Przewlekła choroba żylna (PChŻ, chronic venous disease – CVD) dotyka coraz większej liczby osób. Według badań cierpi na nią choćby połowa dorosłej populacji. Kiedy choroba już się pojawi, nie jesteśmy w stanie jej cofnąć, dlatego leczenie należy zacząć jak najszybciej – już na poziomie gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej. Prof. dr hab. n. med. Jarosław Drobnik wyjaśnił, jakie są przyczyny i objawy PChŻ, jak należy postępować z chorym i kiedy stosowanie farmakoterapii przynosi najlepszy efekt.
W zależności od kraju odsetek osób z PChŻ w rożnym stadium zaawansowania w społeczeństwie sięga choćby 70 proc. (przy wysokiej stopie życiowej). Tak wysoki wskaźnik jest konsekwencją między innymi braku wystarczającej ilości ruchu, związanego często z wiekiem, a także narastających populacyjnie czynników ryzyka, takich jak nadwaga, otyłość, cukrzyca czy miażdżyca. Coraz częściej obserwuje się występowanie wszystkich tych czynników razem.
– PChŻ to przewlekła, postępująca choroba zapalna, w której o kilka procent rocznie pogarsza się stan pacjenta. Gdyby człowiek żył z nią tylko 5 lat, to te 2–3 proc. rocznie nie stanowiłyby większego problemu, jednak żyjemy coraz dłużej, więc choroba ma czas, żeby się objawić. Leczenie PChŻ nie jest proste, szczególnie kiedy pojawią się już zmiany troficzne. Nie ma też cudownego leku, który rozwiązałby problem na zawsze – mówił prof. Jarosław Drobnik z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu podczas XIV Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.
Choroba bywa bagatelizowana
Badania epidemiologiczne pokazują, iż wczesne stadia choroby rzadko są rozpoznawane, co skutkuje jej rozwojem do bardziej zaawansowanych postaci, prowadzących z czasem do obrzęków, zmian skórnych (przebarwienia, egzema), owrzodzeń żylnych, pogorszenia jakości życia oraz znaczącego zwiększenia ryzyka zakrzepicy i zatorowości płucnej. Dlatego wczesne objawy nie powinny być lekceważone, a pacjenci powinni zostać uświadomieni, iż choroba będzie postępować i towarzyszyć im całe życie.
– My, lekarze, mierzymy pacjentowi w gabinecie lekarskim ciśnienie krwi, ale niestety rzadziej myślimy o nadciśnieniu żylnym, chyba iż pacjent sam się upomni. A przecież główną przyczyną PChŻ jest nadciśnienie żylne, które powoduje utrudniony przepływ krwi. Prowadzi to do zastoju, czego efektem jest niedotlenienie, uszkodzenie komórek śródbłonka, generowanie mediatorów prozapalnych i aktywacja procesów zakrzepowych. Cały problem polega na tym, iż w wyniku nadciśnienia żylnego dochodzi do uszkodzenia glikokaliksu, który pokrywa komórki śródbłonka i warunkuje ich odporność na uszkodzenia, przeciwdziała przepuszczalności ścian naczyń, w tym mikrokrążenia, oraz odpowiada za prawidłowy przepływ krwi – tłumaczył ekspert.
– Zdecydowanie za rzadko patrzymy na nogi pacjentów, często zasłonięte spodniami. Sytuacja staje się dla nas krytyczna albo wymagająca dopiero wtedy, kiedy pacjent ma już bardzo uświadomioną potrzebę zdrowotną. Zwykle są to dwa momenty. Pierwszy – pojawienie się dużych żylaków, na co zwracają uwagę głównie kobiety. Drugi – obecność zmian troficznych i owrzodzeń, co dotyczy obu płci. Kiedy wszystkie te objawy już się pojawią, chorego czeka poważne i długie leczenie – dodał.
Czy to tylko defekt estetyczny?
Przewlekła choroba żylna to schorzenie o rozległej symptomatologii – od objawów podmiotowych, na przykład uczucia ciężkości nóg i kurczy nocnych w łydkach, po objawy przedmiotowe, takie jak telangiektazje (pajączki naczyniowe), żyły siatkowate, żylaki głównych pni żylnych, obrzęki kończyn dolnych. W najbardziej zaawansowanych stadiach PChŻ pojawiają się owrzodzenia goleni i zmiany troficzne. W definicji PChŻ istotne jest kryterium czasowe, tzn. choroba musi trwać długo i dawać zarówno objawy podmiotowe, jak i przedmiotowe. Do określania stopnia zaawansowania choroby i klasyfikacji jej objawow klinicznych stosuje się skalę CEAP (clinical, etiology, anatomy, pathology). Zgodnie z nią poszczegolne stadia choroby obejmują: pojawienie się telangiektazji (C1), żylaków (C2), obrzęków (C3), hiperpigmentacji lub lipodermatosclerosis (C4) i najwyższej formy zaawansowania – owrzodzenia żylnego (zagojone – C5, czynne – C6). Co ważne, objawy te wcale nie muszą występować w kolejności od C1 do C6. Niestety PChŻ jest najczęściej postrzegana, głownie przez kobiety, jako defekt estetyczny. W dużej mierze dlatego, iż reklamy w mediach zwykle upraszczają problem PChŻ. Skutecznie przekonują odbiorcę, iż jeżeli zastosuje konkretny reklamowany produkt, to objawy choroby, takie jak ciężkość nóg, uczucie ich obrzęku, kurcze, uczucie rozpierania czy parestezje, znikną jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.
