System leczenia udarów niedokrwiennych mamy na europejskim poziomie

W Polsce został zbudowany bardzo dobry system leczenia udarów niedokrwiennych mózgu. Tworzy go 28 nadrzędnych centów udarowych wykonujących zabiegi trombektomii mechanicznej i ponad 150 oddziałów udarowych. Wszystkie oddziały tworzące ten system mają możliwość leczenia farmakologicznego udaru niedokrwiennego. System ma rezerwy pozwalające na zwiększenie liczby zabiegów trombektomii mechanicznej, jeżeli zajdzie taka potrzeba. w tej chwili w Polsce już 7 proc. chorych na udar niedokrwienny mózgu jest leczonych dzięki trombektomii mechanicznej – mówi profesor Agnieszka Słowik, kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

– Zbudowaliśmy w Polsce system leczenia udarów niedokrwiennych?

Prof. Agnieszka Słowik – Tak, możemy się pochwalić tym, iż zbudowaliśmy w Polsce sprawny i dobrze monitorowany system leczenia udarów niedokrwiennych. Ponad 25 lat temu wprowadzono leczenie trombolityczne, polegające na podawaniu dożylnym leków rozpuszczających zakrzep. Od ponad 5 lat dostępne jest także leczenie dzięki trombektomii mechanicznej, wprowadzone początkowo w ramach pilotażu, a teraz dostępne systemowo w całej Polsce.

– Trzeba było stworzyć sieć ośrodków.

– w tej chwili istnieje 28 nadrzędnych centrów udarowych, które wykonują trombektomię mechaniczną. Centra te rozmieszczone są równomiernie w całym kraju, przynajmniej jedno w każdym województwie. Województwa z większą liczbą mieszkańców mają ich kilka. Poza nadrzędnymi centrami udarowymi w Polsce istnieje ponad 150 oddziałów udarowych, które są pogrupowane – w liczbie od jednego do 15 – wokół tych nadrzędnych centrów. Każdy oddział udarowy jest przypisany do jednego centrum i w ten sposób są zbudowane efektywnie działające lokalne sieci udarowe. Każde centrum służy oddziałom zlokalizowanym w mniejszych szpitalach. Na przykład w Małopolsce istnieje 15 oddziałów udarowych, a nadrzędnym centrum udarowym jest Szpital Uniwersytecki w Krakowie.

– System jest scentralizowany, ale czy skutecznie monitorujemy leczenie?

– Jednym z fundamentów systemu leczenia udarów jest rejestr oraz monitorowanie wyników leczenia. Każdy przypadek udaru jest opisywany przez ośrodki udarowe w specjalnej ankiecie, bez wypełnienia której szpital nie otrzymuje finansowania przez NFZ. Ankiety mają formę elektroniczną i są podstawą rozliczeń dla szpitali, które leczą chorych na udar mózgu. W ten sposób wszystkie osoby leczone na udar mózgu w ramach NFZ w Polsce są zarejestrowane w NFZ. W 2023 roku odnotowano 74,7 tys. zachorowań, w tym 89 proc. stanowiły udary pierwszorazowe. W systemie jest zarejestrowana liczba chorych leczonych trombolitycznie oraz dzięki trombektotmii mechanicznej. Na przykład, w 2023 r odsetek leczonych trombolicznie wynosił 19 proc. a dzięki trombektomii mechanicznej – 5,5 proc. Na tle innych państw europejskich to są dobre wskaźniki. Zwrócę też uwagę na to, iż taki dokładny rejestr obejmujący cały kraj z podziałem na regiony – to ewenement w Europie. Zawdzięczamy taką możliwość temu, iż mamy jednego płatnika publicznego.

– W 2023 roku trombektomię mechaniczną przeszło 5,5 proc. pacjentów – to dużo czy mało?

– Zabieg trombektomii jest trudny, musi do niego stanąć sześcioosobowy zespół – radiolodzy interwencyjni wykonujący zabieg, wykwalifikowane pielęgniarki, anestezjolog, technik radiolog. Uważa się, iż do zabiegu trombektomii mechanicznej kwalifikuje się w tej chwili ok. 10 proc. chorych. Możliwość leczenia zależy od tego, jaka jest średnica naczynia, w której powstał zakrzep. jeżeli średnica jest większa, to łatwiej jest wejść do takiego naczynia z urządzeniem, które zakrzep usuwa. jeżeli średnica jest zbyt mała, staje się to niemożliwe.

