#RanywPigułce – Metody i techniki wspomagające w gojeniu ran

Metody wspomagające gojenie ran obejmują różne techniki poprawiające mikrośrodowisko rany i stymulujące regenerację tkanek. Techniki te należy jednak wprowadzać dopiero w przypadku: braku efektów gojenia i uzyskania zamknięcia rany w rekomendowanych 12-18 tygodniach, mimo wdrożenia adekwatnej opieki nad raną. Jakie metody i techniki wspomagające można stosować w celu poprawy gojenia?

Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran

Odpowiednio dobrane techniki wspomagające leczenie ran mogą przyspieszyć gojenie poprzez usunięcie nadmiaru wysięku, poprawę ukrwienia, wsparcie odbudowy tkanek czy dotlenienie rany, a także stymulację procesów naprawczych i zmniejszenie stanu zapalnego. Dobór metody zawsze należy dobrać indywidualnie do rodzaju i stanu rany.

Metody i techniki wspomagające gojenie

Poza światłoterapią wszystkie inne metody i techniki zawsze wymagają dodatkowego szkolenia:

• uzupełniającego program ukończonego kursu leczenia ran (pielęgniarka, położna), o ile dany kurs nie obejmował wymienionych metod,
• uzupełniającego wiedzę i posiadane uprawnienia (lekarz).

Stosowane terapie i metody wspomagające nie mogą generować ciepła wyższego niż temperatura tkanek (36-37⁰C), w procesie gojenia ran należy unikać masażu i kąpieli wodnych.

Techniki wspomagające gojenie ran dzielą się na fizyczne i komórkowe (niektóre z nich pielęgniarka może prowadzić samodzielnie) oraz tkankowe, pozostające zawsze w uprawnieniach lekarza:

• Terapie fizyczne – wytwarzanie ciśnienia ujemnego w NPWT lub dodatniego w kompresjoterapii, opracowanie chirurgiczne, stymulacja elektryczna i magnetyczna, tlenoterapia, hydrochirurgia, sonoterapia, nanotechnologie i laseroterapia, fototerapia Blue Light, zimna plazma atmosferyczna, autofluorescencja; łączenie terapii tzw. biofeedback np. NPWT z instilacją czy magnetoledoterapia, obrazowanie hiperspektralne, rewaskularyzacja naczyń i zabiegi naczyniowe, biomateriały i nanotechnologia, techniki chirurgiczne i hybrydowe, skleroterapia i hirudoterapia.
• Terapie komórkowe – alloprzeszczepy (allograft/owodnia), zmodyfikowane genetycznie bakterie mlekowe, komórki macierzyste uzyskane z krwi pacjenta po odwirowaniu – szpiku kostnego, preparaty fibryny bogatej w płytki, preparaty fibrynowe bogate w leukocyty i płytki, osocze bogatopłytkowe czyli płytkowe czynniki wzrostu, które można wytworzyć z krwi pacjenta przy łóżku i natychmiast bez odwirowania koniecznego w innych terapiach komórkowych aplikować bezpośrednio do rany (ActiGraft/Aspironix). Warunkiem zastosowania terapii komórkowych jest rana oczyszczona z martwicy i zakażenia.
• Terapie tkankowe – substytuty naskórka, substytuty kostne, substytuty skóry – trwałe i bezkomórkowe, komórkowe substytuty skóry, terapia fibroblastami i keratynocytami ludzkiej skóry, składnikami tkanek innymi niż płytki krwi (komórki tkanki tłuszczowej -adipocyty, leukocyty i monocyty), substytuty pełnej skóry i chirurgiczny debridement, przeszczepy skóry, drukowanie kostne w 3D i biodrukowanie, matryce odkomórkowione- pochodzące z tkanek nieożywionych i sztuczne, bioinduktory tkanki ziarninowej, bioaktywne szkło.

Metody wspomagające gojenie pokrywają się częściowo z technikami fizycznymi i należy je wprowadzać od początku leczenia miejscowego – szczególnie kompresjoterapię systemową, co jest rekomendowane, aby ułatwić gojenie ran. Do metod wspomagających gojenie ran zalicza się:

