Rany atypowe – zapalenia naczyń skóry (część 2)

W literaturze naukowej wyróżnia się aż 30 rodzajów zapaleń skóry, a w 25 przypadkach może rozwinąć się rana atypowa. Przypadki ran często są specyficzne, nie manifestują się typowymi objawami, a ich stwierdzenie wyłącznie po badaniu fizykalnym jest niemożliwe. W niniejszym artykule omówimy rodzaje zapaleń naczyń, a także wskażemy kierunki diagnostyki i leczenia.

Zapalenia naczyń – objawy

Zapalenia naczyń małych i średnich skóry objawiają się niedokrwiennymi owrzodzeniami kończyn dolnych. Zapaleniu naczyń mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów. Rany mogą powstawać w wyniku RZS lub zapalenia tkanki łącznej.

Wśród objawów zapaleń naczyń małych i średnich wymienia się:

• wyczuwalna plamica,
• żylakowatość,
• livedo racemosa,
• guzki podskórne,
• sinica skóry,
• wieloogniskowe zmiany obu kończyn dolnych,
• rany są pokryte martwicą rozpływną,
• występuje patergia (rozlewanie się zmian).

Biopsja powinna być wykonana ze zmian plamistych poniżej 72 godzin lub w immunofluorescencji poniżej 24 godzin od ich powstania.

Zdj. Zapalenie małych i średnich naczyń skóry

Zapalenia naczyń skóry – rodzaje

1. Zapalenia średnich naczyń skóry

Nazywane skórnym PAN (Polyarteriitis nodosa cutanea), czyli guzkowe zapalenie tętnic skóry adekwatnej. Schorzenie obejmuje średnie tętnice w warstwie podsiateczkowej skóry i zawsze wpływa na stan tętniczek i małych tętnic, obejmuje sąsiadujące mięśnie szkieletowe oraz nerwy obwodowe (nie obejmuje natomiast naczyń żylnych i tkanki podskórnej). Zapalenie średnich naczyń skórnych wywołują martwicze zapalenie naczyń tętniczych, a w konsekwencji owrzodzenia, które są spowodowane są martwicą niedokrwienną. Rany te dotyczą wyłącznie kończyn dolnych, są odgraniczone od powierzchni zaopatrywanej przez chore tętnice, czasem z wyczuwalnymi palpacyjnie guzkami.

Rozpoznanie

Diagnostyka zapalenia średnich naczyń skóry opiera się na wykonaniu biopsji w ciągu 12 godzin od pojawienia się zmian. Po upływie 48 godzin zmiany w badaniu histopatologicznym mogą nie występować lub mogą być niecharakterystyczne.

Leczenie

Leczenie jest wyłącznie empiryczne, polegające na leczeniu rany zgodnie z wytycznymi i triadą zasad. Dodatkowo wdrażana jest kompresjoterapia oraz w leczeniu miejscowym wykorzystuje się heparynę drobnocząsteczkową, glikokortykosteroidy (od 0,4-0,5mg/kg mc) i/lub leki cytotoksyczne, np. metotreksat, oraz inne leki, np. pentoksyfilinę, hydroksycholinę, azatiopirynę, immunoglobuliny.

Zdj. Zapalenie średnich naczyń skóry

Zdj. Zapalenie średnich naczyń skóry

2. Guzkowe zapalenie naczyń (nodular vasculitis) / rumień stwardniały Bazina (erythema induratum of Bazin)

Guzkowe zapalenie naczyń jest zrazikowym zapaleniem naczyń (tętniczek i żyłek) tkanki podskórnej i często współistnieje z zapaleniem naczyń. Podejrzewa się, iż jest reakcją hiperergiczną typu IV (intensywna reakcja zapalna o charakterze wstrząsu anafilaktycznego) na stan zapalny jednego narządu bez reakcji ogólnoustrojowej, np. prątki gruźlicy, WZW B , WZW C, RZS, nieswoiste zapalenie jelit. Objawia się występowaniem zmian ograniczonych do tkanki podskórnej bez towarzyszącej choroby ogólnoustrojowej. Po kilku miesiącach mogą natomiast wystąpić zmiany narządowe.

Wśród objawów obserwuje się występowanie tkliwych rumieniowych blaszek i guzków podskórnych umiejscowionych w tylnej części łydki, czasem w obrzęku lipidowym, a także erytrocyjanozę wokół mieszków włosowych i/lub livedo racemosa. Zależnie od stadium rozwoju może być związane z martwicą skrzepową-serowatą i koagulacyjną oraz pozanaczyniowym zapaleniem neutrofilowym, ziarniakowym lub limfocytarnym.

