#RanywPigułce – rodzaje blizn: blizny przerostowe i bliznowce

Blizna to naturalny efekt procesu gojenia się uszkodzonej błony podstawnej, która łączy skórę adekwatną z naskórkiem. Powstaje, gdy ciało naprawia uszkodzenie, tworząc nową tkankę łączną. Blizny mogą pojawić się po urazach, oparzeniach, operacjach lub chorobach skóry, takich jak trądzik. Często jednak rany nie goją się prawidłowo, a konsekwencją jest powstanie blizn patologicznych, takich jak blizny przerostowe i bliznowce. Czym charakteryzują się te rodzaje blizn?

Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie leczenia ran

Jak powstaje blizna?

Przy prawidłowo przebiegającym procesie gojenia rany ostrej (14 dni dla rany urazowej i chirurgicznej; 21 dni dla miejsc dawczych do przeszczepów i oparzeń) blizna powstaje po zbliżeniu się brzegów rany. Fizjologicznie jest cienka, płaska, a z czasem staje się ledwo widoczna (po około 6 miesiącach od zamknięcia rany). Bez powstawania blizn goją się wyłącznie oparzenia stopnia I i IIA, a także otarcia naskórka.

Blizna fizjologicznie powstaje w kolejnych fazach gojenia rany

• zapalenie: po urazie napływają komórki układu immunologicznego, m.in. makrofagi, wywołujące ostry stan zapalny, gojący uszkodzenie, i fibroblasty odpowiedzialne za syntezę kolagenu III i odkładanie macierzy międzykomórkowej ( ECM), która zaczyna się 24 godziny po urazie oraz za skurcz rany;
• proliferacja: zaczyna się 48-72 godziny po urazie, zaczynają powstawać nowe naczynia i nowa tkanka- ziarnina, a kolagen III stanowi 30% kolagenu ziarniny;
• remodeling: po zamknięciu rany kolagen III pod wpływem enzymów i kwasu hialuranowego zmieniany jest na kolagen I, który na końcu remodelingu stanowi tylko 10% tkanki, a na obrzeżach blizny jest odkładany kolagen typu V. Wszelkie zaburzenia gojenia ran wywołują nadmierną aktywację fibroblastów i wysoką syntezę kolagenu III, a zmniejszoną degradację ECM co prowadzi do rozwoju blizn przerostowych i bliznowców.

Fizjologiczna synteza I degradacja kolagenu może być zaburzona przez toksyny, w tym bakteryjne, stres, promieniowanie UV, obniżenie stężenia witamin (A, C, E), a także składników mineralnych (miedzi), hiperglikemię powodującą utlenianie kolagenu (wywoływane przez powikłania cukrzycy i pamięć hiperglikemiczna). W wyniku zaburzeń syntezy kolagenu dochodzi do obniżenia funkcji obronnej organizmu, co ułatwia wnikanie i rozprzestrzenianie się drobnoustrojów chorobotwórczych, a także komórek nowotworowych i toksyn .

Wytrzymałość blizny zależy od wytrzymałości skóry. Należy wiedzieć, iż fizjologicznie wytrzymałość skóry u dzieci wynosi 60% odporności skóry osoby dorosłej i jednocześnie skóra dziecka jest o połowę cieńsza niż skóra osoby dorosłej. Natomiast odporność skóry osoby w podeszłym wieku obniża się do 80% odporności skóry osoby młodej z powodu zaniku kolagenu. Po 14 dniach od wygojenia rany odporność blizny wynosi tylko 5%, a po 30 dniach 35 % i dopiero po upływie 3-6 miesięcy wynosi 80% odporności skóry nieuszkodzonej – u osób uprzednio zdrowych, natomiast u chorych przewlekle odporność blizny wynosi tylko 60%, ale dopiero po upływie 1-2 lat po wygojeniu rany i owrzodzenia.

Blizny przerostowe i bliznowce

Blizny przerostowe i bliznowce są fibroproliferacyjną chorobą skóry, co oznacza, iż ich powstanie odbiega od normalnego procesu gojenia, mogą powodować poważny dyskomfort u pacjenta i problemy estetyczne.

Blizny przerostowe i kelogi są zaburzeniami syntezy kolagenu w miejscu wcześniejszego urazu. Często rozwijają się w miejscach gdzie rany przecinają fałdy skórne (występują prostopadle do linii Langera) i stawy.

• Blizny przerostowe (hipertroficzne)

Czas powstania: powstają około 4-8 tygodni po zamknięciu rany; najczęściej w przypadku ran ostrych, które goją się powyżej 21 dni; rośną do 6 miesięcy potem zaczynają blednąć, ale proces trwa do kilku lat (w ranach przewlekłych najczęściej powstają blizny zanikowe);

Charakterystyka: grube, twarde, uwypuklone i czerwone, dobrze odgraniczone od zdrowej skóry, mogą powodować świąd; poddają się usunięciu chirurgicznemu rzadko odrastają;

Częsta przyczyna: nadmierne napięcie tkanek, np. po ciasnym założeniu szwów i zaburzenia gojenia ran;

• Bliznowce (kelogi)