• Fotobiomodulacja/fototerapia – usuwa z łożyska rany bakterie biofilmowe i wielolekooporne. W jej skład wchodzi:
  • światłoterapia światłem spolaryzowanym (Piler) i koloroterapia dzięki filtrów (wszechstronny kolor to indygo, ale w gojeniu ran przydatny jest niebieski i fioletowy oraz żółty),
  • naświetlanie światłem bliskiej podczerwieni (near-infrared light – NIR),
  • naświetlanie światłem ultrafioletowym (UV, UVA, UVB, UVC),
  • naświetlanie światłem niebieskim z UV( Blue Light),
  • LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) – laseroterapia biostymulacyjna.
• Biochirurgia, czyli larwoterapia, oczyszcza rany z martwicy rozpływnej i biofilmu, bezpieczna dla tkanek zdrowych.
• Hydrochirurgia – oczyszczanie ran wysokim ciśnieniem płynu (0,9% NaCl + Lignokaina).
• Sonoterapia -oczyszczanie ran dzięki ultradźwięków, często stosowane w połączeniu z hydrochirurgią, wywołuje mikromasaż oraz rozgrzanie tkanek. Zabieg generuje ciepło przeciwwskazane w leczeniu ran i może powodować uszkodzenia tkanek.
• Wibroakustyka – pobudzanie tkanek i mikrokrążenia przez jednoczesne zastosowanie drgań i dźwięku, zamiennik dla ćwiczeń izometrycznych i oporowych oraz treningu marszowego dla chorych nieaktywnych/amobilnych.
• Płytkowe czynniki wzrostu – należą do terapii komórkowych, wymagają oczyszczenia z martwicy i zakażenia.
• Tlenoterapia – tlenoterapia hiperbaryczna i normobaryczna wymaga utrzymania perfuzji tkanek i TcPO2 >10mmHg, poniżej tego poziomu nie można uzyskać pozytywnych efektów. Tlenoterapię dzielimy na:
  • hiperbaryczną (HBO), ale jest terapią wysokiego ryzyka, może być toksyczna, natomiast jest metodą z wyboru w przypadku braku efektów leczenia poprzez 6 tygodniową antybiotykoterapię i zabieg chirurgiczny w przypadku zapalenia kości i szpiku;
  • normobaryczną – oddychanie przez kaniulę donosową przy podaży tlenu 4l/min przez 12 godzin/dobę, ale może być toksyczna.
  • tlenoterapię miejscową (podchloryny, hemoglobina-Granulox, but tlenowy, urządzenie Natrox i niedostępne w Polsce opatrunki wykonane z papieru). Tlenoterapia miejscowa, tzw. but tlenowy, zawsze wymaga odsłonięcia rany, bo tlen nie wchłania się przez nieuszkodzoną skórę. Wymaga oczyszczenia łożyska z martwicy.
• Ozonoterapia (gazik nasączony ozonowaną oliwą jako przymoczka na kilka minut, but ozonowy, zimna plazma atmosferyczna) – ozon wchłania się przez nieuszkodzoną skórę, więc zabieg w warunkach domowych wykonuje sam pacjent lub jego rodzina. Można przeprowadzić go niezależnie od stanu rany – w dniu zmiany opatrunku na ranę odsłoniętą albo przykrytą opatrunkiem w inne dni, choćby kilka razy dziennie, ale wymaga zdjęcia kompresjoterapii.
• Stymulacja elektryczna (MES, TENS, EWN) – wykorzystuje dwufazowy prąd pulsacyjny o niskim natężeniu w zakresie od 200 do 800 A i napięciu 30mV/mm, który naśladuje endogenny prąd tkankowy. Terapie elektryczne przyspieszają o 42% gojenie ran żylnych i o 60% gojenie owrzodzeń stóp w cukrzycy. Nie stosuje się prądu stałego.
• Stymulacja magnetyczna – pole elektromagnetyczne powstaje w każdym urządzeniu przy przepływie prądu. MF w tkankach jest wytwarzane także przez urządzenia zewnętrzne generujące prąd stosowane w stymulacji tkanek, osiąga znacznie wyższe stężenia niż naturalne impulsowe pole elektromagnetyczne (Pulsed Electro Magnetic Field – PEMF). Niskie dawki pola elektromagnetycznego rozłożone w czasie są nieszkodliwe, skumulowane do dawek wysokich są śmiertelne. Należy pamiętać, iż pole magnetyczne może powodować zatrzymanie lub opóźnienie gojenia ran, ale mimo to, jest to metoda rekomendowana do leczenia złamań i ran niegojących się.
• Kompresjoterapia systemowa w tym kompresjoterapia pneumatyczna.

