Sztuka wchodzi do szpitali szybciej niż standardy jej stosowania

Teremin to unikatowy instrument, na którym gra się bezkontaktowo — ruch rąk w przestrzeni materializuje dźwięk z nicości. Kiedy Karim Martusewicz zainicjował grę w sali Pałacyku nad Utratą, część publiczności natychmiast opuściła pomieszczenie. Zadziałał tu klasyczny mechanizm obronny. Nieznany bodziec dźwiękowy wywołał niepokój, aktywując potrzebę wyjścia w bezpieczną, kontrolowaną przestrzeń. Pozostali słuchacze zareagowali fascynacją, która po koncercie wyzwoliła brawa. Obie te skrajne reakcje — wyjście i zadowolenie — mają to samo źródło: konfrontację z silnym, nieprzewidywalnym bodźcem sensorycznym.

Pałacyk nad Utratą, zlokalizowany na terenie Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie, pełni funkcje kulturalne, terapeutyczne i szkoleniowe. To właśnie tam, w ramach programu „Siła Kultury Dla Ciebie” prowadzonego przez Europejską Fundację Terapii Przez Sztukę, odbył się opisywany koncert. Na scenie wystąpił Karim Martusewicz, kompozytor i basista zespołu Voo Voo. Na widowni zasiedli pacjenci Centrum, w tym osoby z doświadczeniem psychozy — wszyscy obecni przyszli z własnego, świadomego wyboru. W ramach programu „Siła Kultury Dla Ciebie” warsztaty twórcze oparte na sztukach wizualnych z elementami arteterapii prowadziły dyplomowane arteterapeutki z doświadczeniem klinicznym, a same zajęcia odbywały się bezpośrednio na oddziałach szpitalnych. Jednak tamtego poranka w Pałacyku zorganizowano koncert — czyli wydarzenie stricte kulturalne — i w taki sposób zostało ono zapowiedziane.

Przywołujemy to spotkanie, aby zwrócić uwagę na dwa najważniejsze aspekty. Pierwszym z nich jest wyraźna granica między czystym doświadczeniem kulturalnym a procesem arteterapeutycznym. Drugim są specjalistyczne kompetencje osoby prowadzącej. Rzeczywiste rezultaty terapeutyczne nie wynikają bowiem z samego odtworzenia muzyki czy rozdania uczestnikom materiałów artystycznych; stoją za nimi wiedza, celowość działań oraz relacja terapeutyczna. Do obu tych zagadnień wracamy w dalszej części tekstu.

Dźwięk, którego przyczyny nie widać

Gdy dłoń zbliża się do anteny, tworzy z nią kondensator, a zmiana pojemności obwodu płynnie podnosi lub obniża ton. Brzmienie instrumentu jest ciągłe — pozbawione wyraźnego ataku i progów, dzięki czemu najbardziej przypomina ludzki głos. Ręka muzyka porusza się w powietrzu, a zafascynowany słuchacz intuicyjnie szuka wzrokiem źródła dźwięku. Dla osoby w kryzysie psychicznym takie doświadczenie może być niezwykle wymagające. W 1919 roku Viktor Tausk opisał fenomen „aparatu wpływającego” — rodzaj urojenia, w którym pacjent ma poczucie bycia sterowanym przez niewidzialną, działającą na odległość maszynę. Współczesna psychiatria klasyfikuje te stany jako objawy wpływu (oddziaływania), zaliczane do objawów pierwszorzędowych według Schneidera. Teremin jest instrumentem, który reaguje na ruchy ciała bezdotykowo, z odległości. Tamtego poranka ta analogia mogła wybrzmieć bardzo dosłownie.

O tym, jak potoczyło się to spotkanie, zdecydowała jednak bezpieczna struktura wydarzenia. Grupa pacjentów przyszła na koncert do dobrze znanego sobie miejsca, w towarzystwie zaufanych terapeutów. Gdy dla części z nich to nietypowe brzmienie stało się zbyt trudne lub przytłaczające, mogli po prostu opuścić salę. Tylko tyle i aż tyle — kluczem była możliwość wyboru.