– Światowe Organizacja Leczenia Udarów wskazuje na poziom 20 proc. jako cel do osiągnięcia.

– Oczywiście, to jest dobry, ambitny cel. Im wyższy jest odsetek chorych leczonych trombektomią, tym lepiej. Możliwości leczenia zależą również od jakości stosowanych urządzeń, lokalizacji zakrzepu i wreszcie edukacji społecznej na temat udaru mózgu. To od pacjenta i jego bliskich zależy, czy adekwatnie zostaną zinterpretowane objawy udaru oraz jak gwałtownie zostanie wezwana pomoc. Cały czas realizowane są badania kliniczne, dotyczące stosowania coraz lepszych trombektomów, przekraczających dotychczasowe bariery średnicy naczyń, w których może być dokonywana interwencja. Na ten moment, w codziennej praktyce klinicznej, zakładamy iż 10 proc. osób chorych powinno mieć wykonaną trombektomię mechaniczną.
Dane z polskiego rejestru pokazują, iż z roku na rok ten odsetek w Polsce się poprawia, liczba wykonanych trombektomii wzrasta. W 2024 roku osiągnęliśmy poziom około 7 procent. Oczywiście, w skali całego kraju obserwujemy różnice i niektóre ośrodki mają dużo lepsze wyniki, na przykład województwa świętokrzyskie, kujawsko-pomorskie czy lubelskie.

– A jak wyglądamy pod względem szybkości działania?

– Mierzymy bardzo szczegółowo czas od przyjęcia pacjenta do szpitala do wykonania pierwszej tomografii, w rozbiciu na województwa. Najkrócej trwa to na Podkarpaciu a najdłużej w Pomorskiem. Procedura działania zakłada, iż po zgłoszeniu pacjenta jest on przewożony do najbliższego oddziału udarowego w celu jak najszybszego wdrożenia leczenia trombolitycznego. jeżeli pacjent kwalifikuje się do trombektomii, jest przewożony dalej do nadrzędnego ośrodka udarowego. Czasem pacjent jest przewożony bezpośrednio do nadrzędnego centrum udarowego.

– Lekarze w Katalonii prowadzą badanie kliniczne, w którym analizują możliwość dokonywania triażu pacjentów zaraz po zgłoszeniu, tak aby selekcjonować tych, których od razu przewozi się do ośrodka z trombektomią.

– jeżeli tylko wyniki eksperymentu z Barcelony wskażą, iż taki system jest optymalny to wprowadzimy go w życie w Polsce. Na razie nie dysponujemy dowodami na to, iż taki triaż dałby lepsze rezultaty. Ogólne zasady, określone na podstawie zaleceń i dowodów naukowych, mówią iż należy zawieźć pacjenta jak najszybciej do oddziału udarowego, w którym można wykonać tomografię i rozpocząć leczenie trombolityczne. o ile jest wskazanie, pacjent jest przewożony do ośrodka nadrzędnego, wykonującego trombektomię. Decyduje to, czy nastąpiło zamknięcie dużego naczynia i czy można zabieg wykonać.

– Jakie są uwarunkowania liczby i rozmieszczenia centrów zabiegowych wykonujących trombektomię?

– Istotną rolę odgrywają kwestie geograficzne i ekonomiczne. Na przykład, oddział leczenia udarowego w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie wykonuje trombektomie mechaniczną u ponad 400 pacjentów, czyli zwykle wykonywany jest jeden zabieg dziennie. Aby to było możliwe, trzeba cały czas utrzymywać w gotowości sześcioosobowy zespół. Pociąga to za sobą bardzo wysokie koszty, dlatego nie byłoby możliwe utrzymywanie – powiedzmy – pięciu takich ośrodków na terenie województwa, aby każdy z nich wykonywał 60-80 zabiegów w roku. Szpitale utrzymujące w gotowości zespoły udarowe przy takiej liczbie pacjentów nie wytrzymałyby tego finansowo. w tej chwili istniejący system jest kosztowo-efektywny. Mamy świetną współpracę oddziałów udarowych oraz skuteczny system transportu medycznego. Pacjent trafiający z udarem do Nowego Targu, gdzie ma wykonane badania i otrzymuje dożylnie lek, w razie potrzeby gwałtownie dociera – z wykorzystaniem także helikoptera – na salę zabiegową w Krakowie.