Piśmiennictwo

1. Bassetto F., Becquemin J-P., den Braber E. et al. New Technologies for Tissue Replacement. Journal of Wound Management EWMA Document 2022
2. Piaggesi A.,Läuchli S., Bassetto F.,Biedermann T., Marques A.,Najafi B., Scarpa C., Seimetz D., Triulzi I.,Turchetti G., Vaggelas A. Advanced therapies in Wound management. Cells and tissuebased therapies, physical and biophysical therapies, smart and it-based technologies. Health economics and regulatory issues. Journal of Wound Care. EWMA Document 2018;27(6)

Piśmiennictwo uzupełniające

1. Agosti I.D., Ginelli E.,Mazzacane B.,Peroni G.,Bianco B.,Guerriero F.,Ricevuti G., Perna S., Rondanelli M. Effectiveness of a Short-Term Treatment of Oxygen-Ozone Therapy into Healing in a Posttraumatic Wound. Case Reports in Medicine Volume 2016
2. Ali M.E. Ozone application for preventing fungal infection in diabetic foot ulcers. Diabetologia Croatica 42-1, 2013: 3-22
3. Antoszewski Z, Madej P. Ozonoterapia i jej zastosowanie. α-medica Press, Bielsko-Biała, 1997, pp. 107-112, 130, 169-172.
4. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E, Cutting K, Moffatt C, Probst A, Romanelli M, Schultz GS, Tettelbach W. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 28(3 Suppl 3):S1–S49
5. Bugajski M., Krukowska J., Czernicki J. Biostymulacyjne promieniowanie laserowe i możliwości jego zastosowania w fizjoterapii. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2010, 3, 343–348
6. Coledrige Smith P.D. Skleroterapia w leczeniu żylaków. In Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ. Owrzodzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała, 2006, str.213-224
7. Cullen, B., Al Eisa A.A., Kaufman H., McCardle, J., Nair H.F.R., Ricci E., Tang T. Y .Consensus round table meeting: Topical oxygen therapy for healing complex wounds. London: Wounds International, 2018. Available to download from: www.woundsinternational.com
8. Drygalski M., Bożek M., Bielecki T., Gaździk T.Sz. Zastosowanie elektrostymulacji w leczeniu uszkodzeń tkanek miękkich i kości. Ortho & Trauma 3 (3) 2006: 35-46
9. Fiodorow W., Kowalenow A.,Loginow G.,Riabczuk F. Zasoby organizmu. Warszawa. Medsportpress.2013
10. Fontes B., Cattani Heimbecker A.M., de Souza Brito G.,Costa S.F.,van der Heijden I.M.,LevinA.S., Rasslan S. Effect of low-dose gaseous ozone on pathogenic bacteria. BMC Infectious Diseases2012;12:358
11. Frykberg R.G. Topical Wound Oxygen Therapy in the Treatment of Chronic Diabetic Foot Ulcers. Medicina 2021, 57, 917. https://doi.org/10.3390/medicina57090917
12. Hughes G., Webber M.A. Novel approaches to the treatment of bacterial biofilm infections. British Journal of Pharmacology (2017) 174 2237–2246
13. Kałuża G, Pupka A, Maj J, Sikora J, Rybak Z, Szyber P. Wpływ ozonoterapii miejscowej na proces leczenia owrzodzeń żylnych kończyn dolnych. Przegląd Dermatologiczny 2003;90(4);291-298.
14. Kamaruzzaman N.F., Tan L.P. , Yazid K.A.M., Saeed S.I., Hamdan R.H., Choong S.S. ,Wong W.K. , Chivu A., Gibson A.J. Targeting the Bacterial Protective Armour; Challenges and Novel Strategies in the Treatment of Microbial Biofilm. Materials 2018, 11, 1705; doi:10.3390/ma11091705
15. Kościarz-Grzesiok A., Cieślar G., Nowak M., Kawecki M., Sieroń A. Zastosowanie hiperbarycznej terapii tlenowej w medycynie. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 3/2006, vol. 12 pp192-194
16. Kucharzewski M., Szkiler E.,Bitenc Jasiejko A., Konior K. Rehabilitacja w leczeniu ran. In (red)Śliwiński Z., Sieroń A. Wielka Fizjoterapia Tom 2.Wydawnitwo edra -Urban & Partner. Wrocław.2022 str473-504
17. Lehmann P. Fotodermatozy – https://czelej.com.pl/wp-content/uploads/2022/11/File-1508497255.pdf
18. Maternak K., Nowak -Wróżyna A.,Kawecki M.,Nowak M. „Elektrostymulacja wysokonapięciowa w leczeniu trudno gojących się ran i obrzęków” Leczenie Ran 2012;9(1):1 str 11-
19. Metcalf D., Bowler P., Parsons D. Wound Biofilm and Therapeutic Strategies. http://dx.doi.org/10.5772/63238 Chapter 14 :271-298
