Szpitalom potrzebna jest decentralizacja i koordynacja

Mądrze poukładany szpital z przychodnią specjalistyczną, prowadzący jeszcze podstawową opiekę zdrowotną, w dodatku wyspecjalizowany w jakimś obszarze, na przykład kardiologii, to optymalny model działania – mówi Piotr Gołaszewski, dyrektor ds. zarządzania filiami w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie.

– Czy zmiana władzy budzi nadzieje w środowisku szpitali? Szpitalnictwo powinno być priorytetem dla nowego kierownictwa resortu zdrowia?

– Spodziewam się przede wszystkim nowej dyskusji o kierunkach zmian, tak aby je zdefiniować i wytyczyć. A potem najważniejsza będzie konsekwencja działania, w dążeniu do osiągnięcia wytyczonych celów. Powinniśmy mówić o szpitalu jako integratorze ochrony zdrowia i ośrodku, który łączy także przychodnie, prowadzi POZ, ma SOR oraz opiekę nocną i świąteczną – a więc zabezpiecza potrzeby pacjenta na różnych poziomach. Takie ośrodki, biorące szeroką odpowiedzialność, powinny być priorytetem. Zwłaszcza w perspektywie lokalnej społeczności i jej potrzeb zdrowotnych.

– Polska z Austrią i Niemcami jest w czołówce Europy pod względem liczby łóżek szpitalnych w przeliczeniu na mieszkańców. To może wynikać z takiego właśnie postrzegania roli szpitali.

– Przede wszystkim mamy w Polsce silne przywiązanie do hospitalizacji. To jest ważne również z perspektywy społecznej, czyli oczekiwań pacjentów – oni traktują szpital jako miejsce, gdzie w razie potrzeby otrzymają pomoc. Hospitalizacja powinna być krótka, dynamiczna, poświęcona najlepiej konkretnemu schorzeniu, ewentualnie innym, ściśle towarzyszącym. Tymczasem bardzo gwałtownie przekraczamy granicę, po której hospitalizacja staje się opieką długoterminową a szpital – ośrodkiem opiekuńczym. Ten problem wymaga zaadresowania.

– Na tym powinna przede wszystkim polegać reforma szpitalnictwa?

– Najważniejszą potrzebą jest decentralizacja połączona z koordynowaniem działania szpitali na poziomie województw. w tej chwili system podejmowania decyzji jest mocno scentralizowany w NFZ i Ministerstwie Zdrowia. Tymczasem samorządy lepiej znają specyfikę i potrzeby lokalnych społeczności, dlatego powinny przejąć więcej kompetencji i zadań dotyczących ochrony zdrowia. Dobrym pomysłem wydaje się koordynacja działalności szpitali przez sejmiki wojewódzkie, które wykazały już, iż w wielu obszarach potrafią skutecznie koordynować funkcjonowanie rozmaitych sfer naszego życia.

– Czy to cokolwiek zmieni, skoro szpitale są dzisiaj mocno ograniczane w swoich działaniach, dyrektorzy placówek mają coraz węższe zakresy podejmowania decyzji, jak choćby w sprawach wynagrodzeń.

– Kiedy przychodzi lipiec i dokonanie rewaloryzacji wynagrodzeń, będąc dyrektorem szpitala czuję się jak bankomat. Otrzymuję kwotę podwyżek i mam ją wypłacić konkretnym pracownikom, w określonej wysokości. Przez rok budujemy jakość pracy w zespole, między innymi nagradzając za zaangażowanie, efekty pracy czy kompetencje – a w lipcu następuje pewien reset, wszystkim trzeba wypłacić według odgórnego rozdzielnika. Dyrektorzy, którzy mają za zadanie budowanie i motywowanie zespołu, zarządzanie w sposób podnoszący efektywność i jakość usług, tracą jedno z podstawowych narzędzi działania. Potrzebne jest zdecentralizowanie podejmowania decyzji.

– Centralne podejmowanie decyzji wynika z kontrolowania wydatków, które rosną.

– Wszyscy się zgadzają, iż wydatki na ochronę zdrowia trzeba zwiększać. Ale uważam, iż równie ważna jest racjonalna gospodarka tymi pieniędzmi. Mimo rosnących wydatków czas oczekiwania na świadczenia medyczne generalnie się nie skraca, ponieważ usługi medyczne mają tę charakterystyczną cechę, iż popyt jest nieograniczony. Dlatego samo zwiększanie wydatków nie rozwiązuje problemu.

– jeżeli nie pieniądze, to co może rozwiązać problemy?

