozwala to uzyskać większą odporność mechaniczną, skraca czas operacji i ogranicza ilość materiału szewnego pozostającego w tkankach.
Badania wskazują, iż w przypadku czystych i dobrze ukrwionych ran, mass closure nie zwiększa ryzyka infekcji ani rozejścia rany. W ranach skażonych lub zakażonych przez cały czas jednak rekomenduje się podejście warstwowe, co umożliwia lepsze drenażowanie przestrzeni międzypowięziowych.
Technika „small-bite”
Jedną z najważniejszych zmian ostatnich lat jest wprowadzenie techniki tzw. small-bite – czyli szycia z małymi odległościami między wkłuciami (ok. 5 mm od brzegu rany i 5 mm między szwami). W porównaniu do klasycznego „large-bite” (10–15 mm), metoda ta pozwala na dokładniejsze zbliżenie brzegów, mniejsze uszkodzenie mikrokrążenia i lepsze rozłożenie sił na całej długości cięcia.
Badania randomizowane wykazały, iż small-bite redukuje częstość przepuklin po laparotomii choćby o połowę w porównaniu z techniką klasyczną. Efekt ten utrzymuje się zarówno u pacjentów po planowych, jak i nagłych laparotomiach. Dla zespołów chirurgicznych i pielęgniarskich oznacza to krótszy czas hospitalizacji, mniej powikłań oraz mniejszą liczbę reoperacji z powodu rozejścia rany.
Dobór materiału szewnego
Materiał, z którego wykonane są nici, ma istotne znaczenie dla bezpieczeństwa rany i przebiegu gojenia.
- Nici wchłanialne wolno (np. polidioxanone – PDS, Maxon) utrzymują wytrzymałość choćby 180 dni i są rekomendowane do zamykania powięzi. Ich użycie zmniejsza ryzyko przewlekłego drażnienia tkanek.
- Nici gwałtownie wchłanialne (np. Vicryl Rapid) stosuje się raczej do warstw powierzchownych, gdyż tracą wytrzymałość po 10–14 dniach.
- Nici niewchłanialne (np. Prolene) znajdują zastosowanie w przypadkach rewizyjnych lub przy bardzo słabych tkankach, choć mogą zwiększać ryzyko przewlekłego wysięku i przetok.
Kryterium doboru nici jest stan ogólny pacjenta. U osób niedożywionych, otyłych lub z cukrzycą preferowane są nici wolno wchłanialne, które utrzymują stabilność dłużej, umożliwiając powięzi pełną regenerację.
Czynniki ryzyka zaburzonego gojenia
Proces gojenia po laparotomii zależy nie tylko od techniki chirurgicznej. W praktyce codziennej pielęgniarki i chirurdzy powinni uwzględniać:
- stan odżywienia pacjenta (niedobór białka, cynku, witaminy C),
- choroby przewlekłe (cukrzyca, niewydolność nerek, marskość wątroby),
- stosowanie leków (kortykosteroidy, immunosupresja),
- palenie tytoniu i otyłość,
- napięcie wewnątrzbrzuszne (kaszel, wzdęcia, zaparcia).
U takich chorych zaleca się wydłużony czas obserwacji, ścisłe monitorowanie rany i profilaktykę antybiotykową zgodnie z protokołem szpitalnym.
Znaczenie zespołu pielęgniarskiego w opiece nad pacjentem po laparotomii
Po zamknięciu rany odpowiedzialność za przebieg gojenia w dużej mierze przechodzi na zespół pielęgniarski. Zadania pielęgniarki obejmują:
- codzienną ocenę stanu rany (kolor, obrzęk, wysięk, zapach),
- obserwację objawów rozejścia (np. sączenie się surowicy, wyczuwalne luzy powięziowe, gorączka),
- dobór odpowiednich opatrunków – od chłonnych po specjalistyczne (piankowe, alginianowe, z jonami srebra),
- zapewnienie suchości i wentylacji rany,
- edukację pacjenta w zakresie higieny i ograniczenia wysiłku.
Wczesne rozpoznanie powikłań (np. infekcji lub dehiscencji) ma znaczenie dla skuteczności leczenia. W razie podejrzenia zakażenia zaleca się szybkie wdrożenie diagnostyki mikrobiologicznej oraz korektę terapii miejscowej.
Jakie powikłania mogą wystąpić po laparotomii?
Najczęstsze powikłania pooperacyjne dotyczą bezpośrednio sposobu zespolenia powłok.
- Rozejście rany (burst abdomen) – występuje zwykle między 5. a 10. dobą po operacji. Typowe objawy to nagły ból, uczucie napięcia i wyciek treści surowiczej lub krwistej. Wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.
- Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) – dotyczy 2–10% laparotomii. Odpowiednie techniki szycia i prawidłowa pielęgnacja znacząco redukują ryzyko infekcji.
- Przepuklina pooperacyjna – powstaje u 10–20% pacjentów. Wykazano, iż zastosowanie techniki small-bite i nici wolno wchłanialnych zmniejsza to ryzyko choćby o połowę.
Z punktu widzenia zespołu pielęgniarskiego niezwykle istotne jest rozpoznanie pierwszych sygnałów ostrzegawczych: nagłego obrzęku, przesiąkania opatrunku, zapadnięcia się blizny lub nieprawidłowej bolesności.
Podsumowanie
Technika zamykania rany po laparotomii ma bezpośredni wpływ na wynik leczenia chirurgicznego i dalszy przebieg gojenia. Współczesne badania jednoznacznie wskazują, iż stosowanie techniki small-bite, mass closure oraz wolno wchłanialnych nici pozwala zmniejszyć częstość powikłań i przepuklin pooperacyjnych. Jednak choćby najlepsza technika nie zastąpi kompleksowej opieki – od starannego nadzoru pielęgniarskiego, przez kontrolę zakażeń, po edukację pacjenta. Tylko takie podejście zapewnia trwałe efekty i zmniejsza ryzyko nawrotu problemów z gojeniem rany.
Bibliografia
