Przypadek pacjenta
Każdy z Nas, praktykujących terapeutów, mierzy się z niezliczoną ilością
bólowych pacjentów, szczególnie dużo przypadków dotyczy dolegliwości okolicy
lędźwiowo-krzyżowej. Częstotliwość występowania symptomów i ilośc pacjentów
sprawia czasem, iż popadamy w lekką rutynę i schematyczność. W diagnozach non stop
występują schorzenia o typie dyskopatii, zmian zwyrodnieniowych i spondylozy. W wielu
przypadkach nakładanie się symptomów pochodzących z różnych patologii i zaburzeń
potrafi nieźle „zamazać” obraz diagnostyczny. Wówczas z pomocą może przyjść
rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe i morfologiczne.
O takim przypadku będzie tu mowa. To bardzo dobry przykład, iż należy być czujnym,
nie popadać w rutynę i patrzeć na pacjenta globalnie choćby przy lokalnych
dolegliwościach.
Infekcja krążka międzykręgowego wraz z otaczającymi kręgami.
Epidemiologicznie występujaca u dzieci oraz u osób w wieku powyżej 50 roku życia.
Do głównych czynników ryzyka należą: nawrót infekcji w 25% przypadków, infekcja
głównie w drogach moczowo-płciowych, immunosupresja, długie leczenie sterydowe,
starszy wiek, przeszczep organu oraz niedożywienie. Do najczęstszych przyczyn możemy
zaliczyć zakażenie Staphylococcus aureus (u 60% przypadków), Streptococcus
viridans, E. coli, Mycobacterium tuberculosis, rzadziej zakażenia grzybicze. Umiejscawia
się głównie w okolicy kręgosłupa lędźwiowego – 65% przypadków dotyczy jednego
segmentu, w 20% kilku segmentów sąsiadujących, najrzadziej jest rozproszone na kilka
oddalonych segmentów.
Diagnostyka obrazowa o typie RTG nie jest najlepszym wyborem,
szczególnie w początkowej, ostrej fazie, zmiany w obrazie są widoczne po 2-4
tygodniach. Wówczas widzimy zwężenie przestrzeni międzykręgowej z nieregularnością
blaszek końcowych. W przypadkach spóźnionej diagnostyki i leczenia, sklerotyzacja
może być widoczna już po upływie 10-12 tygodni.
MRI jest zdecydowanie lepszym wyborem, poza tym jest użyteczne w
różnicowaniu zmian pomiędzy zakażeniami ropnymi, gruźliczymi i grzybiczymi czy
nowotworowymi.
Sygnał w projekcji T1 charakteryzuje się: niską wartością w przestrzeni dysku (płyn) oraz
w okolicznych blaszkach (obrzęk szpiku), w sekwencji T2 i STIR widoczny jest wysoki
sygnał płynu dyskowego i blaszek oraz okolicznych tkanek miękkich, często z hyper
intensywnością mięśnia lędźwiowego (92% czułość, trafność dla spondylodiscitis). (Zdj.1)
W diagnostyce różnicowej powinniśmy brac pod uwagę: staw Charcot’a, Modic typ 1,
guzki Schmorla oraz histocytozę komórek Langerhansa.
Zdj. 1) Czołowe T1 MRI pokazuje objaw mięśnia lędźwiowego (psoas sign) – inny pacjent
Zdj.2) zmiany w sekwencji T2 (faza ostra)
Zdj.3) zmiany w sekwencji STIR (faza ostra)
Zdj.4) zmiany po 3,5 tyg. w sekwencji T2
Zdj.5) zmiany po 3,5 tyg. w STIR
Hospitalizacja trwała 3 miesiące, pacjent w dniu wypisu mógł funkcjonować
tylko w pozycji pionowej – brak zgięcia i rotacji, był osłabiony i przestraszony, w trybie
pilnym musiał rozpocząć żmudny proces terapeutyczny.
Jak widać na obrazie MRI (Zdj.4 i 5) w wyniku leczenia doszło do regresji
zmian na poziomach Th11-L1 wraz ze zmniejszeniem przestrzeni płynowych w topografii
krążków międzykręgowych, widzimy włamania blaszek granicznych przyległych trzonów
z ich zniekształceniem oraz stenozę kanału kręgowego. Doszło do zmniejszenia obrzęku
na przedniej części kręgosłupa oraz do zmniejszenia się ucisku worka oponowego.
Pacjent niestety jest skazany na zmniejszoną mobilność tego obszaru, co w przyszłości
może być źródłem innych powikłań.
Bibliografia:
– Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M, Modic M. MR Imaging of Vertebral Osteomyelitis
Revisited. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1539-43. doi:10.2214/ajr.
167.6.8956593 –
– Dunbar J, Sandoe J, Rao A, Crimmins D, Baig W, Rankine J. The MRI Appearances of
Early Vertebral Osteomyelitis and Discitis. Clin Radiol. 2010;65(12):974-81. doi:10.1016/
j.crad.2010.03.015 – Pubmed
– Falade O, Antonarakis E, Kaul D, Saint S, Murphy P. Beware of First Impressions. N
Engl J Med. 2008;359(6):628-34. doi:10.1056/nejmcps0708803
– Ledermann H, Schweitzer M, Morrison W, Carrino J. MR Imaging Findings in Spinal
Infections: Rules or Myths? Radiology. 2003;228(2):506-14. doi:10.1148/radiol.
2282020752 – Pubmed
– Ritchie D. Commentary on the MRI Appearances of Early Osteomyelitis and Discitis.
Clin Radiol. 2010;65(12):982-3. doi:10.1016/j.crad.2010.04.022 – Pubmed
– Stäbler A & Reiser M. Imaging Of Spinal Infection. Radiol Clin North Am. 2001;39(1):
115-35. doi:10.1016/s0033-8389(05)70266-9
– Oztekin O, Calli C, Adibelli Z, Kitis O, Eren C, Altinok T. Brucellar Spondylodiscitis:
Magnetic Resonance Imaging Features with Conventional Sequences and Diffusion-
Weighted Imaging. Radiol Med. 2010;115(5):794-803. doi:10.1007/
s11547-010-0530-3 – Pubmed
– Prodromou M, Ziakas P, Poulou L, Karsaliakos P, Thanos L, Mylonakis E. FDG PET Is a
Robust Tool for the Diagnosis of Spondylodiscitis. Clin Nucl Med. 2014;39(4):
330doi:10.1097/rlu.000000000000336
– Glaudemans A, de Vries E, Galli F, Dierckx R, Slart R, Signore A. The Use Of18F-FDG-
PET/CT for Diagnosis and Treatment Monitoring of Inflammatory and Infectious
Diseases. Clinical and Developmental Immunology. 2013;2013:1-14. doi:10.1155/2013/623036 – Pubmed
