Wynaczynienie leków cytostatycznych i cytotoksycznych jest poważnym powikłaniem chemioterapii, w którym lek przedostaje się z naczynia krwionośnego do otaczających tkanek. Skutkiem jest m.in. powstawanie ran, w tym głębokich i bolesnych owrzodzeń. Jak wygląda wynaczynienie i jak postępować w przypadku jego wystąpienia?
Leczenie systemowe chorych na nowotwory bardzo często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, którymi są – między innymi – odczyny miejscowe wskutek wynaczynienia leków cytostatycznych i cytotoksycznych. Powstają one w przypadku 0,1-7 proc. wszystkich dożylnych iniekcji leków cytotoksycznych. Poważne następstwa wynaczynień występują z częstością 0,01-1 proc.
Jak wygląda wynaczynienie leków cytostatycznych i cytotoksycznych?
Odczyn po wynaczynieniu może mieć różny obraz kliniczny – od niewielkiego zaczerwienienia i obrzęku, aż do ciężkiego, nieodwracalnego owrzodzenia, martwicy i silnego bólu, najczęściej wymagającego leczenia chirurgicznego.
Leki należące do grupy silnie uszkadzających (parzących) mogą powodować poważne odczyny zapalne, pęcherze, głębokie uszkodzenia tkanek otaczających naczynie, z martwicą włącznie. Zmianom tym może towarzyszyć silny ból. Obrzęk i bolesne zaczerwienienie rozwijają się zwykle w ciągu kilku godzin, nacieczenie tkanek i pęcherze – w ciągu kilku dni. Do rozwoju martwicy i głębokiego owrzodzenia dochodzi w ciągu 7-28 dni. Martwica występuje w około 25 proc. przypadków wszystkich wynaczynień leków silnie uszkadzających.
Mechanizm uszkodzenia tkanek zależy od rodzaju wynaczynionego leku, zaś stopień uszkodzenia zależy także od stężenia i wynaczynionej objętości leku. Leki drażniące wprawdzie powodują ból, zaczerwienienie i objawy nacieczenia, jednak nie wywołują trwałych uszkodzeń. Leki nieuszkadzające rzadko powodują dłużej utrzymujące się reakcje miejscowe.
Najwięcej wiemy o mechanizmach uszkodzenia tkanek spowodowanych przez wynaczynione leki z grupy antracyklin oraz alkaloidów Vinca. Antracykliny po przedostaniu się do otoczenia są absorbowane przez komórki i powodują ich bezpośrednie zniszczenie. Następnie leki są uwalniane ze zniszczonych komórek, przedostają się do sąsiednich komórek, które też uszkadzają i niszczą. Proces ten przypomina reakcję łańcuchową i może trwać długo oraz powodować bardzo rozległe i głębokie owrzodzenia, z martwicą włącznie. Leki z grupy alkaloidów Vinca uszkadzają miejscowo tkanki na drodze innego mechanizmu. Leki te ulegają metabolizmowi, a za uszkodzenie tkanek odpowiadają głównie lipofilne substancje, w których leki te są rozpuszczone.
Jak postępować w przypadku wynaczynienia?
Postępowanie jest zależne od rodzaju leku podawanego w trakcie zabiegu. Niektóre cytostatyki posiadają swoje antidota, np. hialuronidaza stosowana w przypadku wynaczynienia taksoidów. Antidotum podaje się tą sama drogą co cytostatyk w celu najskuteczniejszej neutralizacji. Dodatkowo preparatem tym ostrzykuje się tkanki otaczające wynaczynienie.
Ponadto w przypadku wynaczynienia u wszystkich chorych stosuje się chłodne lub ciepłe okłady (w zależności od wynaczynionej substancji) co 4 godziny przez 20 minut przez 2-3 dni oraz utrzymuje kończynę w uniesieniu. W przypadkach, gdy antidotum jest dimetylosulfotlenek (DMSO), stosuje się go miejscowo co 8 godzin, aplikując na nieuszkodzoną skórę w stężeniu 50- 90 proc. w ilości 4 kropli na powierzchnię 10cm2. Aplikuje się go na powierzchnię dwukrotnie większą niż samo wynaczynienie i poczekać należy na wyschnięcie preparatu.
Owrzodzenia powstałe na wskutek wynaczynienia
Owrzodzenia powstałe w wyniku wynaczynienia cytostatyku nigdy nie goją się samoistnie, dlatego leczenie ich jest wyłącznie chirurgiczne (głównie wykonuje się przeszczep skóry).
W owrzodzeniach tych głęboka martwica najczęściej obejmuje okostną, pochewki ścięgniste i ścięgna – skutkiem tego martwicy towarzyszy bardzo silny ból, który wymaga leczenia silnymi środkami przeciwbólowymi, z opioidami włącznie. Owrzodzenia po wynaczynieniu antracyklin mogą powstać choćby po niewielkim wynaczynieniu. Powiększają się skrycie, pod strupem i są zwykle głębsze niż można sądzić po wyglądzie.
Leczenie chirurgiczne można podjąć natychmiast po wynaczynieniu lub w trybie odroczonym. jeżeli od początku wynaczynienia obecny jest bardzo silny ból i nacieczenie, wówczas zalecane jest chirurgiczne wycięcie nacieczonej okolicy w czasie 1-7 dni po zdarzeniu. Ponieważ objawy niegojącego się owrzodzenia i martwicy obserwuje się w 25 proc. przypadków, początkowo stosuje się najczęściej postępowanie zachowawcze. W przypadku zmian utrzymujących się dłużej, należy zastosować zabieg chirurgiczny odroczony, który powinien być wykonany po 2-3 tygodniach od wynaczynienia.
Źródło: materiały edukacyjne udostępnione przez dr n. med. i n. o zdr. Elżbietę Szkiler
