Tekst Jarosława Kozery, właściciela firmy JS Konsulting Jarosław Kozera i byłego prezesa Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ, oraz Magdaleny Kozery, analityka biznesowego z JS Konsulting:
Transformacja polskiej gospodarki, którą wdrożono wraz z planem Balcerowicza, pominęła restrukturyzację opieki zdrowotnej – nie uznano, iż ten sektor stanowi trzon gospodarki. Traktowano go jako część systemu budżetowego, w który się nie inwestuje, tylko się na nim oszczędza. Ta retoryka stała się powszechna i wśród polityków każdej barwy jest do dziś obowiązująca. Brak odwagi i rozwiązań sprzed trzydziestu lat pokutuje do dziś i jest przyczyną funkcjonowania dwóch równoległych oficjalnych modeli opieki zdrowotnej. Pierwszy, publiczny, to ten ściśle regulowany ustawami, bardzo sformalizowany, od początku III RP nieustannie reformowany, którego fundamentem jest własność publiczna i który jest największym beneficjentem podatku zdrowotnego dystrybuowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Drugi, prywatny, działający równolegle, którego fundamentem do niedawna był gabinet prywatny, a od momentu dopuszczenia do pieniędzy publicznych jest to skonsolidowany model ustrukturyzowanych właścicieli i operatorów usług medycznych, mniej regulowany i mniej podatny na decyzje polityczne. Oba się przenikają i uzupełniają.
Tematem artykułu będzie próba odpowiedzi na pytanie, jak finansowano zakresy świadczeń oraz sektory publiczny i prywatny w analizowanym okresie. Skupiono się na analizie umów na świadczenia medyczne zawieranych przez NFZ w latach 2008–2022, z podziałem na sektory – publiczny i prywatny. Badając wymienione zależności, wykorzystano bazę danych o umowach na zakup świadczeń medycznych udostępnianą przez NFZ (https://api.nfz.gov.pl/). Analizę wykonano, używając aplikacji BI – zaprojektowanej przez naszą firmę.
Od 2008 r. do 2022 r. w analizowanym zakresie umów wydano (wraz z planem na 2022 r.) 968,8 mld zł.
Jak wynika z powyższej analizy, w latach 2008–2022 głównym beneficjentem budżetu NFZ było leczenie szpitalne – około 58,6 proc. Zaledwie 7,5 proc. w budżecie stanowiło leczenie ambulatoryjne, a profilaktyczne programy zdrowotne to 0,3 proc. wydatków.
W przypadku podziału budżetu sektora medycznego w latach 2008–2022 na finansowanie części publicznej i prywatnej, udział części publicznej wyniósł 69 proc. vs 31 proc. dla prywatnej.
Przeanalizujmy, jakie były te wartości w latach 2008 i 2022, jak bardzo zmieniła się proporcja finansowania sektora publicznego i prywatnego w ostatnich 14 latach.
W 2008 r. łączne wydatki na zakup świadczeń medycznych wynosiły około 43,5 mld zł.
Wtedy też nakłady na leczenie szpitalne, mające największy udział w wydatkach NFZ (około 55,8 proc.), wyniosły około 24 mld zł. Na opiekę ambulatoryjną przeznaczono około 9,4 proc. budżetu, a na programy profilaktyczne około 0,3 proc.
W przypadku podziału budżetu sektora medycznego w 2008 r. na części publiczną i prywatną udział pierwszej wyniósł 71 proc., a drugiej 29 proc.
W 2022 r. wydatki na zakup świadczeń medycznych wynosiły około 108,5 mld zł – czyli były mniej więcej 2,7 razy wyższe niż w 2008 r.
W 2022 r. wydatki NFZ na leczenie szpitalne wyniosły około 65 mld zł, czyli prawie 61 proc. budżetu na zakup świadczeń medycznych. Na opiekę ambulatoryjną przeznaczono już tylko około 5,9 proc., a na programy profilaktyczne około 0,2 proc.