– Jakość, zbieranie danych, medycyna oparta na faktach. Trzeba tak ukształtować proces finansowania szpitali, aby pieniądze podążały tam, gdzie mamy wyższą jakość. w tej chwili funkcjonującego systemu fee-for-service nie można przewracać, ale systematycznie wzbogacać o rozwiązania premiujące jakość, czyli zapewniające premię tym placówkom, które leczą dobrze i bezpiecznie. Zwiększanie wydatków w formie premiowania jakości moim zdaniem przyniesie tym lepsze rezultaty, im bardziej w ten proces zaangażowane będą samorządy.

– Spodziewa się Pan takich zmian po nowym kierownictwie resortu zdrowia?

– Mam nadzieję, iż wśród wytyczonych celów będzie właśnie decentralizacja i koordynacja szpitali. Z tym związane powinno być przekazanie większego zakresu kompetencji i swobody działania wojewódzkim oddziałom NFZ.

– To może prowadzić do zwiększania się różnic w dostępie do leczenia.

– Może to będzie raczej konkurencja pomiędzy placówkami pod względem jakości, bezpieczeństwa i efektywności działania. Kluczem jest nagradzanie lepszych, premia za jakość. Przy jednym mocno scentralizowanym płatniku takiej konkurencji za bardzo nie widać. Pacjenci głosują nogami – im poważniej postrzegają swoją sytuację zdrowotną, tym bardziej są skłonni do wyrzeczeń – szukają jak najlepszego ośrodka, choćby daleko od miejsca zamieszkania. I są gotowi także do ponoszenia dodatkowych kosztów, na przykład zapłacenia za dodatkową diagnostykę która może przyspieszyć proces leczenia.

– Czy premia za jakość zadziała w sytuacji, kiedy wiele procedur, wręcz całe obszary, są trwale deficytowe z powodu zbyt niskich wycen?

– Urealnienie wyceny świadczeń to rzecz, która jest konieczna i powinna wydarzyć się równoległe. Zmiany w kardiologii pokazują, iż podniesienie wycen procedur wywołało konkurencję pomiędzy podmiotami, co przełożyło się na jakość. Strumień pieniądza jest regulatorem działania systemu ochrony zdrowia. jeżeli skierujemy go w sposób precyzyjny, możemy wywołać daleko idące, pozytywne konsekwencje.

– Mówiąc o trwale deficytowych dziedzinach wymienia się zwykle chirurgię, internę – czyli te najpowszechniejsze.

– Musimy na nowo zdefiniować rolę interny. Być może warto się zgodzić na to, żeby uznać oddziały internistyczne za miejsca wspierające opiekę długoterminową. Potrzebna jest tutaj decyzja strategiczna, na poziomie państwa, czy będą powstawały – lub nie – ośrodki opieki długoterminowej poza szpitalami.

– Deficytowe są nie tylko niektóre dziedziny, ale także niektóre szpitale. Co o tym decyduje?

– Zaryzykuję stwierdzenie, iż decydująca jest organizacja i zarządzanie. Ośrodki powinny szukać swojej specjalizacji i budowania silnych stron, tak aby nie zostały pogrążone przez nadmiar potrzeb i oczekiwań. Nie można robić wszystkiego, a już na pewno nie można być we wszystkim dobrym. Próbą wprowadzenia koordynowanego podziału zadań i specjalizacji jest sieć onkologiczna, w myśl której wybrane szpitale mają leczyć trudniejsze przypadki oraz definiować ścieżki pacjenta leczonego lokalnie. Jest też element premiowania finansowego za leczenie bardziej skomplikowane.

– To dopiero ma się uiścić. A jak jest teraz?

– W chwili obecnej mamy dysfunkcję systemu. Szpitale, które leczą lepiej i są wybierane przez większą liczbę pacjentów, szybciej wypełniają roczny limit i wchodzą w nadwykonania. To komplikuje otrzymywanie pieniędzy. Zasady finansowania wręcz zniechęcają do wyższej jakości. Pacjenta nie interesuje, czy szpital jest w sieci, czy świadczenie jest limitowane – on potrzebuje opieki i idzie tam, gdzie spodziewa się najwyższej jakości, szuka ośrodka który się w danym schorzeniu specjalizuje i ma dobrą opinię. Pacjent idzie za jakością. Trzeba to uzupełnić tak, aby w ślad za nim szły też pieniądze.

– Koordynacja na poziomie województw nie dzieje się m.in. z powodu rozproszenia własności szpitali.

– Zróżnicowanie własności szpitali na pewno nie pomaga ani w komunikacji, a ani w koordynacji działań. Jednak uważam, iż koordynacja nie musi oznaczać wspólnoty własności. Zdecydowana większość pacjentów korzysta z lokalnej ochrony zdrowia, z placówek blisko ich miejsca zamieszkania. Ten element lokalności jest bardzo istotny i nie powinniśmy z niego rezygnować. Jak najwięcej decyzyjności powinno być blisko pacjenta. Samorząd lokalny powinien być właścicielem szpitali. Trzeba jednak wypracować taki mechanizm, aby różnice interesów czy polityczne nie wpływały na interoperacyjność i współpracę. Z perspektywy pacjenta ważniejsze jest, aby w pobliżu funkcjonowała jedna dobra placówka, wyspecjalizowana w leczeniu jego choroby, niż pięć podobnych szpitali, zajmujących się wszystkim, bez różnicy jakości czy doświadczenia.

