Rany u pacjentów dializowanych – strategie profilaktyki i leczenia

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z najpoważniejszych wyzwań współczesnej nefrologii. Wraz z postępem choroby i pogorszeniem funkcji nerek pacjenci wymagają terapii nerkozastępczej, najczęściej w formie hemodializy. Ten rodzaj leczenia, choć ratujący życie, wiąże się z licznymi powikłaniami, zarówno w obrębie skóry, jak i dostępu naczyniowego. Rany u pacjentów dializowanych mogą powstawać zarówno w wyniku urazów mechanicznych i infekcji, jak i w konsekwencji procesów metabolicznych i immunologicznych, charakterystycznych dla PChN.

Ze względu na złożoność problemu, profilaktyka i leczenie ran wymagają podejścia wielospecjalistycznego: udziału nefrologów, chirurgów naczyniowych, pielęgniarek dializacyjnych, dermatologów i specjalistów leczenia ran. Istotne jest nie tylko leczenie objawowe, ale także zrozumienie mechanizmów powstawania zmian, ich wczesne wykrywanie oraz zapobieganie nawrotom.

Zmiany skórne w przewlekłej chorobie nerek i u pacjentów dializowanych

Objawy nieswoiste

Najczęstszym problemem dermatologicznym u pacjentów dializowanych jest suchość skóry (xerosis), która dotyczy choćby 85% chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Patogeneza obejmuje zmniejszoną zawartość wody w warstwie rogowej, upośledzoną funkcję gruczołów łojowych i potowych oraz zaburzoną syntezę lipidów skórnych. Pacjenci skarżą się na uczucie napięcia skóry, łuszczenie, mikropęknięcia oraz nadwrażliwość na czynniki zewnętrzne, co zwiększa ryzyko powstawania ran.

Świąd mocznicowy (pruritus uremicus) jest kolejnym poważnym objawem, zgłaszanym przez 40–50% chorych, a w przeszłości choćby 80%. Może być uogólniony lub ograniczony do wybranych obszarów, nasila się zwłaszcza nocą, prowadząc do bezsenności, drażliwości i pogorszenia stanu psychicznego pacjentów. Drapanie skóry w konsekwencji świądu sprzyja powstawaniu otarć, nadżerek i wtórnych zakażeń bakteryjnych.

Dodatkowo obserwuje się zmiany pigmentacyjne – bladość skóry wynikającą z niedokrwistości, przebarwienia związane z odkładaniem melaniny oraz hiperpigmentacje wskutek przewlekłego świądu i drapania. Typowe są również zmiany na paznokciach (tzw. half-and-half nails), łysienie czy charakterystyczny „szron mocznicowy” związany z wytrącaniem się mocznika na powierzchni skóry.

Zmiany specyficzne

Specyficzne dermatozy, takie jak nabyte choroby perforujące (np. choroba Kyrlego), występują u 2–11% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Objawiają się grudkami lub guzkami z centralnym wtykiem keratynowym, które często powodują uporczywy świąd i prowadzą do przewlekłych ran. Leczenie obejmuje miejscowe preparaty keratolityczne (mocznik, kwas salicylowy), glikokortykosteroidy, a także fototerapię UVB.

Kolejną grupą są choroby pęcherzowe, takie jak porphyria cutanea tarda czy pseudoporphyria, rozwijające się w wyniku zaburzeń metabolicznych. Powodują one powstawanie pęcherzy i nadżerek, szczególnie w miejscach eksponowanych na światło słoneczne. Pacjenci wymagają edukacji dotyczącej fotoprotekcji, a w zaawansowanych przypadkach leczenia farmakologicznego.

Zmiany zapalne wokół przetoki tętniczo-żylnej to szczególnie groźne powikłanie. Skóra w tym miejscu ulega przerzedzeniu, co sprzyja infekcjom, martwicy i owrzodzeniom. Wymaga to intensywnej antybiotykoterapii oraz często leczenia chirurgicznego.

Powikłania dostępu naczyniowego

Powikłania przetok tętniczo-żylnych

Przetoka tętniczo-żylna jest uznawana za „złoty standard” w dostępie do hemodializy, jednak jej funkcjonowanie może być powikłane przez liczne problemy. Do najczęstszych należą krwiaki i zakrzepica, które prowadzą do utraty drożności naczynia i wymagają interwencji chirurgicznej. Tętniaki powstające w obrębie przetoki zwiększają ryzyko krwotoku oraz ograniczają powierzchnię do wkłuć.

Zakażenia, szczególnie w przypadku zastosowania protez naczyniowych, występują u 5–20% pacjentów i mogą prowadzić do uogólnionej sepsy. Dodatkowo występują powikłania niedokrwienne – tzw. „zespół podkradania”, gdy przetoka odprowadza zbyt dużą objętość krwi z kończyny, prowadząc do martwicy palców.