W przypadku podziału budżetu sektora medycznego w 2022 r. na finansowanie części publicznej i prywatnej, udział publicznej wyniósł 68 proc. vs 32 proc. dla prywatnej.
Porównując nakłady w roku 2008 vs 2022, możemy zauważyć, iż NFZ prawie potroił wydatki na leczenie szpitalne, ale nie zachował tej proporcji w przypadku opieki specjalistycznej, gdyż w badanym okresie płatności wzrosły jedynie półtora raza. Koszty profilaktycznych programów zdrowotnych zawsze wynoszą mniej więcej 0,3 proc., co sugeruje, iż nie jest ważne, jaki mamy budżet i jakie pomysły do wdrożenia (jak pokazują to dane z ostatnich 14 lat), wydatki na profilaktykę zawsze będą stanowić określony (taki sam) ułamek procenta w budżecie.
W przypadku finansowania publicznej i prywatnej ochrony zdrowia udział finansowania tej pierwszej nieznacznie się zmniejszył – z około 70 proc. w 2008 r. do około 68 proc. w 2022 r. Należy jednak przyznać, iż w wartościach bezwzględnych wydatki na finansowanie podmiotów prywatnych w ostatnich 14 latach rosły szybciej (wzrost o 168 proc.) w porównaniu ze wzrostem wydatków na podmioty publiczne (wzrost o 141 proc.).
Przyjrzyjmy się wydatkom NFZ w latach 2008–2022 w zakresie lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z podziałem na formę własności świadczeniodawców.
Lecznictwo szpitalne
Wydatki NFZ na lecznictwo szpitalne wyniosły w latach 2008–2022 około 567,3 mld zł, z czego 92 proc. pochłonęły podmioty publiczne.
Cofając się do 2008 r., można zauważyć podobną proporcję, tzn. około 93 proc. w budżecie NFZ przeznaczono na finansowanie podmiotów publicznych.
Podobna relacja wystąpiła w roku 2022, kiedy również około 93 proc. pieniędzy trafiło do podmiotów publicznych.
Biorąc pod uwagę wydatki NFZ na lecznictwo szpitalne, nie zmieniła się proporcja między podmiotami publicznymi i prywatnymi. Nakłady wzrosły w przypadku podmiotów publicznych średnio o 1,7 razy, a w przypadku prywatnych o 1,8 razy, ale stosunek finansowania, jak wspomniano wcześniej, się nie zmienił.
Lecznictwo ambulatoryjne
Znaczne zmiany nastąpiły w finansowaniu ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, jeżeli chodzi o proporcję pomiędzy podmiotami publicznymi i prywatnymi.
Wydatki NFZ w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w latach 2008–2022 to w sumie około 41,9 mld zł, z czego 58 proc. pochłonęły podmioty publiczne.
W 2008 r. rozkład finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wyglądał tak, iż prawie 54 proc. wszystkich wydatków na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną przeznaczono dla podmiotów publicznych.
14 lat później stosunek finansowania podmiotów publicznych i prywatnych gwałtownie się zmienił – i tak w 2022 r. już 76 proc. pieniędzy trafia do podmiotów prywatnych. Obraz ten jednak dotyczy umów AOS, czyli nie uwzględnia poradni przyszpitalnych rozliczanych w ramach ryczałtu PSZ.
Powyżej i poniżej przedstawiono dynamikę wzrostu wydatków w latach 2008–2022 na leczenie szpitalne i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną z podziałem na formę własności.
Powyższa analiza obrazuje dominację sektora publicznego w zakresie lecznictwa szpitalnego. Dynamika wzrostu wartości umów w tym zakresie została zaburzona w czwartym kwartale 2017 r., od kiedy wartość umów AOS, wchodzących w zakres ryczałtu PSZ, dla poradni przyszpitalnych w sieci, zaliczana jest do umów lecznictwa szpitalnego.
