Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Dietetyki w sprawie projektu rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego żywienia w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne (MZ 1789).
Szanowny Panie Ministrze,
Polskie Towarzystwo Dietetyki, działając w trosce o jakość żywienia pacjentów w podmiotach leczniczych, pragnie wyrazić swoje stanowisko wobec projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2025 r. w sprawie standardu organizacyjnego żywienia w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą z rodzaju świadczenia szpitalne.
Uznając za słuszne i potrzebne działania w kierunku standaryzacji żywienia szpitalnego, wskazujemy jednocześnie szereg istotnych niedoprecyzowań i braków, które mogą utrudnić wdrożenie rozporządzenia, a także ograniczyć jego skuteczność w praktyce.
W szczególności zwracamy uwagę na brak obowiązku zatrudnienia dietetyka jako specjalisty medycznego. Zgodnie z ustawą o niektórych zawodach medycznych, do obowiązków dietetyka należy m.in. planowanie diet w podmiotach leczniczych, co oznacza, iż jego obecność jest niezbędna dla prawidłowej realizacji procesu żywienia pacjentów. Żywienie – zgodnie ze standardami akredytacyjnymi – stanowi integralny element leczenia.
Zwracamy również uwagę na bardzo pilny problem systemowy. w tej chwili znaczna liczba dietetyków jest zatrudniona w szpitalach przy realizacji programu pilotażowego „Dobry Posiłek w Szpitalu”. Program ten, zgodnie z odpowiednim rozporządzeniem, zakończy się z dniem 30 września 2025 r. Tymczasem projektowane rozporządzenie – które ma wejść w życie już od 1 października 2025 r. – nie przewiduje obowiązku zatrudnienia dietetyka, ani nie zapewnia ciągłości finansowania. Oznacza to, iż wielu wykwalifikowanych specjalistów straci pracę z dnia na dzień, a system szpitalny utraci realną możliwość zapewnienia nadzoru nad żywieniem zgodnym z założeniami samego rozporządzenia.
W naszej ocenie brak kontynuacji zatrudnienia dietetyków po zakończeniu programu pilotażowego podważa skuteczność wdrażanych regulacji oraz grozi powrotem do wcześniejszych nieprawidłowości ujawnionych m.in. przez Najwyższą Izbę Kontroli i Państwową Inspekcję Sanitarną.
W rezultacie można się spodziewać masowej utraty wykwalifikowanych specjalistów, którzy dziś wymiernie wpływają na poprawę jakości żywienia w szpitalach. Utracimy ciągłość, doświadczenie i know-how wypracowane w ramach pilotażu. Bez obecności dietetyka w szpitalu nie może być mowy o jakości, bezpieczeństwie żywienia ani realnym wdrożeniu rozporządzenia.
Na podstawie analizy zdjęć posiłków oraz jadłospisów publikowanych przez szpitale w ramach pilotażowego programu „Dobry Posiłek w Szpitalu”, a także licznych sygnałów otrzymanych od członków Polskiego Towarzystwa Dietetyki, stwierdzamy, iż zatrudnienie dietetyka w szpitalu znacząco przyczyniła się do poprawy jakości żywienia pacjentów. Dietetycy sygnalizowali, iż dzięki uczestnictwu w pilotażu mogą po raz pierwszy realnie wpływać na standardy żywienia szpitalnego, kontrolować jadłospisy, brać udział w ich tworzeniu oraz zgłaszać zastrzeżenia do jakości posiłków. Jednocześnie z tych samych analiz i relacji wynika, iż przyjęta w pilotażu norma zatrudnienia – 0,5 etatu dietetyka na szpital – jest dalece niewystarczająca. Zakres czynności zlecanych dietetykowi obejmuje m.in.: przygotowywanie jadłospisów, ocenę jakości żywienia, konsultacje z pacjentami, edukację, nadzór realizacją usługi żywienia czy współpracę z zespołem terapeutycznym. Wskazana norma zatrudnienia w żaden sposób nie zabezpiecza prawidłowej realizacji tych zadań.
W związku z powyższym postulujemy, aby w projektowanym rozporządzeniu wprowadzony został obligatoryjny standard zatrudnienia dietetyka w podmiotach leczniczych. Proponujemy: minimum 1 etat dietetyka na każde 50 łóżek, z możliwością dostosowania w zależności od profilu działalności szpitala.
Zwracamy również uwagę na aspekt techniczny dotyczący niespójnej systematyki kodów diet między grupami pacjentów zaproponowany w Załączniku nr 1 do projektu rozporządzenia, który może wprowadzić chaos w dokumentacji i systemach informatycznych. Wadą proponowanego rozwiązania jest brak transparentności – ten sam typ diety ma różne oznaczenia, co może skutkować wzrostem ryzyka błędów – szczególnie w dużych wielospecjalistycznych szpitalach posiadających wszystkie grupy pacjentów. Zastosowanie kodów w projektowanej formie to także utrudnienia dla systemów IT poprzez niemożność prostego wdrożenia jednego słownika kodów w systemach informatycznych. Proponujemy rozwiązanie, które będzie łatwe do obsługi w systemach elektronicznych, a mianowicie jeden zestaw numerów wraz z oznaczeniem grupy jako prefiks lub sufiks np.: Dieta z ograniczeniem łatwoprzyswajalnych węglowodanów: 06-D, 06-C, 06-P (dorosły, ciąża, pediatria).
