Dynamika rozwoju chirurgii robotowej w Polsce jest przez cały czas duża. Szpitale inwestujące w nowe urządzenia coraz bardziej zwracają uwagę na dopasowanie sprzętu do potrzeb i oczekiwań oddziałów chirurgicznych, ale także na swoje możliwości finansowe.
W czasie debaty poświęconej chirurgii robotowej na Forum Ochrony Zdrowia w Karpaczu paneliści zwracali uwagę na rosnącą konkurencję na rynku, dostępność nowych modeli i potrzebę poszukiwania efektywności kosztowej. Dyrektor Szpitala św. Łukasza w Bolesławcu Kamil Barczyk powiedział, iż w procesie zakupowym brało udział wiele osób, przede wszystkim lekarzy – “Jeżeli chodzi o roboty chirurgiczne mieliśmy pełny przegląd, mieliśmy wtedy trzy roboty w ocenie, bo na tamten moment były dostępne w Polsce trzy urządzenia, jeszcze nie było chińskich i innych producentów. Ten proces trwał co najmniej pół roku, gdzie chirurdzy jeździli, szukali odpowiedniego rozwiązania. Równolegle trwały negocjacje z firmami dotyczące ceny zakupu i ceny zabiegu.”
Dyrektor szpitala w Bolesławcu zwrócił uwagę na koszty systemów robotowych, które powodują konieczność twardych negocjacji przy zakupie oraz dokładnego bilansowania inwestycji i przychodów z tytułu refundacji zabiegów. Koszty wymiennych narzędzi, jeżeli są zbyt wysokie, mogą ograniczać wolumen wykonywanych zabiegów – “Cena zabiegu była też czynnikiem wyjściowym do wyboru systemu. I ja się cieszę, iż również personel medyczny to bardzo dobrze rozumie. Bo im ta cena będzie bardziej optymalna, tym więcej będziemy mogli zoperować pacjentów danym systemem.” I dodał – “Wyższa refundacja w Polsce dotyczy tylko jelita grubego, prostatektomii, ginekologii. Ale już w operacji trzustki, żołądka czy w innych procedurach takiej refundacji nie ma. W kosztach, które są obecnie, musimy zbilansować całą procedurę medyczną. Więc pierwszym dla mnie czynnikiem, oprócz opinii operatorów, zespołu medycznego, była cena jednostkowa za zabieg i tutaj naprawdę uzyskaliśmy, uważam, porównywalny koszt do standardowej laparoskopii.”
Natomiast prof. Rafał Stojko, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, jak też zastępca dyrektora ds. medycznych Szpitala Zakonu Bonifratrów w Katowicach zwrócił uwagę na kwestie technologiczne i praktyczne, które były brane pod uwagę przy wyborze robotów kupionych do dwóch bonifraterskich szpitali w Katowicach i Krakowie – “Jesteśmy dobrym przykładem, bo jednoczasowo trwała procedura zapoznawania się z różnymi jednostkami robotycznymi. Byliśmy w tej samej grupie, szpital krakowski i szpital katowicki. Ale to zupełnie dwie różne jednostki, bo tam chirurgia kolorektalna, a u nas ginekologia, w tym endometrioza głęboko naciekająca. Diametralnie różne potrzebny kliniczne. Jesteśmy typowym przykładem tego, iż czasami decydują jednak operatorzy, decydując o jakości sprzętu, bo każdy z nas porusza się lepiej w zupełnie innych warunkach.”
Jak dodał prof. Stojko, w jego szpitalu zakupiono system modułowy z otwarta konsolą a do drugiej placówki – kolumnowy z konsolą zamkniętą. W procesie wyboru uznał, iż do typu operacji, które wykonuje, lepszy jest system modułowy i otwarta konsola – “Otwarta konsola, modularne systemy – to dla mnie. Dlatego ja osobiście wybrałem otwarty system i utwierdzam się z każdym następnym zabiegiem, iż ten wybór był prawidłowy. W tym samym czasie chirurdzy kolorektalni z naszej organizacji wybrali system zamknięty, który z powodzeniem inkorporowali i stosują”.