20. Miłowska K. Ultradźwięki – mechanizmy działania i zastosowaniew terapii sonodynamicznej. Postepy Hig Med Dosw. (online), 2007; 61: 338-349
21. Ministerstwo cyfryzacji. Biała Księga – Pole elektromagnetyczne a człowiek. O fizyce, biologii, medycynie,normach i sieci 5G. Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy 2019
22. Nataraj M, Maiya A.G., Gagana Karkada G. et al. Application of Topical Oxygen Therapy in Healing Dynamics of Diabetic Foot Ulcers – A Systematic Review. Rev Diabet Stud (2019) 15:74-82
23. Occupational Safety and Health Administration. Available at: https://www.osha.gov/laws-regs/standardinterpretations/ 1994-09-29-0 (Accessed: 27 May 2022)
24. Oropallo, A.R.; Serena, T.E.; Armstrong, D.G.; Niederauer, M.Q. Molecular Biomarkers of Oxygen Therapy in Patients with Diabetic Foot Ulcers. Biomolecules 2021, 11, 925. https://doi.org/10.3390/ biom11070925
25. Pasek J.,Cieślar G., Sieroń A. Wprowadzenie do zagadnienia terapii skojarzonej w fizjoterapii. Rehabilitacja 4/2017:15-20
26. Pasek J., Pasek T., Sieroń A. Magnetoledtherapy in the treatment of wounds after surgical procedures of the knee joint. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014:10 717–720
27. Pietrzykowska A., Osocze bogatopłytkowe- perspektywy klinicznego zastosowania w medycynie estetycznej. Medycyna Estetyczna3/2010 str16-24
28. Pikuła M.,. Trzonkowski P., Biologia komórek macierzystych naskórka oraz ich znaczenie w medycynie. Postępy Hig Med Dosw. (online), 2009; 63: 449-456
29. Prindeze NJ, Moffatt LT, Shupp JW. Mechanizmy działania w terapii światłem: przegląd interakcji molekularnych. Exp Biol Med (Maywood). 2012; 237 (11): 1241-8
30. Pyszora A., Adamczyk A. Zastosowanie niskoenergetycznego promieniowania laserowego w leczeniu bólu. Polska Medycyna Paliatywna 2005, tom 4, nr 3:127-132
31. Roth A., Krishnakumar A., Rahim Rahimi R. Ozone as a Topical Treatment for Infected Dermal Wounds. Biosci. (Elite Ed) 2023; 15(2): 9 https://doi.org/10.31083/j.fbe1502009
32. Schultz G.S., Sibbald R. G., Falanga V., Ayello E.A. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration VOL. 11, NO. 2, Supplement march–april 2003
33. Sieroń A., Mucha R., Pasek J. Magnetoterapia. Rehabilitacja w praktyce 3/2006: 29-32;
34. Silvestrini S. Supplementary oxygen and wound healing. Wounds International 2019 | Vol 10 Issue 4 |pp50-56
35. Srikanth A., Sathish M., Sri Harsha A.V. Application of ozone in the treatment of periodontal disease. J Pharm Bioallied Sci. 2013 Jun; 5(Suppl 1): S89–S94
36. Strzelecka-Węklar D., Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M.,Skleroterapia. Część I –wskazania, przeciwwskazania i technika zabiegu. Post.Dermatol. i Alergol.2009;XXVI,6:539-541
37. Sun Y-S.. Electrical Stimulation for Wound-Healing: Simulation on the Effect of Electrode Configurations. BioMed Research International Volume 2017, Article ID 5289041. https://doi.org/10.1155/2017/5289041
38. SzkilerE, Kucharzewski M, Bitenc Jasiejko A. Stymulacja w leczeniu ran,Forum Leczenia Ran 2021;2(4)
39. Taradaj J. Światło spolaryzowane w fizjoterapii – aktualny stan wiedzy. Rehabilitacja w Praktyce 2011;4:52-56
40. Taradaj J., Franek A., Cierpka L., Błaszczak E.: Elektrostymulacja wysokonapięciowa we wspomaganiu gojenia owrzodzeń troficznych. „Wiad. Lek.”, 2004, 57, 7-8, 374-377.
41. Tarnowska R., Car H. Hirudoterapia – za i przeciw. Farm Pol, 2009, 65(5): 331-337
42. Ud-Din S., Bayat A. Electrical Stimulation and Cutaneous Wound Healing: A Review of Clinical Evidence. Healthcare 2014, 2, 445-467; doi:10.3390/healthcare2040445
43. Valacchi G, Lim Y, Belmonte G, Miracco C, Zanardi I, Bocci V,et al. Ozonated sesame oil enhances cutaneous wound healing in SKH1 mice. Wound Repair and Regeneration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2011; 19: 107–115.
44. Yadollahpour A., Jalilifar M. Electromagnetic Fields in the Treatment of Wound: A Review of Current Techniques and Future Perspective. JOURNAL OF PURE AND APPLIED MICROBIOLOGY, August 2014. Vol. 8(4), p. 2863-2877