Poniżej przedstawiamy analizę kodów oraz proponowane rozwiązanie dla wybranych diet:
| Nazwa diety | Kod obecny (dorośli) | Kod obecny (ciąża/ laktacja) | Kod obecny (dzieci/ młodzież) | Propozycja jednolitego kodu |
| Dieta podstawowa | 1 | C1 | P1 | 01-D, 01-C, 01-P |
| Dieta łatwostrawna | 2 | C2 | P2 | 02-D, 02-C, 02-P |
| Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów | 6 | C3 | P7 | 06-D, 06-C, 06-P |
| Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych | 7 | — | P13 | 07-D, 07-C, 07-P |
| Dieta ubogoenergetyczna | 8 | — | P8 | 08-D, 08-C, 08-P |
| Dieta bogatobiałkowa | 9 | — | P9 | 09-D, 09-C, 09-P |
Sufiks oznacza grupę pacjentów: D – dorośli, C – kobiety w ciąży/laktacji, P – dzieci i młodzież
Kolejna kwestia budząca nasze obawy to „dodatkowe posiłki” (S – drugie śniadanie, P – podwieczorek, K – kolacja późna / posiłek nocny), które występują w projektowanym rozporządzeniu tylko jako opcjonalne modyfikacje w systemie dla dorosłych i tylko w formie kodów, które trzeba dodać manualnie. W innych bardziej kluczowych grupach (dzieci, kobiety w ciąży) są możliwe do wprowadzenia tylko jako modyfikacja „M” wymagająca doprecyzowania w formie pisemnej uwagi. Z perspektywy dietetyki rodzaj diety często warunkuje konieczność obecności dodatkowych posiłków (np. w cukrzycy, karmieniu piersią, pediatrii), a obecność/nieobecność posiłków nie powinna być „modyfikacją” – to element struktury diety, nie „dodatek”. Natomiast z perspektywy systemów informatycznych IT „Dodatek” oznacza fakultatywność. Dla algorytmów systemów planujących diety obecność posiłku powinna wynikać z definicji diety, nie z osobnego kodu, który trzeba pamiętać i dodać.
Przykładowy proponowany przez PTD schemat posiłków przypisany do wybranych diet (struktura diety).
| Kod diety bazowej | Nazwa diety | Struktura posiłków domyślna | Ilość posiłków |
|
01-D 01-P |
Dieta podstawowa Dieta podstawowa dla dzieci |
S–O–K–N S–II–O–P–K–N |
4 6 |
| 02-D | Dieta łatwostrawna | S–O–K–N | 4 |
| 06-P | Dieta z ograniczeniem łatwoprzyswajalnych węglowodanów | S–II–O–P–K–N | 6 |
| 08-D | Dieta ubogoenergetyczna | S–II–O–K–N | 5 |
Oznaczenie posiłków: S– śniadanie pierwsze, II– śniadanie drugie, O– obiad, P– podwieczorek, K– kolacja, N – posiłek nocny.
Wdrożenie proponowanego przez nas rozwiązania, biorąc pod uwagę konieczność prowadzenia dokumentacji pacjenta w formie elektronicznej pozwoli na wyeliminowanie błędów przy kodowaniu, zapewni łatwość implementacji w systemach dietetycznych i szpitalnych, spójność kliniczną i dietetyczną oraz lepsze rozwiązania rozliczeniowe na potrzeby statystyczne i kosztowe.
W wykazie diet brakuje także nowoczesnych modeli żywienia opartych na aktualnej wiedzy naukowej, co oznacza zamknięcie się na ewolucję dietetyki jako dziedziny medycznej.
W celu ujednolicenia i wystandaryzowania żywienia pacjentów w podmiotach leczniczych na terenie całego kraju, proponujemy uzupełnienie rozporządzenia o załącznik – schemat żywienia pacjenta w oparciu o grupy produktów i orientacyjne ilości porcji. Tego rodzaju schemat powinien określać minimalną liczbę porcji poszczególnych grup produktów przypadającą na posiłki.
Wprowadzenie takiego załącznika miałoby istotne znaczenie praktyczne, gdyż ułatwiłoby dietetykom planowanie jadłospisów zgodnych z wymaganiami rozporządzenia i aktualną wiedzą, a zarazem uproszczono by ocenę poprawności żywienia przez organy nadzorujące (np. sanepid, NFZ). Ujednolicenie planowania posiłków poprzez standaryzację grup produktów i porcji znacząco zwiększyłoby przejrzystość, bezpieczeństwo i jakość żywienia pacjentów w skali całego systemu.
Pragniemy podkreślić, iż projektowane rozporządzenie nie jest kolejnym etapem pilotażu, ale aktem prawnym mającym obowiązywać bezterminowo i powszechnie we wszystkich podmiotach wykonujących działalność szpitalną. W związku z tym regulacja ta powinna być pozbawiona błędów logicznych i merytorycznych, a także w pełni zgodna z obowiązującymi przepisami prawa oraz aktualną wiedzą medyczną. Niespójności w systematyce kodów diet, brak odniesienia do ustawowych kompetencji dietetyka, nieuwzględnienie konsultacji dietetycznych, czy też brak uporządkowania w katalogu diet – to nie są drobne niedociągnięcia, ale czynniki mogące realnie utrudnić wdrożenie, obniżyć jakość leczenia i dezorganizować system opieki szpitalnej.
Uznajemy intencję poprawy standardów żywienia w szpitalach za adekwatną, jednak wymaga to dokładnej, rzetelnej i wykonalnej podstawy prawnej, która będzie mogła z powodzeniem funkcjonować przez lata i stanowić fundament systemu żywienia szpitalnego w Polsce.
W tabeli przedstawiamy uwagi do projektu rozporządzenia.
Z wyrazami szacunku
Prezes Zarządu Głównego PTD
dr n. o zdr. Grzegorz Kostelecki