Czas powstania: od kilku tygodni choćby kilku lat po wygojeniu rany; jest łagodnym nowotworem rany;

Rodzaj rany: najczęściej w długo gojących się oparzeniach; tworzą się u dzieci, młodzieży i osób dorosłych poniżej 30. roku życia, np. po szczepieniach, a także osób chorych przewlekle oraz w wyniku chorób takich jak półpasiec, ospa wietrzna; po ukąszeniach owadów, są wynikiem nadmiernej syntezy kolagenu w fazie remodelingu rany;

Charakterystyka: wypukłe, gładkie, często błyszczące, czerwone lub różowe do fioletowego i ciemniejsze od otaczającej skóry, mogą być przebarwione, np. brązowe, mogą powodować świąd, ból, przeczulicę lub uczucie napięcia; tworzą zrosty, wnikają w zdrową okalającą skórę, tworząc nieregularne tzw. języki; powodują włóknienie tkanek okalających bliznę; Nie poddają się chirurgicznemu usunięciu i po zabiegu zawsze dorastają większe

Ważne: w bliznowcach często rozwijają się zmiany nowotworowe (owrzodzenie Majorlina – rak kolczystokomórkowy skóry; rak podstawnokomórkowy; czerniak; mięsaki); bliznowce nie poddają się usuwaniu chirurgicznemu, po próbie usunięcia odrastają i zawsze są większe.

Leczenie blizn przerostowych i kelogów

Aktualnie brakuje rekomendacji w zakresie zapobiegania i leczenia blizn przerostowych i kelogów. Podstawową zasadą profilaktyki blizn przerostowych jest stosowanie bandaży lub odzieży kompresyjnej o ucisku 24mmHg, które muszą być noszone 12 godzin dziennie przez 6 miesięcy. W praktyce natomiast często stosuje się ucisk 15-40mmHg przez 8-24 godzin na dobę przez 6 miesięcy.

Ucisk kompresjoterapii można zastosować dopiero po zamknięciu się rany lub usunięciu blizny przerostowej. W praktyce natomiast są stosowane biustonosze kompresyjne bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym piersi, a ucisk na tym etapie gojenia każdej rany często jest przyczyną braku gojenia rany i rozwoju martwicy tkanek.

Mobilizację blizn i wszelkie inne zabiegi można rozpocząć dopiero po 14 dniach od momentu zamknięcia rany, nigdy wcześniej. Blizny przerostowe i bliznowce charakteryzują się zwiększeniem przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) i przesuszenie skóry, dlatego należy je natłuszczać emolientami. Do zabiegów zapobiegających rozwojowi blizn przerostowych i bliznowców należą:

• Stosowanie płytek silikonowych, które muszą być noszone 12 godzin/dobę przez rok i muszą być zmieniane codziennie;
• mobilizacja blizn (masaż okrężny tkanki poza samą blizną) z zastosowaniem żelu silikonowego, dwa razy dziennie przez 2 miesiące;
• masaż blizny z zastosowaniem flawonoidów, np. Contratubex lub kwasu fenolowego dwa razy dziennie przez 4-6 miesięcy; mogą to być także związki fenolowe (kwarceryna, kamferol, kurkumina) aplikowane na bliznę w postaci nanocząstek żelatyny;
• fotobiomodulacja światłem czerwonym lub bliskiej podczerwieni – 10 zabiegów trwających maksymalnie 30 minut lub 2-3 x dziennie światłem spolaryzowanym z filtrem czerwonym lub pomarańczowym lub indygo , można stosować kolejno każdy, ale należy zaczynać od indygo przez pomarańcz i czerwony, jest bezpieczne przy długotrwającym naświetlaniu ale rekomenduje się czas 4-15 minut na zabieg.

Do zabiegów redukujących blizny przerostowe i bliznowce należą:

• impulsywny laser barwnikowy – wymagany jest cykl 12-18 sesji z przerwami 4-8 tygodni pomiędzy sesjami o długości fali 585nm i czasie trwania 0,45ms;
• laser dostarczający leki do tkanki;
• laser ablacyjny (wskazany jako alternatywa dla usunięcia chirurgicznego keloidu);
• iniekcje doogniskowe leków– ostrzykiwanie bliznowca – ciekły azot, sterydy, osocze bogatopłytkowe , cytostatyki, interferony, bleomycyna
• DMSO (dimetylosulfonylotlenek) – blizny przerostowe, a w szczególności kelogi, można również zmiękczyć i spłaszczyć nanosząc na bliznę dwa razy dziennie 60% preparat z DMSO (rozcieńczony płynną gliceryną; proporcje 3:2, rozcieńczony solą fizjologiczna mocno przesusza skórę i może spowodować jej uszkodzenie). Preparat nie może mieć kontaktu z metalami, ponieważ jest nośnikiem leków, ponadto nie należy stosować go u chorych z alergią na metale, a po na niesieniu na skórę i przed zakryciem jej odzieżą lub opatrunkiem, należy odczekać aż preparat wyschnie. Przy okazji DMSO poprawia również ukrwienie centralnej części kelogu, likwiduje ból i redukuje stany zapalne; posiada adekwatności redukujące komórki nowotworowe co jest niezwykle ważne w wieloletnich bliznowcach narażonych na rozwój nowotworu.
• chirurgiczne usunięcie bliznowca – po usunięciu chirurgicznym należy stosować chemioterapię, a w skrajnych przypadkach zalecana jest radioterapia.