Wiceminister Tomasz Maciejewski powiedział, iż optymalnym rozwiązaniem nie jest osobna wycena zabiegów wykonywanych robotem, tylko kontrola jakości leczenia zabiegowego i wypłacanie wyższych kwot za lepszą jakość leczenia – “Powinniśmy sobie jasno powiedzieć, iż w całym systemie powinniśmy płacić za efekt, jakość tego leczenia, a nie za wykonaną procedurę. Oczywiście każdy by tak chciał, iż sobie postawi ten system u siebie i zrobi ileś tam zabiegów, bo wyjdzie na swoje. Natomiast pytanie, co z tego wyniesie pacjent i zespół operacyjny. o ile mamy mało doświadczony zespół i tych zabiegów robimy mało, to sprzęt się nie amortyzuje, nie zarabia na siebie, a najważniejsze, iż pacjent na tym traci.”
Wiceminister zwrócił uwagę na zalety robotyki, ale także potrzebę oceny rzeczywistych korzyści, odnoszonych przez pacjentów – “W związku z usuwaniem drżenia rąk robot pozwala łagodzić niektóre niedostatki w stosunku do innych metod operacyjnych, ale kilka – cały zabieg jest tak samo skomplikowany. Nas wszystkich jako pacjentów powinno interesować, abyśmy dostali jak najlepszą usługę, mieli krótki pobyt w szpitalu, minimalną liczbę powikłań, jak najszybszy powrót do zdrowia, do pracy etc. Czyli mieć efekt końcowy działania. Płatnika nie powinno interesować, czy wykonano zabieg laparoskopowo czy robotycznie, bo to powinno wyglądać mniej więcej tak samo.”
Jak ocenił Tomasz Maciejewski – „Od tej robotyki, używania jej na co dzień, bo te systemy się zmieniają, nie uciekniemy. Będziemy ich używali do różnych zabiegów. Już są małe systemy, które wykonują małe zabiegi: appendektomie, cholecystektomie.” Jego zdaniem najważniejsze jest kontrolowanie jakości leczenia zabiegowego – 'Powinniśmy na pewno badać jakość. Powinniśmy płacić za jakość. Tak jak jest w ortopedii. Współczynniki zależą od tego, czy szpital wykonuje odpowiedni wolumen zabiegów wszczepień endoprotez kolana czy biodra. Raczej to powinno nas mobilizować i w ten sposób powinniśmy działać w zakresie finansowania robotyki, a nie tylko płacenie za sam wykonany zabieg”.
Profesor Karol Rawicz-Pruszyński z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Lublinie zwrócił uwagę na zalety stosowania dwóch konsoli przy zabiegu robotowym – 'W dużych amerykańskich ośrodkach akademickich na sali operacyjnej jest zwykle system dwukonsolowy. Dla nas w USK 1 w Lublinie możliwość operowania takim systemem pacjentki z endometriozą, kiedy naciek obejmuje też część jelita grubego, sprawia, iż w czasie jednej operacji ginekolog wykonuje swoją część a chirurg swoją. To zwiększa bezpieczeństwo pacjentki, zmniejsza ryzyko powikłań. System dwukonsolowy jest absolutnie rewelacyjny, o ile chodzi o wprowadzenie standardów i procesów kształcenia, również pod kątem gromadzenia danych i prowadzenia wszelkich rejestrów.” Podkreślił potrzebę budowania rejestrów klinicznych – „Mamy rejestr wewnętrzny, który łączy dwa szpitale – USK 1 oraz USK 4, a który wziął się z naszych doświadczeń europejskich. Największy rejestr chorych na raka żołądka Gastrodata konsoliduje ponad 15 największych ośrodków z dużymi wolumenami chorych na raka żołądka. Od pierwszego chorego gromadziliśmy zarówno dane przedkliniczne, okołooperacyjne, po okres pooperacyjny i dodatkowe, społeczne informacje”.
Zespół prof. Rawicza-Pruszyńskiego przeprowadził analizę wpływu czynników społecznych na efekty leczenia. Na wzór amerykańskiego współczynnika SVI (Social Vulnerability Index, indeks kruchości socjoekonomicznej) połączono także dane z GUS, Krajowego Rejestru Nowotworów, w tym m.in. dotyczące bezrobocia, wieku czy odległości od miejsca zamieszkania pacjenta do szpitala. Z analiz wynika, iż w powiatach na wschodnich rubieżach Lubelszczyzny chorzy po operacjach kolorektalnych wychodzą do domu kilka dni później – „Nie dlatego, iż operacja została źle wykonana, ale dlatego, iż są to chorzy zaniedbani: z nadciśnieniem, z cukrzycą, z zespołem metabolicznym. I zanim my takiego chorego wypuścimy do domu, widząc tę różnego rodzaju chorobowość, nie chcemy tego robić, żeby za chwilę nie było readmisji złych współczynników i nawarstwiających się problemów.”