Wnioski
W przypadku finansowania poszczególnych zakresów świadczeń w ostatnich 14 latach nastąpiła wyraźna dysproporcja w finansowaniu dwóch najbardziej kosztochłonnych zakresów świadczeń. Wydatki na leczenie szpitalne rosły około dwóch razy szybciej niż na leczenie ambulatoryjne.
Podmioty prywatne, i to bez względu na barwę polityczną rządzących, nie zostały powszechnie dopuszczone do pieniędzy NFZ z zakresu leczenia szpitalnego, udział podmiotów prywatnych jest wynikiem akwizycji i przejmowania szpitali powiatowych przez sektor prywatny, dlatego wydatki na finansowanie prywatnych podmiotów rosły procentowo szybciej niż publicznych, jednak nie przekraczają 8 proc. wszystkich, jakie NFZ przeznacza na leczenie szpitalne.
Tak jak wcześniej wspomniano, duża zmiana nastąpiła w przypadku finansowania podmiotów prywatnych w zakresie opieki ambulatoryjnej w części niezawierającej świadczeń ambulatoryjnych realizowanych w poradniach przyszpitalnych podmiotów w sieci PSZ. W 2022 r. udział sektora prywatnego w wartości umów stanowił już 76 proc.
Dominujący udział sektora prywatnego w wydatkach NFZ na umowy z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest obiektywnym dowodem, iż leczenie pacjentów ambulatoryjnych w tym przypadku jest opłacalne. Sektor prywatny mimo powszechnie głoszonym opiniom o niskich cenach tych świadczeń potrafi zapewnić odpowiednią jakość usług, nie zadłuża się i jeszcze wypracowuje zysk. Najcenniejsze jest to, iż jest to efekt organicznej pracy, pracy w środowisku poszanowania dla kompromisu pomiędzy jakością usług a efektywnością działania.
W lecznictwie szpitalnym widzimy imponujący wzrost nakładów, ale nie rozwiązuje to problemów polskich szpitali. Mimo ogromnych nakładów, szczytnych celów, jakie niejednokrotnie miały być osiągnięte po wprowadzaniu przez decydentów rozwiązań – a to plan B, a to wprowadzenie sieci szpitali z przełomowym modelem finansowania – pomimo stałej liczby szpitali, kilka się zmieniło.
Owszem, mamy o wiele więcej pieniędzy w systemie, ale są one coraz mniej efektywnie wykorzystane, a zarządzający nie mają motywacji, aby tę efektywność poprawiać.
I co z tego, iż wszyscy wiemy, jak być powinno, co udowadniamy na niezliczonych konferencjach, w panelach dyskusyjnych, artykułach, pracach naukowych, skoro wiedza nie przekłada się na działanie, w analizowanym aspekcie finansowania udział zakresów świadczeń praktycznie się nie zmienił.
Może zamiast poszukiwać Świętego Graala, rozpocznijmy zmianę małymi krokami. Ograniczmy, a może i zabrońmy wykonywania tych świadczeń szpitalnych, które mogłyby się odbyć w trybie ambulatoryjnym.
Wydaje się logiczne, żeby zwiększające się pieniądze przeznaczyć na wydatki w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, aby pobudzić świadczeniodawców i zmotywować ich do przejęcia pacjentów, których nie ma potrzeby hospitalizować.
Jak wynika z analizy, oferta NFZ dla prywatnych podmiotów jest atrakcyjna i gdyby tylko dano im szansę, z pewnością efektywnie zagospodarowałyby takich pacjentów.
Niestety, nigdy nie ma dobrego czasu w zmiany, a na pewno odwagi. Kolejna reforma, jak i poprzednie, skupia się na oddłużeniu szpitali, czyli próbuje leczyć skutki, a nie przyczyny.
Dobrze znany problem, tj. dominacja form szpitalnych, z roku na rok będzie nabrzmiewał, pokazując, iż kierowanie kolejnych pieniędzy do lecznictwa szpitalnego jest nie tylko nieefektywne, ale także wzmacnia skostniałe i patologiczne struktury, których finansowanie jest jak studnia bez dna.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 9–10/2022.