Piśmiennictwo

• Betarbet U., Blalock T.W. Keloids: A Review of Etiology, Prevention, and Treatment. J Clin Aesthet Dermatol. 2020;13(2):33–43
• Capriotti K., Joseph A. Capriotti J.A. Dimethyl Sulfoxide. History, Chemistry, and Clinical Utility in Dermatology. J Clin Aesthet Dermatol. 2012 Sep; 5(9): 24–26.
• Chen, Y.-J.; Cheng, H.-W.;Yen,W.-Y.; Tsai, J.-H.; Yeh, C.-Y.;Chen, C.-J.; Liu, J.T.; Chen, S.-Y.;Chang, S.-J. The Treatment of KeloidScars via Modulating Heterogeneous Gelatin-Structured Composite Microneedles to Control Transdermal Dual-Drug Release. Polymers 2022, 14, 4436. https://doi.org/10.3390/polym14204436
• Duimel-Peeter I.G.P., Houwing R.H., Teunissen C.P., et al A Systematic Review of the Efficacy of Topical Skin Application of Dimethyl Sulfoxide on Wound Healing and as an Anti-Inflammator. WOUNDS. 2003;15(11):361-370.
• Gauglitz G.G., Korting, H.C., Pavicic T., Ruzicka T., Jeschke M.G. Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and Current and Emerging Treatment Strategies. MOLMED 2011; 17 (1 – 2) 113 -125 doi: 10.2119/molmed.2009.00153
• Huang, C.; Ogawa, R. Role of Inflammasomes in Keloids and Hypertrophic Scars—Lessons Learned from Chronic Diabetic Wounds and Skin Fibrosis. J. Mol.Sci. 2022, 23, 6820. https://doi.org/10.3390/ijms23126820
• Jurzak M., Goździalska A., Dębska G. Keloidy – łagodne nowotwory tkanki łącznej powstające w wyniku zaburzeń gojenia. Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych, Kraków. Państwo i Społeczeństwo 2012 (XII) nr 2
• Morąg M.,Burza A. Budowa, adekwatności i funkcje kolagenu oraz elastyny w skórze.Journal of Health Study and Medicine.2017 nr2 pp77-100
• Mrówka P., Głodkowska-Mrówka E. Regeneracja i reparacja uszkodzeń tkanek. in Badowska -Kozakiewicz A.M.(red) Patofizjologia człowieka Wydawnictwo Lekarskie PZWLbvm2013pp61-89
• Nowicka-Zuchowska A., Zuchowski A. Kolagen – rola w organizmie i skutki niedoboru. Lek w Polsce. VOL 29 NR 11/12’19 (342/343)
• Olczyk P., Komosińska-Vassev K., Winsz-Szczotka K., Kuźnik-Trocha K., Olczyk K. Hialuronian – struktura, metabolizm, funkcje i rola w procesach gojenia ran. Postepy Hig Med Dosw. (online), 2008; 62: 651-659
• Rekha A. Keloids – a frustrating hurdle in wound healing. Int Wound J 2004;1:145—148.
• Roguś -Skorupska D. Bliznowce – epidemiologia, etiopatogeneza i leczenie. Nowa Medycyna 3/2002
• Rojczyk E., Klimek M., Wilemska-Kucharzewska K., Kucharzewski M. Rola kolagenu w procesie gojenia ran. Leczenie Ran 2016;13(1):1–8
• Romeo U., Libotte F., Palaia G. et al. Oral Soft Tissue Wound Healing After Laser Surgery With or Without a Pool of Amino Acids and Sodium Hyaluronate: A Randomized Clinical Study. Photomedicine and Laser Surgery Volume 32, Number 1, 2014 Pp. 10–16 DOI: 10.1089/pho.2013.3509
• Skalska – Stocha A. Ocena wpływu zabiegu radiofrekwencji na wybrane adekwatności biofizyczne skóry. Rozprawa doktorska. 2018 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• T.Rany i obrażenia Zaopatrzenie i pielęgnacja w stanach nagłych. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner Wrocław2013pp18-30
• , Ammirati E., Castagna G., et al. A prospective randomized controlled multicentre trial comparing intravesical DMSO and chondroïtin sulphate 2% for painful bladder syndrome/interstitial cystitis. Int Braz J Urol. 2016; 42: XX-XX Vol. 42 (x): 2016 November 6.
• Warwas M., Piwowar A., Kopiec G. Zaawansowane produkty glikacji (AGE) w organizmie – powstawanie, losy, interakcja z receptorami i jej następstwa. Farm Pol, 2010, 66(8): 585-590
• Wolfram D., Tzankov A., Pulzl P., Piza-Katzer H. Hypertrophic Scars and KeloidsFA Review of Their Pathophysiology, Risk Factors, and Therapeutic Management. Dermatol Surg 2009;35:171–181 DOI: 10.1111/j.1524-4725.2008.34406.x