– Tempo rozpoczęcia leczenia zależy również od tego, jak gwałtownie udar jest zgłaszany, a to z kolei zależy chyba głównie od świadomości społecznej i wiedzy na temat objawów.

– Coraz większa liczba leczonych pacjentów świadczy o tym, iż rośnie świadomość społeczna co do tego, iż należy gwałtownie reagować na niepokojące objawy i zgłaszać wystąpienie udaru. W obecnym systemie leczenia jesteśmy w stanie zabezpieczyć wszystkich chorych. Na przykład w krakowskim Szpitalu Uniwersyteckim w ciągu roku moglibyśmy leczyć choćby do tysiąca pacjentów. Na terenie województwa małopolskiego największa odległość do oddziału udarowego – to około 2,5 godziny jazdy samochodem z Gorlic do Krakowa. Często więc wykorzystujemy helikopter Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. W całej Polsce około połowy pacjentów trafia do szpitali taką drogą.

– Czy szpitale, które prowadzą centra leczenia trombektomii, mają w tym celu wydzielone specjalne sale operacyjne?

– Sala musi być specjalnie przygotowana, ponieważ wykonanie trombektomii mechanicznej wymaga specjalistycznego sprzętu. Przeważnie są to wydzielone, odpowiednio wyposażone sale, które czekają przygotowane na przyjęcie pacjenta. Polskie ośrodki wykonują przeciętnie 150-180 trombektomii rocznie.

– Czy obecną liczbę oddziałów i kształt sieci można uznać za optymalne?

– Myślę, iż decyzje o kształcie systemu opieki udarowej powinny być podejmowane indywidualnie na poziomie każdego województwa. jeżeli okazuje się, iż ośrodek wykonujący zabiegi osiąga pułap swoich możliwości, to należy powołać następny. Decyzje muszą być brać pod uwagę efektywność kosztową, ponieważ są to bardzo drogie zabiegi. Ośrodek, który się podejmuje wykonywania trombektomii, musi się liczyć z tym, iż utrzymuje 24 godziny na dobę 6 osób na dyżurze. Pociąga to za sobą wysokie koszty, więc trzeba przeanalizować opłacalność takiego działania. Natomiast z punktu widzenia systemu tworzenie nowego centrum ma sens wówczas, gdy już istniejący ośrodek stanie się niewydolny. Każde województwo musi podjąć własną decyzję. Taka droga jest najlepsza, ponieważ lokalny samorząd, lokalne władze najlepiej znają swoje potrzeby i możliwości.

– Szpitale nie otrzymują od NFZ pieniędzy za gotowość, a jedynie za wykonywane zabiegi.

– Koszty utrzymania ośrodka w gotowości ponosi szpital. Procedury są rozliczane po ich wykonaniu, ale są na tyle dobrze wycenione, iż jeżeli wykonujemy ich dużo, to nie ma problemu z rentownością ośrodka. Wyposażenie sal operacyjnych w angiografy i pozostały potrzebny sprzęt jest kosztowne. Angiografy pozwalają obserwować w czasie zabiegu naczynia mózgowe. W mojej ocenie polskie szpitale dysponują w chwili obecnej bardzo nowoczesnym sprzętem, nie odbiegamy pod tym względem od innych państw Europy. Nie ma żadnej bariery sprzętowej.

– Dzięki temu możemy oczekiwać wysokiej jakości i bezpieczeństwa zabiegów.

– Monitorowanie jakości odgrywa bardzo dużą rolę i temu również służy właśnie prowadzony przez NFZ rejestr leczenia udarów. Nie ma innej drogi. Między innymi dzięki temu system, który został zbudowany w Polsce, można uznać za bezpieczny. Ale w uzupełnieniu do tego, co zostało zrobione od strony organizacyjnej, bardzo ważna jest edukacja społeczna. Należy uświadamiać wszystkim, iż udar nie boli, iż niepokojące objawy – jak niedowład kończyn, opadanie kącika ust czy problemy z mową – powinny być sygnałem do działania. Nie należy czekać na samoistne ustąpienie objawów – trzeba natychmiast wzywać pomoc medyczną.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)