Leczenie

Leczenie jest ogólnoustrojowe i zależy od przyczyny wystąpienia zmian. Stosuje się jodek potasu, NLPZ, a przy silnym bólu – glikokortykosteroidy, kolchicynę lub klofazyminę. W leczeniu miejscowym owrzodzeń wykorzystuje się chłodne opatrunki i kompresjoterapię oraz opatrunki zgodne z triadą zasad.

3. Zapalenie małych naczyń skóry (ang. cutaneous small-vessel vasculitis, CSVV)

Zapalenie małych naczyń skóry prowadzi do zakrzepicy i niedrożności naczyń oraz postawania martwicy. W badaniach histopatologicznych jest często mylone z waskulopatią, jednak ta grupa chorób różni się etiologią i leczeniem.

Do zapaleń małych naczyń skóry należą: zapalenia naczyń z kompleksem immunologicznym (IgM+IgG lub zapalenie naczyń IgA), w tym krioglobunemiczne zapalenie naczyń, zapalenie naczyń w RZS i toczniu rumieniowatym oraz innych autoimmunologicznych chorobach kolagenowych, zapalenie naczyń z ANCA, guzkowe zapalenie naczyń.

Zapalenie małych naczyń wywołuje martwicę fibrynoidową żył i leukocytoklazję (leukocytoplastyczne zapalenie naczyń). Często ustępuje samoistnie, jednak gdy towarzyszy chorobie ogólnoustrojowej należy włączyć leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące.

Zdj. Zapalenie małych naczyń skóry

4. Zapalenia naczyń związane z ANCA ( Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)

Zapalenie naczyń związane z ANCA to wieloukładowa choroba autoimmunologiczna, w przebiegu której wytwarzane są cytoplazmatyczne autoprzeciwciała przeciwko neutrofilom. Choroba może obejmować również narządy wewnętrzne – płuca lub nerki i płuca, rzadziej serce, ośrodkowy układ nerwowy, stawy, wątrobę, a także być wywołana przez krioglobulinemiczne lub immunologiczne zapalenie naczyń (waskulopatie), reumatoidalne zapalenie naczyń.

Zapalenie naczyń ANCA może przebiegać jako dwa typy:

• cytoplazmatyczne (cANCA – cytoplasmic), skierowane są przeciwko proteazie serynowej, zwanej proteinazą 3 – PR3,
• okołojądrowe (pANCA – perinuclear), które można zróżnicować w immunofluorescencji, skierowane są przeciwko antygenowi mieloperoksydazy (MPO, ang. myeloperoxidase), ale także katepsynie G, lizozymowi, elastazie czy innym niezidentyfikowanym antygenom. Może występować w chorobach autoimmunologicznych – wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, chorobie Crohna, autoimmunologicznym zapaleniu wątroby czy chorobie Graves-Basedowa.

ANCA może przebiegać jako dodatnie lub ujemne (mało prawdopodobne, ale możliwe). ANCA dodatnie jest martwiczym zapaleniem ściany naczynia i dzieli się na:

• ziarniniakowatość Wegenera z zapaleniem naczyń (WG, ang. Wegener’s granulomatosis),
• ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (GPA, granulomatosis with polyangiitis),
• mikroskopowe zapalenie tętnic (MPA, microscopic polyarteritis lub polyangiitis),
• Zespół Churga-Straussa,
• plamicę Schönlein-Hoenocha,
• zapalenie naczyń w przebiegu mieszanej krioglobulinemii,
• leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skórnych.

Występuje u mężczyzn i osób starszych. Wywołuje stres oksydacyjny, degradację tkanki, uwalnia czynniki zapalne. Do objawów należą:

• krwotoczne guzki,
• plamica siatkowata,
• rumień,
• zawały skóry,

Współistnieje z zapaleniem zatok, krwistymi upławami, krwiomoczem, astmą i alergicznym nieżytem nosa. Leczenie wymaga terapii immunosupresyjnej.

5. Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (LCV – leukocytoclastic vasculitis)

Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, inaczej alergiczne, układowe albo martwicze zapalenie średnich naczyń skóry z nadwrażliwością i obecnymi przeciwciałami IgM i IgG, obejmuje dolną, siateczkową warstwę skóry i tkankę podskórną. Alergenem wyzwalającym chorobę może być – lek, drobnoustroje, substancje chemiczne, pokarmowe, ale także DNA, np. w toczniu układowym, immunoglobuliny w RZS lub antygeny nowotworowe.