– Z perspektywy pacjenta najważniejsze jest, aby w razie potrzeby dostał się do szpitala w miarę szybko, bez kolejki.

– Pacjenci – czyli my wszyscy – też mamy swoją lekcję do odrobienia. Na długość oczekiwania wpływa zjawisko nie zgłaszania się na wizyty. Skala jest niestety ogromna. Podam jeden przykład, z dnia dzisiejszego. Przed naszą rozmową sprawdzałem zgłaszalność pacjentów na wizyty do poradni. Wybitny specjalista, poszukiwany przez pacjentów, do którego naprawdę trudno się dostać ponieważ wykonuje bardzo dużo zabiegów, czyli siłą rzeczy rzadko dyżuruje w ambulatorium, miał dwa dni temu dzień przyjmowania. Było umówionych 16 pacjentów – przyszło 11. Pięć osób po prostu się nie pojawiło, nie dając nam wcześniej żadnej informacji. Prawie jedna trzecia wizyt przepadła. A gdybyśmy wiedzieli o tym choćby dzień wcześniej, ten czas – zamiast zmarnować – moglibyśmy wykorzystać, zapraszając kolejne osoby, oczekujące na wizytę. System ochrony zdrowia – to nasza wspólna odpowiedzialność.

– W organizacji systemu i pracy szpitali pozostało dużo do zrobienia, na każdym poziomie.

– Podstawowa opieka zdrowotna – to miejsce, gdzie powinna następować pierwsza ocena zdrowia pacjenta i konsekwentne, długofalowe wsparcie. Drugim sitem powinna być opieka ambulatoryjna, tak aby do szpitala trafiali tylko pacjenci, którzy naprawdę tego potrzebują. Czas oczekiwania niepotrzebnie wydłuża się z kilku powodów. Poza niepotrzebnym, ale trudnym do wyeliminowania przetrzymywaniem pacjentów na oddziałach, drugim problemem jest diagnostyka przeprowadzana w szpitalu zamiast w ambulatorium, co często wynika ze złych zapisów w kontraktach, nieprawidłowych wycen i złych przepisów. Ale choćby w obecnej rzeczywistości można temu zapobiec, jeżeli szpitale integrują u siebie także POZ i AOS. Mądrze poukładany szpital z przychodnią specjalistyczną, prowadzący jeszcze podstawową opiekę zdrowotną, w dodatku wyspecjalizowany w jakimś obszarze, na przykład kardiologii – to optymalny model działania. Taka organizacja może także optymalnie wykorzystywać zasoby kadrowe, tak aby lekarze pracowali z pacjentami na różnych poziomach opieki, zapewniając ciągłość leczenia.

– Czy takie rozwiązania można wymusić zza pomocą jedynie instrumentów finansowych, bez zmian własnościowych?

– Uważam, iż to jest możliwe. Kierowanie strumieni finansowania powinno premiować koordynację. choćby w sytuacji, gdy niektóre procedury są wycenione poniżej opłacalności, to placówka może nadrobić te straty wykonując inne, lepiej płatne i osiągnąć równowagę bilansu. Publiczne szpitale wychodzą jednak zwykle z założenia, iż pełnią pewnego rodzaju służbę publiczną, pomagają ludziom w potrzebie, więc kwestie finansowe nie mogą być najważniejszym kryterium. Taka jest między innym różnica pomiędzy placówkami publicznymi a prywatnymi – iż pewnych świadczeń w prywatnych szpitalach nie ma, na przykład nie prowadzą SOR. Tylko na dłuższą metę takie dokładanie z jednej kieszeni żeby wyrównać straty w drugiej, nie jest rozwiązaniem problemu. Zarządzający szpitalem nie może świadomie narażać swojej placówki na straty. Pod jego adresem jest wyraźnie zarysowane oczekiwanie, aby szpital się bilansował.

– Podsumowując naszą dyskusję – może Pan wskazać trzy najważniejsze rzeczy do zmiany w szpitalnictwie?

– Po pierwsze, wzmocnienie roli wojewódzkich oddziałów NFZ, czyli regionalizacja decyzji. Po drugie – precyzyjne definiowanie kierunków, w których będziemy zwiększać finansowanie, dodawanie pieniędzy uzależnione od jakości i wartości dostarczonej pacjentowi. Potrzebujemy także wartościowej dyskusji o priorytetach – żeby nie robić wszystkiego naraz, tylko wybrać kilka najważniejszych kwestii i na nich się skupić.

(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)