Rejestry zabiegowe – zbieranie danych dzięki robotom jest łatwiejsze
Dlaczego w Polsce nie powstają rejestry narządowe a wiele szpitali i lekarzy sprzeciwia się tej idei? „Znów problem jest wielopoziomowy. Być może o ile w pewien sposób te ośrodki nie byłyby rozliczane per se z tej działalności… Myślę, iż jest to strach przed byciem gorszym” – ocenił prof. Rawicz-Pruszyński. Jego zdaniem należy takie rejestry budować, gromadzić dane w sposób jak najbardziej homogenny, tak aby były jakościowo dobre. W leczeniu zabiegowym nowotworów należałoby oceniać m.in. okres wolny od nawrotu choroby czy przeżycia całkowite.
Pytany o rejestry wiceminister Maciejewski powiedział, iż resort zdrowia zajmuje się tą kwestią – „Rzeczywiście czas to uporządkować i ustrukturyzować. Zespół Departamentu Analiz i Strategii przygotował moduł tworzenia i obsługi rejestrów medycznych w Polsce. Za chwilę będziemy ten pomysł prezentować jako Ministerstwo Zdrowia, bo naprawdę dane są teraz najcenniejszą walutą świata”. Zwrócił też uwagę, iż potrzebna jest w Polsce „pewna kultura naszej codziennej pracy”, dotycząca raportowania – „Dobrze wprowadzone, uczciwe, rzetelne dane są nam bardzo potrzebne i nie jest to żadna ujma na honorze, o ile jedna operacja wyjdzie tak, a druga lepiej, bo taka jest medycyna. To nie ma służyć, tak jak pan profesor powiedział, piętnowaniu, tylko poprawianiu. My się z tego powinniśmy wszyscy uczyć.”
Prof. Stojko dodał, iż roboty sprzyjają gromadzeniu danych medycznych – „Musimy mieć świadomość, iż system robotyczny to jedno z nielicznych urządzeń, które a priori rejestruje całe nasze działanie. Chirurgia otwarta tego nie robi, laparoskopia też nie. Robot z natury rzeczy, zwłaszcza system otwarty, na którym mam przyjemność pracować, ma system Touch Surgery, który rejestruje wszystkie zabiegi”. Podkreślił też konieczność anonimizowania i zabezpieczania danych.
Towarzystwa naukowe pracują nad metodami edukacji lekarzy w dziedzinie chirurgii robotowej. Profesor Stojko zapowiedział, iż 26 listopada w Katowicach odbędzie się inauguracja specjalnego programu, dotyczącego robotyki w ginekologii. Jego zdaniem musimy ją wprowadzić do programu studiów, żeby już wtedy była widoczna dla przyszłych lekarzy, a także do programów specjalizacji. Od 2027 roku chirurgia robotowa znajdzie się w programie specjalizacyjnym z zakresu ginekologia i położnictwo.
Profesor Rawicz-Pruszyński wspomniał natomiast o projekcie podstawowej edukacji w centrum symulacji Uniwersytetu Lubelskiego dla wszystkich chętnego lekarza z prawem wykonywanie zawodu – „Staramy się pokazywać ścieżkę od laparoskopii po robotykę. Mamy coraz więcej symulatorów robota, które również są produkowane przez polskie firmy. Chirurgia robotowa, niezależnie czy jest to system dwukonsolowy, jednokonsolowy, otwarty, zamknięty – to pewna filozofia, zwłaszcza dla osoby stawiającej pierwsze kroki w tej materii, która jest taka sama. Chodzi o to, żeby pokazać szerszy horyzont i cały czas uświadamiać: robot czy to chiński, czy to amerykański, czy to brytyjski jest tylko narzędziem. Natomiast to w naszych rękach i w naszych kompetencjach tkwi przepis na sukces i bezpieczeństwo chorego.”
Paneliści podkreślali, iż trzeba sprawnie wdrażać młodych lekarzy w robotykę i eliminować bariery formalne. Przywoływano system, amerykański, gdzie już na pierwszym roku specjalizacji można uzyskać certyfikację robotową i rezydent nie musi czekać sześć lat na dopuszczenie do robota. Musi wykonać robotem pewną liczbę procedur podczas szkolenia specjalizacyjnego.