Jeżeli jest chorobą idiopatyczną o nieznanej etiologii (u 50 proc. chorych) to nie obejmuje narządów wewnętrznych. Jako choroba wtórna występuje w plamicy Henocha-Schönleina z zajęciem nerek, pokrzywce naczyniowej, plamicy wywołanej lekami w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób infekcyjnych, układowych chorobach tkanki łącznej, chorobach autoimmunologicznych, w tym niektórych nowotworach, i samoistnej mieszanej krioglobulinemii. Może wystąpić również w wyniku choroby posurowiczej i po ukąszeniu owadów.

Wspólną cechą chorób jest zapalenie małych pozawłośniczkowych tętniczek z odkładaniem kompleksów immunologicznych w ścianie naczyń. To reakcja immunologiczną typu III, w wyniku której rozwija się plamica hiperergiczna z wykwitami krwotocznymi, niedokrwieniem i rozpadem tkanki zaopatrywanej przez uszkodzone naczynia. W badaniu histopatologicznym jest obecny naciek neutrofilowy, leukocytoklazja i martwica włóknikowa ściany naczyń. W trakcie fagocytozy krążących i wytwarzanych in situ, a następnie odkładanych w ścianie naczynia kompleksów immunologicznych (IgG lub IgM), neutrofile wytwarzają enzymy proteolityczne (m.in. kolagenozę, elastazę, mieloperoksydazę) i olbrzymie ilości wolnych rodników. Następnie leukocyty T uwalniają prozapalne cytokiny (IL1 i TNF alfa), rozwija się stan zapalny w ścianie naczynia i w jego otoczeniu, a proliferacja fibroblastów zmniejszająca światło naczyń, dochodzi do zaburzeń funkcjonowania śródbłonka, ekspresji prozapalnych cytokin, uwalniania neuropeptydów i układu fibrynolizy. Przez uszkodzoną ścianę naczynia erytrocyty przechodzą do tkanki wywołując krwotoczne wyczuwalne palpacyjnie plamy różnej wielkości (od bardzo małych wielkości główki od szpilki do kilkucentymetrowych plam), pojawiają się bąble pokrzywkowe, grudki pokryte czarną suchą martwicą, guzki, rozpadające się pęcherzyki krwotoczne, obrzęk tkanki podskórnej i livedo reticulitis. Wszystkie wykwity skórne mogą występować jednocześnie, układają się symetrycznie na kończynach dolnych u osób chodzących i na kości krzyżowej u osób leżących, często są usytuowane na częściach wyprostnych, które po 3-4 tygodniach ustępują pozostawiając brunatne zanikowe blizny i przebarwienia z tendencją do nawracania choćby przez kolejne lata.

Leczenie

Leczenie opiera się na podawaniu niskich dawek kortykosteroidów, dapsonu oraz leków przeciwhistaminowych i NLPZ. W plamicy naczyniowej stosowane są kortykosteroidy, łącznie z cytostatykami, dapson, kolchicyna i hydrochlorochina.

6. Ropne zapalenie gruczołów apokrynowych (HS – hidradentitis suppurativa)

Ropne zapalenie gruczołów apokrynowych cechuje się występowaniem nawracających, przewlekłych i nieestetycznych zmian pod pachami w okolicy genitalnej, okolicy odbytu, pachwin, pod piersiami. Występuje charakterystyczna mieszanka stanu zapalnego – nadmiar cytokin prozapalnych (TNF i IL17) i przeciwzapalnych (IL10). Natomiast w zaawansowanym stanie rozwija się biofilm i występuje MMP2 oraz uszkodzenia tkanek w postaci blizn i przetok z wydzieliną o nieprzyjemnym zapachu i w dużej ilości.

Do objawów należą: guzki zapalne i niezapalne, ropnie i przetoki, blizny, przerastająca ziarnina, palący ból. Może występować jako patologia gojenia ran.

Leczenie

W leczeniu konieczna jest modyfikacja trybu życia, leczenie zachowawcze i chirurgiczne, włączenie leków immunosupresyjnych i antybiotykoterapii (klindamycyna, tetracykliny, rifampicyna), a w przypadku pojedynczych zmian – 0,15% rezorcyny, terapia blokerami TNF (adalimumab, infliksymab) i inhibitorami IL1 (anakinra) oraz IL12/23.

