Światowy Dzień Cukrzycy 2023: wczesne wykrycie, nowoczesne leczenie

Nowoczesne leki i systemy monitorowania glikemii zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy. W Polsce ta rewolucja trwa od 2018 r. Dostęp do nowoczesnych technologii leczenia i monitorowania cukrzycy był systematycznie poszerzany. Polscy pacjenci mogą być w tej chwili leczeni zgodnie z większością polskich i europejskich wytycznych, co powinno zmniejszyć liczbę powikłań, a w efekcie pozwolić na dłuższe życie z lepiej kontrolowaną chorobą.

Pozytywne zmiany w ostatnich kilku latach objęły nie tylko rozszerzenie refundacji i tym samym możliwość objęcia kolejnych grup pacjentów nowoczesnym leczeniem i dostępem do systemów ciągłego monitorowania glikemii. Podjęte zostały także działania mające na celu poprawę w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania cukrzycy. Zdaniem ekspertów, efekty tych zmian będą widoczne dopiero w kolejnych latach, ale warto już teraz podsumować, co udało się do tej pory osiągnąć, ale i to, na co środowisko medyczne i pacjenci wciąż czekają.

Chociaż mamy możliwości coraz lepszego leczenia, to w kwestii zapobiegania cukrzycy pozostało sporo do zrobienia. Nadzieje budzi wdrożenie opieki koordynowanej w POZ, którą do tej pory zostało objętych 8,5 miliona dorosłych Polaków. W ścieżce diabetologicznej opieki koordynowanej lekarz POZ może zlecić nie tylko badanie stężenia glukozy we krwi, ale także pomiar hemoglobiny glikowanej, kontrolę stężenia albumin w moczu i wskaźnika albumina/kreatynina (UACR), które ocenia funkcję nerek. A związek cukrzycy ze stanem nerek to wciąż zbyt mało uświadamiane ryzyko tej choroby. Lekarz POZ może także skierować pacjenta na dopplerowskie badanie naczyń kończyn dolnych, które pozwala określić ryzyko wystąpienia „stopy cukrzycowej”. W pakiecie osoba z cukrzycą otrzymuje także w ciągu roku 6 porad edukacyjnych oraz 3 porady dietetyczne. Lekarz POZ może osobiście skonsultować przypadek pacjenta z diabetologiem albo skierować pacjenta na wizytę do specjalistycznej poradni.

„Opieka koordynowana nad chorym z cukrzycą prowadzona przez lekarza POZ – to bardzo wyczekiwana przez nas reforma systemu opieki diabetologicznej. W Holandii tak leczonych jest 95 proc. pacjentów z cukrzycą i to leczonych z powodzeniem. Już sama możliwość skorzystania przez pacjenta z corocznej porady polegającej na pełnym przeglądzie zdrowia ma niebagatelne znaczenie dla prewencji cukrzycy. Dzięki temu podwyższone stężenie glukozy może zostać zdiagnozowane na wczesnym etapie. Oczywiście, brak wystarczającej liczby diabetologów zainteresowanych współpracą z POZ czy też dietetyków, chętnych do udzielania porad dietetycznych w ramach pakietu diabetologicznego – to problemy, które muszą być rozwiązane jak najszybciej. Niewykluczone, iż poprzez urealnienie wycen tych świadczeń” – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Cukrzyca typu 2 diagnozowana jest niestety wśród coraz młodszych pacjentów. Ma to związek z niezdrowym stylem życia (zła dieta i brak aktywności fizycznej) prowadzącym do otyłości. Na chorobę otyłościową cierpi ponad połowa Polaków. Brakuje skoordynowanych działań, których celem byłoby przeciwdziałanie otyłości i które obejmowałyby swoim zasięgiem cały kraj. Badania ekspertów z uniwersytetu w Cambridge i w Glasgow dowiodły, iż im młodszy wiek zachorowania na cukrzycę typu 2, tym bardziej skraca się przewidywana długość życia – odpowiadają za to najczęściej powikłania, tj. choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał serca i udar mózgu.

W ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy poszerzone zostały wskazania refundacyjne dla nowoczesnych leków z grupy flozyn i agonistów receptora GLP1. Refundowane są także inhibitory DPP-4. Okolicznością sprzyjającą rozszerzeniu refundacji było wygaśnięcie patentów i fakt, iż od końca 2022 r. pojawiły się generyczne odpowiedniki tych leków. Dostępne stały się także preparaty złożone (np. inhibitor DPP4 i metformina), co ułatwia pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarskich, jeżeli jego decyzją jest np. rozpoczęcie leczenia terapią skojarzoną.