Widać rękę albo słychać gwizd

Muzyk tłumaczy to w prostszy sposób – „Grałem wtedy na kilku instrumentach i teremin był wśród nich absolutnym wyjątkiem. Przy pozostałych mechanika gry jest czytelna dla oka. Dłoń opada na klawisz czy gryf, palec dociska strunę — słuchacz widzi gest i natychmiast słyszy jego efekt; jedno wyjaśnia drugie. Dokładnie tak samo jest, gdy gram na gitarze basowej czy kontrabasie: widać ruch rąk, a niski, głęboki dźwięk rezonuje bezpośrednio w ciele. Teremin natomiast gwiżdże. Momentami wręcz wyje. To brzmienie rodem z horroru i mówię to z pełną powagą — kompozytorzy filmowi sięgali po nie właśnie dlatego, iż budzi głęboki niepokój. Instrument ten niesie w sobie pewien rodzaj emocjonalnego rozedrgania. Pozostała część mojego instrumentarium miała charakter albo kojący, albo rytmiczny. Rytm wprowadza strukturę i nadaje bezpieczny puls, z którym słuchacz może się zsynchronizować. Dźwięk kojący daje z kolei przestrzeń do oddechu i wyciszenia. Teremin natomiast stawia znak zapytania — i być może właśnie dlatego wywołał tak poruszającą reakcję. Jednocześnie instrument ten budzi ogromną ciekawość. Dostrzegłem, iż część sali słuchała go w większym skupieniu i z większą uważnością niż jakiegokolwiek innego utworu tamtego poranka”.

Dwie interpretacje — jedna wywodząca się z psychiatrii i perspektywy pacjentów, druga z teorii barwy dźwięku oraz kina — zbiegają się w tym samym punkcie, opisując dźwięk pozbawiony widocznego źródła, który budzi niepokój i brzmi jak ostrzeżenie. Jeden koncert wystarczy, aby przywołać oba te wyjaśnienia, ale to zbyt mało, by jednoznacznie opowiedzieć się za którymś z nich, choć w praktyce oba dotykają podobnego stanu zagubienia. Przed wejściem na salę warto więc z empatią zaobserwować, czy słuchacz jest w stanie zidentyfikować źródło dźwięku oraz czy odnajduje w nim rytm dający oparcie, do którego można się przyłączyć. Dla poczucia bezpieczeństwa równie ważne okazuje się to, w jakim rejestrze gra instrument i jakie osobiste skojarzenia lub wspomnienia to brzmienie wywołuje.

Doświadczenie kulturalne i doświadczenie terapeutyczne

Tamten poranek był czystym doświadczeniem kulturalnym. To rozróżnienie może wydawać się teoretyczne, dopóki nie zestawimy ze sobą dwóch różnych przestrzeni spotkania ze sztuką. W pierwszej z nich człowiek uczestniczy z potrzeby serca — przychodzi, bo pragnie zanurzyć się w muzyce. Przewodnikiem jest tu artysta, a intencją — wspólne przeżywanie piękna i prawdy ukrytej w dźwiękach. Słuchacz spotyka brzmienie, którego wcześniej nie znał, doświadczając tej bliskości ramię w ramię z innymi ludźmi, w tym samym ułamku sekundy. Ma pełną autonomię: czerpie z tego wydarzenia dokładnie tyle, ile w danym momencie jest gotów przyjąć, i pozostaje w sali tak długo, jak pozwala mu na to wewnętrzny komfort.