W interwencji chirurgicznej małych zmian jest konieczny tzw. deroofing, czyli usunięcie sklepienia przetok do poziomu niedojrzałego nabłonka wyściółki. W przypadku dużych zmian i blizn wskazane jest wycięcie skóry pełnej grubości. Małe zmiany należy zaopatrywać opatrunkami lekkoprzylepnymi z silikonem, natomiast w większych zmianach wdraża się terapię podciśnieniową (NPWT), przeszczepy oraz ablację laserem CO2 i pozostawienie do gojenia wtórnego przez ziarninowanie zgodnie z triadą zasad gojenia ran przewlekłych.

7. Martwica wywołana warfaryną

Martwica wywołana warfaryną to koagulopatia układowa, która występuje w ciągu 10 dni od rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego. Jest efektem wynaczynienia erytrocytów w skórze adekwatnej i tkance podskórnej z jednoczesną mikrozakrzepicą żylnych naczyń włosowatych/venuli – żyłek pozawłośniczkowych, małych żył (nie obejmuje tętnic).

Objawia się pod postacią owrzodzenia w formie rozległej, a czasem symetrycznej i bolesnej martwicy skóry pełnej grubości (zawsze obejmuje tkankę tłuszczową). Zmiany mogą być umiejscowione na udach, pośladkach, brzuchu, piersiach, plecach, ramionach. Skóra okalająca owrzodzenie może być pokryta plamistym rumieniem, grudkową plamicą, pokrzywką, wybroczynami i/lub pęcherzykami krwotocznymi. Martwica rozwija się po 6-12 dniach od ekspozycji na heparynę, zaczyna się rumieniowatymi guzkami i blaszkami lub krwotocznymi pęcherzami przechodzącymi w owrzodzenia pełnej grubości skóry umiejscowionych w miejscach aplikacji leku – na brzuchu, udach i pośladkach. Może być również czynnikiem ryzyka zakrzepicy żylno-tętniczej, wynikiem urazu lub reakcji alergiczne. W profilaktyce leczenie przeciwkrzepliwe należy zacząć od heparyny, następnie przez 5 dni stosować heparynę i warfarynę.

Leczenie

Negatywne skutki po warfarynie odwraca leczenie witaminą K i zamrożonym osoczem.

8. Reumatoidalne zapalenie naczyń

Reumatoidalne zapalenie naczyń może występować w postaci owrzodzenia skórnego, zgorzeli palca lub zawał fałdu paznokciowego albo neuropatii u chorego z RZS i zapaleniem stawów. Czasem jest diagnozowane jako immunologiczne zapalenie naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń krwionośnych – żyłek pozawłośniczkowych, czasami sięgającym do tętniczek lub małych żył.

Do objawów należą krwotoczne grudki lub plamki, guzki, owrzodzenia. Może wystąpić kliniczne zapalenie małych tętnic lub tętniczek, których objawem jest zapalna plamica siatkówkowa lub sinica z widocznymi wczesnymi zmianami, rumieniem, wrzodziejącymi guzkami lub zawałem skóry.

9. Inne naczyniowe rany atypowe skóry

• Owrzodzenie wywołane hydroksymocznikiem – powstają w wyniku kilkuletniego leczenia hydroksymocznikiem; owrzodzenia obu kostek strony zewnętrznej i wewnętrznej są małe, dobrze odgraniczone i bolesne. W leczeniu wskazuje się odstawienie leku, co pozwala na zagojenie owrzodzenia.
• Owrzodzenie wywołane metotreksatem – owrzodzenie skóry z martwicą naskórka; należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku.
• Owrzodzenia artefaktalne, samouszkodzenia – występują w zaburzeniach osobowości; owrzodzenia są geometryczne i ostro odgraniczone bez ewaluacji zmian.
• Martwica skóry spowodowana Nikorandylem stosowanym w dusznicy bolesnej – występuje owrzodzenie jamy ustnej i odbytu; po odstawieniu leku owrzodzenia goją się.
• Necrobioza lipidoica – powikłanie hiperglikemii w cukrzycy typu II; martwica obejmuje skórę adekwatną, otoczona jest naciekami zapalnymi.
• Uszkodzenia troficzne nerwu trójdzielnego – występują owrzodzenia artefaktalne twarzy.
• Powikłanie niedokrwistości sierpowato-krwinkowej – diagnozowane jako owrzodzenia kończyn dolnyc

Źródło:

1. Artykuł powstał we współpracy z dr n. med. i n. o zdr. Elżbietą Szkiler na podstawie materiałów edukacyjnych przedstawionych przez ekspertkę.
2. Zdjęcia pochodzą z archiwum dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler.