Systemy CGM-RT a nieświadomość hipoglikemii – portret pacjenta

Zdjęcie: iStock


Jak system monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (continuous glucose monitoring real-time – CGM-RT) wspiera dorosłych diabetyków z nieświadomością hipoglikemii? I jakie znaczenie w tym kontekście mają zmiany refundacyjne?

Pacjenci z cukrzycą wydawali się dobrze uzbrojeni do walki z chorobą, jednak największym problemem, pomimo rozwoju medycyny i technologii, stało się zbyt rzadkie lub niesystematyczne wykonywanie pomiarów glikemii. Jako przyczyny unikania pomiarów podawano np. inwazyjność urządzeń i czasochłonność używania glukometrów. A przecież pogorszenie kontroli oznacza wzrost ryzyka hipoglikemii, która jest dzisiaj groźniejsza niż lepiej opanowana hiperglikemia.

Na chwiejność stanu zdrowia pacjentów wpływają także między innymi leki zażywane z powodu chorób towarzyszących. Niebezpieczeństwo pogłębia też „zmęczenie materiału”. Początkowo organizm daje sygnały niedocukrzenia, później one słabną, co dotyczy choćby 30 proc. chorych na cukrzycę typu 1. Tymczasem skrajności, a więc ciężkie epizody hipoglikemii, są 6 razy częstsze u pacjentów z jej nieświadomością. Występowanie epizodów ciężkiej hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 wpływa na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego), neurologicznych (udaru mózgu), może prowadzić do strukturalnych zmian w mózgu, upośledzenia funkcji poznawczych, koncentracji uwagi, do pojawienia się cech otępienia, zaburzeń emocjonalnych i pamięci. Cała kaskada złych zdarzeń.

Zdefiniujmy nieświadomość hipoglikemii
– Nieświadomość hipoglikemii definiujemy jako nieodczuwanie zbyt niskich stężeń glukozy (≤ 70 mg/dl, czyli ≤ 3,9 mmol/l) oraz brak objawów prodromalnych. Jest to konsekwencja częstych hipoglikemii. W literaturze spotyka się raczej pojęcie „upośledzone odczuwanie hipoglikemii”, bo rzadko jest tak, iż chory w ogóle jej nie odczuwa. Może nie odczuwać przy wartości 60 mg/dl czy 50 mg/dl, ale przy 40 mg/dl już tak. Dlatego żargonowo używając określenia „nieświadomość hipoglikemii”, nie zawsze mamy na myśli całkowitą nieświadomość – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Chorzy obawiają się następstw neurologicznych. Strach przed hipoglikemią powoduje pogorszenie wyrównania metabolicznego cukrzycy. Zarówno sami pacjenci, jak i ich lekarze z obawy przed wystąpieniem kolejnych epizodów hipoglikemii często zbyt restrykcyjnie obniżają dawki insuliny, co skutkuje utrzymywaniem się hiperglikemii – dodaje prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prawdziwe uzbrojenie
Poczucia bezpieczeństwa, szczególnie w przypadku nieświadomości hipoglikemii, wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby – tego wszystkiego brakowało, tego potrzebowali pacjenci i to daje im dzisiaj system CGM-RT. Otwiera on przed chorymi na cukrzycę nowe możliwości aktywnego życia – na równi z osobami zdrowymi. System ten jest porównywany do przełomu, jakim była insulina. To jest prawdziwe uzbrojenie, którego brakowało.

Bardziej zaawansowane osobiste pompy insulinowe w połączeniu z CGM-RT, tzw. hybrydowe pętle zamknięte, praktycznie przez całą dobę samodzielnie dawkują insulinę, zapobiegają hipoglikemiom I zmienności glikemii. Pacjenci nie muszą się już obawiać ciężkich hipoglikemii.

Profesor Małgorzata Myśliwiec podkreśla, iż podczas międzynarodowych kongresów organizacji diabetologicznych (EASD, ATTD i ISPAD) Polskę wskazuje się jako kraj, w którym pacjenci pediatryczni stosujący nowoczesne technologie należą do najlepiej wyrównanych metabolicznie.

Początkowo w Polsce refundacja dotyczyła właśnie populacji pediatrycznej, ale znakomite wyniki, poprawa stanu zdrowia i spadające wskaźniki hospitalizacji spowodowały wprowadzone od 1 stycznia 2023 r. zmiany refundacyjne dotyczące dostępności CGM-RT dla pacjentów powyżej 26. roku życia z cukrzycą typu 1 oraz typu 3 leczonych intensywną insulinoterapią z nieświadomością hipoglikemii.

Ramy refundacji
Każde rozszerzenie refundacji ma precyzyjne ramy. Oto one: od 1 stycznia 2023 r. z CGM-RT zgodnie z nowymi zasadami refundacji mogą na preferencyjnych warunkach korzystać także dorośli, którzy ukończyli 26 lat. Na podstawie rozporządzenia resortu zdrowia pacjenci z cukrzycą typu 1 lub tzw. wtórną (typu 3) muszą spełniać dwa warunki. Jest to stosowanie intensywnej insulinoterapii, co oznacza model insulinoterapii oparty na minimum 3 wstrzyknięciach insuliny na dobę, np. baza-bolus, insulina bazowa plus 2 okołoposiłkowe iniekcje insuliny, 2 iniekcje mieszanki insuliny plus insulina doposiłkowa. Kryterium refundacyjne spełnione jest również w przypadku leczenia z wykorzystaniem osobistej pompy insulinowej. Drugi warunek to nieświadomość hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej). Doprecyzowując – pacjenci z nieświadomością hipoglikemii powinni stosować systemy real-time, zgodnie z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2023 r., w których określono, iż u chorych na cukrzycę z nieświadomością hipoglikemii leczonych metodą intensywnej insulinoterapii do monitorowania glikemii wskazane jest stosowanie CGM-RT. Nieświadomość hipoglikemii potwierdza pacjent. Nie musi w tym celu zbierać żadnych zaświadczeń ani obawiać się ograniczeń, np. wstrzymania prawa jazdy.

U każdego pacjenta, który ma niedocukrzenia (< 70 mg/dl), można rozpoznać różne poziomy nieświadomości hipoglikemii. To umożliwia wydanie zlecenia na refundowane sensory i nadajniki w przypadku systemów do ciągłego monitorowania glikemii. Tym samym ograniczenia związane z występowaniem nieświadomości hipoglikemii są niwelowane.

Jakie korzyści zapewniają systemy do ciągłego monitorowania glikemii? – Redukcję niedocukrzeń o 80–90 proc., i dotyczy to praktycznie każdego systemu. Nie ma w tej chwili lepszego sposobu na eliminację niedocukrzeń – odpowiada prof. Leszek Czupryniak.