Druga przestrzeń to proces terapeutyczny, do którego pacjent zapraszany jest z wyraźnej rekomendacji zespołu leczącego. Tutaj przewodnikiem staje się specjalista posiadający odpowiednie wykształcenie, wrażliwość oraz stałe wsparcie superwizorskie. W tej relacji najważniejsze jest stworzenie bezpiecznego, pełnego akceptacji schronienia, w którym wszelka ekspresja twórcza pozostaje całkowicie wolna od ocen — jakiekolwiek wartościowanie mogłoby bowiem zablokować naturalny proces zdrowienia i zamknąć pacjenta na własne emocje. W terapii czas płynie inaczej; zaplanowana struktura elastycznie ustępuje miejsca aktualnej kondycji psychofizycznej i potrzebom człowieka tu i teraz. Terapeuta z uwagą i empatią towarzyszy temu procesowi, dbając o jego ciągłość i dokumentując postępy.

Oba te doświadczenia mają ogromną, choć zupełnie inną wartość i nie wolno ich ze sobą utożsamiać. Karim Martusewicz podarował publiczności zachwycające spotkanie z kulturą w jej najczystszym wydaniu. Pacjenci Centrum mieli wyjątkową okazję usłyszeć instrument, z którym większość ludzi nie styka się przez całe życie — i w tej niezwykłej, wymagającej bliskości, trwali tamtego poranka razem, we wspólnej i bezpiecznej przestrzeni.

Słowo przykleja się łatwo

Wykorzystanie dorobku kulturowego, w tym muzyki, na oddziałach szpitalnych stanowi dziś powszechną praktykę. Często jednak dochodzi do zjawiska powierzchownej kategoryzacji, gdzie uruchomienie gotowej audioteki czy udostępnienie pacjentom tradycyjnych materiałów plastycznych w świetlicy jest niesłusznie utożsamiane z profesjonalną terapią przez sztukę. Pojęcie to bywa nadużywane ze względu na swoją semantyczną atrakcyjność oraz brak bezpośrednich kosztów wdrożenia. Tymczasem arteterapia oraz muzykoterapia to dyscypliny o ugruntowanej pozycji naukowej, poparte dekadami badań empirycznych, bogatą literaturą przedmiotu oraz sformalizowanymi ścieżkami kształcenia akademickiego.

Przykładem zaawansowanej standaryzacji programowej są trzysemestralne studia podyplomowe „Arteterapia z elementami terapii pedagogicznej”, obejmujące 374 godziny dydaktyczne, prowadzone na Akademii Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej, którymi kieruje współautorka niniejszego opracowania. Z kolei w obszarze muzykoterapii wyspecjalizowane kształcenie oferuje Akademia Muzyczna im. Karola Szymanowskiego w Katowicach. W Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego i Akademia Muzyczna uruchomiły wspólnie z Fundacją Nordoff Robbins Polska studia podyplomowe „Muzykoterapia w podejściu Nordoff Robbins”, w których moduł medyczno-terapeutyczny, muzyczny i metodyczny realizuje każdy z partnerów osobno.

Kwalifikacje uzyskane w procesie tak rygorystycznej edukacji pozwalają specjaliście na precyzyjną diagnostykę funkcjonalną i uchwycenie momentu, w którym stymulacja dźwiękowa wywołuje efekt paradoksalny, czyli przestaje pełnić funkcję terapeutyczną. Z tego względu w dokumentacji wewnętrznej realizowane przez nas zajęcia są ściśle definiowane jako warsztaty twórcze z elementami arteterapii. Formuła ta, choć nomenklaturowo złożona, rzetelnie oddaje stan faktyczny i metodologiczny. Dyrektor placówki medycznej angażujący artystę weryfikuje jego dorobek twórczy; dyrektor kontraktujący procedury terapeutyczne bezwzględnie wymaga dyplomu potwierdzającego kwalifikacje oraz stałej superwizji praktyki klinicznej. Kompetencje osoby prowadzącej mają w obszarze arteterapii identyczne znaczenie prawne i merytoryczne, jak w każdej innej dyscyplinie medycznej oraz okołomedycznej.