Powikłania cewników dializacyjnych

Cewniki stosowane jako tymczasowy dostęp naczyniowy wiążą się z jeszcze większym ryzykiem powikłań. Wczesne obejmują krwawienie, odmy opłucnowe czy zaburzenia rytmu serca podczas implantacji. Późne to przede wszystkim zakażenia (stanowiące około 80% komplikacji), zakrzepice oraz zwężenia żył centralnych. Infekcje związane z cewnikami są jednym z głównych powodów hospitalizacji pacjentów dializowanych i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.

Edukacja pacjenta i rola pielęgniarki

Edukacja powinna być prowadzona od momentu planowania dializoterapii, a następnie systematycznie powtarzana i dostosowywana do możliwości chorego. Pacjent musi znać zasady pielęgnacji skóry, techniki samooceny przetoki (sprawdzanie obecności szmeru i drżenia), a także objawy alarmowe, takie jak ból, krwawienie czy gorączka.

Badania ankietowe pokazują, iż mimo deklarowanej wiedzy część pacjentów nie stosuje się do zaleceń, bagatelizuje pierwsze objawy lub wstydzi się zgłaszać problemy. Rola pielęgniarki dializacyjnej polega więc nie tylko na monitorowaniu stanu pacjenta w trakcie zabiegów, ale także na budowaniu relacji zaufania i motywowania do współodpowiedzialności za zdrowie.

Opieka przedoperacyjna i pooperacyjna

Proces tworzenia przetoki tętniczo-żylnej wymaga skrupulatnej opieki zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Przedoperacyjnie ważne jest przygotowanie pacjenta fizyczne i psychiczne, ocena naczyń oraz edukacja w zakresie oszczędzania kończyny, w której planowana jest przetoka.

Po operacji pielęgniarka powinna monitorować gojenie rany, stan krążenia, obecność krwiaków czy obrzęków. Priorytetowe jest szybkie reagowanie na oznaki infekcji oraz zakrzepicy. Pacjent musi być poinformowany o sposobach tamowania krwawienia po nakłuciach, konieczności unikania ucisku na kończynę i zachowania zasad higieny.

Strategie profilaktyki i leczenia ran u pacjentów dializowanych

Skuteczna profilaktyka i terapia wymagają kompleksowego podejścia:

• Pielęgnacja skóry – regularne stosowanie emolientów z mocznikiem, unikanie drażniących kosmetyków, systematyczne nawilżanie.
• Leczenie świądu – fototerapia UVB, leki przeciwhistaminowe, naltrekson, gabapentyna, a w ciężkich przypadkach dializa wysokoprzepływowa lub przeszczep nerki.
• Profilaktyka powikłań przetoki – przestrzeganie zasad aseptyki, unikanie ucisku i urazów, szybkie leczenie infekcji.
• Postępowanie z ranami – w zależności od etiologii: oczyszczanie (chirurgiczne, mechaniczne lub biologiczne), stosowanie specjalistycznych opatrunków, leczenie zakażeń, a w poważnych przypadkach interwencja chirurgiczna.
• Współpraca interdyscyplinarna – dermatolog, chirurg naczyniowy, specjalista leczenia ran i pielęgniarka dializacyjna powinni działać wspólnie, aby zoptymalizować terapię.

Podsumowanie

Pacjenci dializowani są narażeni na liczne zmiany skórne oraz powikłania w obrębie dostępów naczyniowych, które prowadzą do powstawania ran i stanowią poważny problem kliniczny. Profilaktyka i leczenie wymagają kompleksowego podejścia obejmującego pielęgnację skóry, edukację pacjentów, monitorowanie stanu przetok oraz ścisłą współpracę zespołu terapeutycznego. Wdrażanie wielokierunkowych działań pozwala nie tylko na zmniejszenie liczby powikłań, ale również na znaczącą poprawę jakości życia pacjentów dializowanych.

Bibliografia

1. https://www.termedia.pl/Powiklania-dostepow-naczyniowych-u-pacjentow-dializowanych-potrzeba-edukacji-pielegniarskiej,50,25640,1,0.html;
2. https://www.termedia.pl/Zmiany-skorne-w-przewleklej-chorobie-nerek,56,29866,1,0.html;
3. https://journals.viamedica.pl/renal_disease_and_transplant/article/viewFile/10443/8913;
4. https://www.termedia.pl/Problemy-pielegnacyjne-w-wytwarzaniu-przetok-tetniczo-zylnych-do-hemodializ-i-nadzorze-pooperacyjnym,50,23538,1,0.html