„W momencie postawienia diagnozy dzięki rozszerzeniu refundacji możemy dobrać terapię zgodnie z wytycznymi medycznymi, w zależności od obecności choroby sercowo-naczyniowej lub jej ryzyka, niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek. Mamy możliwość uproszczenia schematu leczenia u pacjentów, którzy biorą insulinę: możemy zmniejszać jej dawkowanie lub choćby podjąć decyzję o zaprzestaniu insulinoterapii. U chorych, którzy nie doszli jeszcze do etapu insuliny, możemy czas do tego momentu wydłużyć. Dla chorych to nie tylko większe bezpieczeństwo i komfort, ale i szansa na dłuższe życie” – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Przełomową decyzją jest poszerzenie refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Objęcie nią wszystkich dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1, a także części pacjentów z cukrzycą typu 2 spełniających kryterium refundacji (przynajmniej 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę), ma szczególne znaczenie dla prawidłowego leczenia pacjentów, zwłaszcza jeżeli są oni narażeni na hipoglikemię. Od stycznia 2024 r. dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii uzyskają także wszystkie kobiety w ciąży z cukrzycą, nie tylko te wymagające podawania insuliny.

„Oczywiście są jeszcze sprawy, na rozwiązanie których pacjenci czekają. Mimo rozszerzonego dostępu do nowoczesnych leków, są wciąż grupy pacjentów, które nie spełniają kryteriów refundacji i nie mają możliwości korzystania z nowoczesnych terapii. Bardzo mocno podnoszonym przez środowisko problemem jest też brak możliwości leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 długodziałającymi analogami insuliny w pierwszej linii leczenia, czyli zgodnie z zaleceniami m.in. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1 czekają na refundację pomp insulinowych, czyli sprzętu, na którym wychowali się jako dzieci i dorastająca młodzież. w tej chwili refundacja pomp insulinowych obejmuje tylko osoby do 26. roku życia Sporej uwagi wymaga także poprawa leczenia zespołu stopy cukrzycowej” – komentuje aktualny stan opieki diabetologicznej Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

W leczeniu cukrzycy najważniejsze jest zapobieganie jej następstwom, czyli powikłaniom, które są często przyczyną śmierci chorych z cukrzycą. Dotyczy to w szczególności incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, która są przyczyną zgonów u połowy pacjentów z cukrzycą. W dodatku mamy w Polsce ponad 4 miliony osób z przewlekłą chorobą nerek – u połowy z nich podłożem PChN jest cukrzyca.

„Zachodzi tu reakcja łańcuchowa: cukrzyca prowadzi do uszkodzenia nerek, a uszkodzone nerki zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, co prowadzi w następstwie do uszkodzenia kolejnych narządów. O ile świadomość powikłań sercowo-naczyniowych jest u pacjentów wysoka, to o ryzyku przewlekłej choroby nerek wie zaledwie 5 proc. z nich. Dlatego tak ważne jest upowszechnienie tej wiedzy, a przede wszystkim częstsze wykonywanie prostego laboratoryjnego badania diagnostycznego szacowania filtracji kłębkowej (eGFR), informującego o tym, jak funkcjonują nerki” – wyjaśnia prof. Maciej Malecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Dużym problemem diabetologii pozostaje stopa cukrzycowa. Co roku bijemy niechlubne rekordy w liczbie amputacji kończyn (ok. 4,5 tysięcy rocznie). Na tę sytuację wpływ ma kilka czynników. Po stronie pacjenta to często brak wiedzy, jak o stopy dbać. Występująca w cukrzycy neuropatia układu obwodowego powoduje, iż pacjenci mają zaburzone czucie w obrębie stóp. Łatwo wtedy zignorować niewielkie urazy, w które wdaje się zakażenie, a w następnym etapie dochodzi do owrzodzenia. W sierpniu 2023 r. weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie programu pilotażowego opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej. Niestety dotyczy tylko jednej placówki a na jego ewentualne poszerzenie będzie trzeba czekać co najmniej 2 lata.

„Zalecenia towarzystw diabetologicznych, także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wskazują cztery główne cele leczenia cukrzycy: optymalna kontrola glikemii, normalizacja masy ciała, monitorowanie czynników ryzyka oraz stosowanie nowoczesnych leków pozwalających na uniknięcie późnych powikłań. Dostęp do nowoczesnych terapii modyfikujących przebieg choroby oraz systemów monitorowania glikemii przybliżył nas do możliwości realizacji tych wskazań w codziennej praktyce. Duże nadzieje łączymy także z rozwojem opieki koordynowanej oraz z edukacją, która zawsze była podstawą skutecznego kontrolowania choroby” – mówi prof. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku.