Stwardnienie rozsiane – dobry dostęp do leków, ale…

W leczeniu stwardnienia rozsianego (SM) nastąpił istotny przełom – w programie lekowym B.29 pojawiły się skuteczne i bezpieczne terapie wysokoefektywne. Mimo wszystko wciąż pozostają niezaspokojone potrzeby refundacyjne. Potrzeba jest też zmian systemowych i większych nakładów. Dla lekarzy zaś istotne jest, aby pacjenci zachowali funkcje poznawcze – wynika z debaty „Stwardnienie rozsiane – możliwości terapeutyczne i wyzwania systemowe” zorganizowanej przez „Puls Medycyny”.

• Konieczne ośrodki referencyjne
• Modelowy program lekowy B.29
• Personalizacja leczenia
• Zadbać o funkcje poznawcze pacjentów z SM

Eksperci podkreślają, iż w tej chwili w Polsce ok. 50 tys. pacjentów ma rozpoznanie SM, a diagnoz wciąż przybywa. 23-24 tys. pacjentów leczy się w programach lekowych preparatami immunomodelującymi.

Program B.29 prowadzą 132 ośrodki, całkowity jego koszt to 580 mln zł (dane za rok 2022). Sęk w tym, iż jest olbrzymi rozdźwięk między płatnością za leki a płatnością za obsługę.

Tylko 10-12 proc. z tej imponującej sumy jest przeznaczone na płatność za diagnostykę oraz płace dla rejestratorek, lekarzy, pielęgniarek. Czyli po odtrąceniu kosztów diagnostyki, na opłacenie pracy realnie zostaje ok. 5 proc. Ponadto uzyskanie zwrotu z NFZ za nakłady poniesione przez szpital na lek, przedłuża się, w efekcie szpital musi się kredytować.

Tymczasem jak przypomina prof. Alina Kułakowska, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, brakuje lekarzy neurologów. Przeciętnie lekarz tej specjalności ma 55 lat, a 1/3 nabyła prawa emerytalne.

– jeżeli program lekowy według obecnych wytycznych ma się odbywać przy szpitalach, robi się problem. Oddziały rehabilitacyjne zajmują się ludźmi po udarach, z padaczkami i chorobami przewlekłymi. Niekoniecznie mają czas i miejsce dla chorych na SM. Ponadto gubi nas rozbudowana sprawozdawczość w tym programie, która niesłychanie obciąża lekarzy i pielęgniarki. Brakuje koordynatorów, którzy odciążyliby od biurokracji personel medyczny. Jego praca jest źle wyceniona. Potrzebna jest retaryfikacja – uważa prof. Kułakowska.

Konieczne ośrodki referencyjne

Zdaniem ekspertki konieczne jest usprawnienie systemu wizyt. w tej chwili bowiem pacjenci muszą odbywać je raz na trzy miesiące, gdy w przypadku niektórych leków wystarczyłyby wizyty raz na pół roku. Powinien być, zdaniem prof. Kułakowskiej, roczny ryczałt na opiekę nad pacjentem. To lekarz decydowałby czy pacjent musi przyjść co tydzień, czy co pół roku. A ponieważ pacjent nie zawsze jest adekwatnie pokierowany na leczenie, Towarzystwo Neurologiczne postuluje utworzenie kompleksowych centrów doskonałości, ośrodków referencyjnych. W każdym województwie powinien być jeden taki ośrodek. Pacjent po diagnozie wracałby do ośrodka blisko domu. Jak coś złego zaczynałoby się dziać, wracałby do ośrodka wyspecjalizowanego.

Prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, przypomina, iż w tej chwili mamy w Polsce 300-350 świetnie wykształconych lekarzy, którzy znają się na leczeniu SM. Działa nieformalna sieć współpracy. Trzeba by to sformalizować. Brakuje też pieniędzy, choćby na diagnostykę różnicową, która sporo kosztuje. Do ośrodków referencyjnych byliby kierowani pacjenci w celu postawienia diagnozy, a potem np. w celu konieczności zmiany leczenia.

Ekspertka wskazuje, iż w tej chwili w Zabrzu powstaje modelowy ośrodek leczenia SM, pieniądze na jego uruchomienie pochodzą z grantu Ministerstwa Zdrowia.

Ambulatoryzacja świadczeń w SM

Jej zdaniem jest potrzebna ambulatoryzacja świadczeń w SM. w tej chwili nie ma np. wyceny wlewów dożylnych. Optymalnym dla pacjenta rozwiązaniem jest opieka dzienna.

Prof. Kułakowska przypomina też, iż w SM jest mocna pozycja organizacji pacjenckich. To właśnie one spowodowały, iż w tej chwili pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii.

Zdaniem Maliny Wieczorek, prezes Fundacji SM – Walcz o siebie, wysokospecjalistyczne ośrodki byłyby świetne dla pacjentów z SM. Wtedy mogłaby zaistnieć opieka koordynowana z prawdziwego zdarzenia oraz można by edukować rodziny pacjentów i ich pracodawców.

– Sami pacjenci z SM są dziś wyedukowani na temat swojej choroby, bo organizacje pacjenckie współpracują z klinicystami. Chory przez dziesiątki lat będzie musiał być pod opieką lekarzy. Dlatego też bardzo ważne jest pytanie o rodzicielstwo, pracę. Ważne, by lekarz zwrócił uwagę, co się z chorym dzieje po upływie 2 lat od rozpoczęcia terapii, czy nie jest zmęczony jej formą. Zawsze przecież można zmienić lek. Personalizacja leczenia to wzgląd typowo ludzki – podkreśla Malina Wieczorek.

Modelowy program lekowy B.29

Prof. Słowik zauważa, iż programem B29 Polska może się chwalić na forum światowym. To wielki sukces. Dzięki nowoczesnemu leczeniu pacjenci długo funkcjonują w zdrowiu dobrej jakości. Są sprawni, pracują. Choroba u nich ma łagodniejszy przebieg, a system ochrony zdrowia mniej wydaje na ich leczenie.
Ekspertka jest pewna, iż można by zmniejszyć częstotliwość wizyt. Trzeba się dobrze zastanowić, czy dzięki nowoczesny lekom, wizyta nie może odbyć się raz na pół roku.

Prof. Monika Adamczyk-Sowa, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego przypomina, iż SM to choroba przewlekła, na całe życie. Do pierwszych objawów należą zaburzenia widzenia, czucia, niedowłady, trudności z chodzeniem, oddawaniem moczu. Choroba nie jest łatwa do zdiagnozowania, choć bardzo pomaga rezonans magnetyczny.

– Jest ogromny postęp w terapii. Wszystkie cząsteczki, o które postulowaliśmy, znalazły się w programach lekowych – podkreśla prof. Monika Adamczyk-Sowa.

– To daje możliwość leczenia wszystkich typów SM. Aż 80 proc. chorych cierpi na rzutowo-remisyjną postać choroby. Z kolei na stwardnienie rozsiane pierwotnie postępujące cierpi ok. 15 proc. chorych. pozostało wtórna aktywna postać SM. W przypadku rzutowo-remisyjnego SM preferuje się terapie eskalacyjne, czyli na początku leczenia sięga się po leki o umiarkowanej skuteczności, dopiero gdy nie zadziałają, włącza się lek immunomodulujący. To terapia o wysokiej skuteczności. Cieszę się, iż możemy w ten sposób leczyć polskich pacjentów – dodaje ekspertka.

„Jesteśmy dumni z tego programu”

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, nazywa program lekowy B.29 wręcz modelowym.
– Rozmowy na jego temat nie należały do łatwych, ale 01. listopada 2022 r. nastąpił przełom. Do programu weszła brakująca terapia oraz terapia podskórna. Jesteśmy dumni z tego programu. Zachęcam innowacyjne firmy do składania wniosków refundacyjnych. Bo dziś jest tak, iż firma potrafi choćby wyjść z Polski, by pacjent korzystał z importu celowego. w tej chwili nie wpłynął wniosek refundacyjny w sprawie brakującego leku doustnego – mówi Mateusz Oczkowski.

Przedstawiciel MZ, odnosząc się do kwestii kredytowania się szpitali, przyznaje, iż rzeczywiście NFZ płaci za liczbę miligramów zużytego leku.

– Koszty terapii rosną, wchodzimy w miliony. Obawiam się też, iż zbyt rzadka częstotliwość wizyt może zaowocować przegapieniem czegoś u pacjenta i wtedy terapia stanie się nieskuteczna. Ponadto każdy szpital sam musi oszacować, czy opłaca mu się wejść w program lekowy. Owszem, powinny być lepsze wyceny płac personelu – z tym boryka się większość programów lekowych. To kolejne wyzwanie dla Ministerstwa Zdrowia – mówi Mateusz Oczkowski.

Personalizacja leczenia

Prof. Alina Kułakowska podkreśla, iż lek doustny, który wciąż nie ma refundacji, jest istotny na początkowym etapie leczenia. Zapis, iż do jego przyjmowania potrzebna jest poradnia przyszpitalna, jest na wyrost. Ekspertka natomiast zgadza się, iż pozostałe leki powinny być podawane na oddziale lub w poradni przyszpitalnej.

– w tej chwili dzięki temu, iż jest dostępnych ok. 20 terapii, możliwa jest personalizacja leczenia. Minusem jest brak biomarkerów, które jasno pokazywałyby, który lek jest dla pacjenta najlepszy. Bierze się więc pod uwagę aktywność choroby: mała/duża, liczbę rzutów w ciągu roku, czy ma jedno ognisko czy wiele, choroby współistniejące. Ale też nie bez znaczenia są plany prokreacyjne chorych. Na SM chorują bowiem głównie młode kobiety między 20-45 rokiem życia, potem diagnozujemy pacjentów w wieku między 50-60 lat. Na szczęście, nowy program lekowy pozwala manewrować między lekami. Zawsze chcemy wybrać lek najlepszy dla pacjenta – zapewnia prof. Kułakowska.

Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, przypomina, iż wciąż nie jest dobrze z dostępem do szybkiej diagnostyki i rehabilitacji – ta wymaga usystematyzowania. Różnie to wygląda w różnych miejscach kraju.

– W dużych ośrodkach jest szybka diagnoza i szybkie leczenie. Nie wszystkie ośrodki prowadzą programy lekowe, a te które prowadzą, nie zawsze sobie dobrze z tym wyzwaniem radzą. W ośrodkach nieprowadzących terapii, nie informuje się pacjentów, gdzie mogą się leczyć. W ten sposób trafiają do nas – opowiada Tomasz Połeć.

Zadbać o funkcje poznawcze pacjentów z SM

Prof. Monika Adamczyk-Sowa apeluje, aby nie zapominać, iż dla pacjentów z SM ważne są nie tylko funkcje ruchowe, ale także poznawcze. W tej chorobie następuje bowiem uszkodzenie struktur funkcji poznawczych. Postępująca z czasem atrofia mózgu powoduje ubytki poznawcze.

– Dla jednego pacjenta tragedią będzie niedowład, a dla innego – zaburzenia funkcji poznawczych. choćby do 70 proc. cierpi na te zaburzenia. Im ostrzejszy przebieg choroby, tym zaburzenia poważniejsze. Na szczęście, są leki zmniejszające tempo atrofii mózgu. Są też prowadzone badania kliniczne związane z patogenezą SM – wyjaśnia prof. Adamczyk-Sowa.

Beata Igielska, zdrowie.pap.pl

Źródła:

1. Debata „Stwardnienie rozsiane – możliwości terapeutyczne i wyzwania systemowe” zorganizowana przez „Puls Medycyny”, Warszawa 24.05. 2024.