Polski problem z zawodem arteterapeuty

Choć nazwa „arteterapeuta” figuruje w oficjalnej klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy, rejestr ten ogranicza się jedynie do tytulatury. W opisie przygotowanym dla resortu pracy wskazano bowiem, iż do wykonywania tego zawodu wystarcza wykształcenie średnie, a studia wyższe czy kursy specjalistyczne jedynie podnoszą szanse na zatrudnienie. [18] W efekcie tytułem tym może posługiwać się zarówno osoba po krótkim, kilkugodzinnym kursie, jak i absolwentka trzysemestralnych studiów podyplomowych.

Sytuację tę mogły zmienić nowe regulacje prawne. Ustawa z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych objęła piętnaście profesji, wprowadzając dla nich sztywne wymogi kwalifikacyjne, obowiązek wpisu do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego oraz wymóg ustawicznego doskonalenia zawodowego. Na liście tej znalazł się terapeuta zajęciowy — profesja o zbliżonym obszarze praktyki. Arteterapeuty i muzykoterapeuty jednak na niej zabrakło. O systemowe uregulowanie statusu prawnego tych zawodów od lat zabiega Sekcja Arteterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wzorując się m.in. na rozwiązaniach francuskich, gdzie odpowiednie przepisy obowiązują już od lat 60. XX wieku.

Brak rygorystycznych regulacji prawnych generuje realne problemy na rynku pracy i w strukturach ochrony zdrowia. Dyrektorzy placówek medycznych chętnie zatrudniają terapeutów zajęciowych z wykształceniem średnim, oczekując od nich realizowania zaawansowanych celów arteterapeutycznych wyłącznie na podstawie powierzchownego pokrewieństwa obu dziedzin. Z kolei przy kontraktowaniu dyplomowanych arteterapeutów pracodawcy dążą do zrównania ich stawek z uposażeniem terapeutów zajęciowych. Tymczasem różnica w ścieżce kształcenia wynosi często choćby sześć do siedmiu lat — obejmuje ona studia licencjackie, magisterskie oraz podyplomową specjalizację z arteterapii, a także niezbędne praktyki kliniczne i regularną superwizję, którą arteterapeuci finansują z własnych środków.

Ile zależy od prowadzącego

Przegląd Cochrane z 2017 roku, obejmujący osiemnaście badań z udziałem 1215 uczestników, pokazuje, iż muzykoterapia dołożona do standardowej opieki poprawia stan ogólny i psychiczny, funkcjonowanie społeczne oraz jakość życia osób ze schizofrenią i zaburzeniami o podobnym obrazie. Autorzy dopisują zastrzeżenie, które w praktyce waży najwięcej: efekty bywały niespójne, a źródeł tej niespójności szukali w liczbie sesji oraz w zastosowanym podejściu terapeutycznym. Liczba sesji wahała się w analizowanych badaniach od siedmiu do dwustu czterdziestu. Kolejne metaanalizy oraz przegląd aktualizujący z 2022 roku potwierdzają ten kierunek wniosków.

Obraz dowodów bywa przy tym niejednoznaczny i warto powiedzieć to wprost. Największa randomizowana próba grupowej arteterapii w schizofrenii, brytyjskie badanie MATISSE, objęła 417 pacjentów w piętnastu ośrodkach i porównała dwunastomiesięczne cotygodniowe zajęcia arteterapeutyczne z grupami aktywności oraz z samą opieką standardową. W zakresie pierwszorzędowych punktów końcowych, czyli funkcjonowania ogólnego i nasilenia objawów po dwóch latach, przewagi arteterapii nie wykazano. Analiza wtórna tych samych danych poszukiwała następnie czynników, od których zależał efekt.

Wnioski z obu prac prowadzą w tę samą stronę co zastrzeżenie autorów przeglądu Cochrane. O rezultacie decyduje sposób prowadzenia zajęć i kompetencje osoby prowadzącej, a nie sama obecność sztuki na oddziale. Jakość prowadzenia stoi więc w jednym rzędzie z dawką. Placówka, która zamawia zajęcia terapeutyczne, podejmuje decyzję kliniczną — choćby jeżeli płaci za nią z budżetu na kulturę.

W Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie integralną część procesu leczniczo-rehabilitacyjnego stanowią celowe interwencje z zakresu terapii przez sztukę. Pacjenci hospitalizowani na oddziałach mogą uczestniczyć w zróżnicowanych formach ekspresji i stymulacji twórczej, obejmujących m.in. arteterapię, muzykoterapię, biblioterapię, filmoterapię oraz techniki multimedialne. W przypadku planowanych wydarzeń kulturalnych interdyscyplinarny zespół terapeutyczny — na podstawie wskazań medycznych lekarza kierującego oddziałem — kwalifikuje pacjentów do konkretnych ścieżek terapeutycznych, w tym do aktywności realizowanych poza przestrzenią oddziału. Taka forma oddziaływań, prowadzona zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz oddziału, łączy w sobie aspekty kliniczne, edukacyjne oraz obszar ochrony praw człowieka. Poprzez deinstytucjonalizację i reintegrację społeczną program ten bezpośrednio wspiera podmiotowość pacjentów, a także przyczynia się do poprawy ich dobrostanu psychofizycznego i ogólnej jakości życia.

Na koniec

Sztuka z natury wymyka się sztywnym definicjom i ramom klasyfikacyjnym. Niniejsze opracowanie stawia jednak wyraźną granicę między czystym doświadczeniem kulturalnym a ustrukturyzowaną arteterapią, ponieważ bez tego rozróżnienia niemożliwa jest rzetelna dyskusja o kwalifikacjach personelu czy standardach finansowania procedur. W praktyce klinicznej granica ta bywa jednak o wiele bardziej płynna niż w założeniach teoretycznych, co najlepiej ilustruje przykład teremina. Tamtego poranka funkcjonował on jako instrument koncertowy. Instrumenty sterowane bezdotykowo, samym ruchem ręki w przestrzeni, tworzą zarazem jedną z najszerzej opisywanych grup rozwiązań w muzyce włączającej i znajdują zastosowanie w pracy z osobami o ograniczonej sprawności ruchowej, dla których tradycyjny instrument pozostaje poza zasięgiem; teremin bywa w tej literaturze wskazywany jako ich pierwowzór. Ten sam bodziec sensoryczny i to samo narzędzie mogą więc funkcjonować po obu stronach opisywanego podziału.

Interdyscyplinarna kooperacja w psychiatrii nie polega zatem na ortodoksyjnym trzymaniu się definicji, ale na każdorazowym i precyzyjnym określaniu celów organizowanego działania oraz weryfikacji kompetencji osoby prowadzącej. Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia w Pruszkowie, dysponując autonomiczną przestrzenią przeznaczoną na wydarzenia kulturalne, stworzyło pacjentom warunki do pełnowartościowego uczestnictwa w kulturze z zachowaniem ich
pełnej podmiotowości jako publiczności.

Z kolei w procesie arteterapeutycznym punkt ciężkości przesuwa się z samego artefaktu na sam proces twórczy. Kluczowa jest tutaj pogłębiona uważność kliniczna skierowana na indywidualne potrzeby, aktualny stan afektywny oraz zasoby osobiste pacjenta. Każde działanie terapeutyczne musi być ściśle zindywidualizowane i zmapowane na obraz kliniczny, z uwzględnieniem bieżących możliwości psychofizycznych oraz ograniczeń wynikających z dynamiki procesu chorobowego.

Autorzy

• Anna Mikosz — prezes Europejskiej Fundacji Terapii Przez Sztukę, organizatorka programu „Siła Kultury Dla Ciebie”.
• dr Aleksandra Chmielnicka-Plaskota — arteterapeutka, kierownik studiów podyplomowych „Arteterapia z elementami terapii pedagogicznej” na Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej, koordynator ds. arteterapii w Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia w Pruszkowie.
• Karim Martusewicz — kompozytor, basista Voo Voo, ambasador programu „Siła Kultury Dla Ciebie”.