– W takim duchu pacjenci są wychowywani, a kiedy w końcu do nas trafiają, mają już bardzo zaawansowane żylaki bądź zmiany troficzne. I wówczas pojawia się istotny problem. Co gorsze, owrzodzenia żylne podudzi powodują, iż 70 proc. pacjentów z tym problemem będzie do nas wracało przynajmniej raz w roku. Dlatego tak istotny jest element czujności. Oczywiście najlepiej byłoby interweniować jak najszybciej, u lekarza POZ, już na etapie C1 lub C2, kiedy pacjent zauważy, iż coś się dzieje z jego zdrowiem, iż chodzi o coś poważniejszego niż tylko defekt estetyczny – mówił prof. Jarosław Drobnik.
Pacjent w gabinecie lekarskim Pacjent w gabinecie lekarskim
W celu ulepszenia diagnostyki, profilaktyki i leczenia PChŻ trzy towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Flebologiczne, Polskie Towarzystwo Angiologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, wydały w 2025 r. rekomendacje dotyczące postępowania z pacjentami z PChŻ w gabinecie lekarza POZ. Dodatkowo przygotowano krótki kwestionariusz, który pacjent może wypełnić przed wizytą u lekarza, co ma wydatnie przyspieszyć jej przebieg. O co, zdaniem ekspertów, lekarz powinien zapytać pacjenta? Przede wszystkim o wiek – im starszy, tym większe ryzyko pojawienia się choroby. Poza tym o to, czy w ciągu dnia objawy się nasilają, czy ustępują dopiero po nocnym wypoczynku lub może w ogóle nie ustępują. Ważne są też informacje, jaką pacjent stosuje dietę i czy zawiera ona wystarczającą ilość błonnika. najważniejsze znaczenie ma pytanie o miażdżycę, cukrzycę, zaburzenia hormonalne (np. związane z chorobami tarczycy), niewydolność krążenia, zaburzenia wodno-elektrolitowe. Należy ustalić, od kiedy występują objawy, czy było stosowane leczenie ukierunkowane na PChŻ, czy pacjent przebył zakrzepicę żył głębokich (nawet o przebiegu bezobjawowym) i czy objawy ustępują podczas leżenia z kończynami podniesionymi powyżej poziomu serca. Warto zapytać, czy kiedykolwiek w przeszłości pacjent lub jego rodzice, rodzeństwo, dziadkowie mieli zdiagnozowaną PChŻ oraz czy były w rodzinie incydenty zakrzepowe. Czynnikami ryzyka, na które należy zwrócić uwagę, prowadząc wywiad z pacjentem z podejrzeniem PChŻ, są nadwaga i otyłość, która jest fundamentem stanu zapalnego. Pacjent z zaburzeniami metabolicznymi, z otyłością i wielochorobowością jest też prawie zawsze pacjentem naczyniowym. Otyłość u osób poniżej 40. roku życia aż 5-krotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Należy też zapytać pacjenta o aktywność fizyczną, która jest jednym z najistotniejszych elementów profilaktyki PChŻ, o charakter wykonywanej pracy (praca siedząca, stojąca statyczna), o spożywanie alkoholu i palenie papierosów. U kobiet istotna jest informacja dotycząca przebytych ciąż, stosowania środków antykoncepcyjnych, zaburzeń hormonalnych i menopauzy.
Badanie przedmiotowe w POZ
Jak podkreślił prof. Jarosław Drobnik, o ile jest to tylko możliwe, chorego należy zbadać w pozycji stojącej w celu oceny stopnia ciężkości PChŻ.
– Zwracamy uwagę na takie objawy, jak ból, żylaki, obrzęki żylne, przebarwienie skóry, zapalenie, stwardnienie skóry. Ważne są liczba owrzodzeń, czas trwania owrzodzenia, wielkość owrzodzenia i stosowanie kompresjoterapii w kontekście nasilenia objawów. Należy przeprowadzić pomiar obwodu obu kończyn dolnych na wysokości kostek i łydek. Większość przypadków PChŻ może być konsultowana przez lekarza POZ, w niektórych sytuacjach można skorzystać z konsultacji angiologicznej. U pacjentów z poważniejszymi, cięższymi objawami konieczna jest konsultacja u specjalisty – powiedział.
Ekspert dodał, iż duże znaczenie ma dokumentowanie objawów, ponieważ pamięć jest zawodna i samo ich opisanie nie wystarcza. Konieczne jest wykonanie zdjęć w celach porównawczych. jeżeli pacjent współpracuje z lekarzem i stosuje się do zaleceń, dzięki dokumentacji fotograficznej można mu pokazać efekty leczenia.
Leczenie PChŻ
Leczenie zachowawcze składa się z czterech równie istotnych elementów: ruch, kompresjoterapia, drenaż ułożeniowy (odpoczynek w ciągu dnia i w nocy z kończynami uniesionymi o ok. 30 cm powyżej poziomu serca) i farmakoterapia. Wszystkie one powinny być realizowane razem. Niestety większość pacjentów z PChŻ zbyt mało się rusza. Celem ćwiczeń jest poprawa przepływu obwodowego poprzez zwiększenie powrotu żylnego. Najbardziej preferowaną formą aktywności są biegi, spacery, pływanie, jazda na rowerze. Odradza się natomiast podnoszenie ciężarów.
Kompresjoterapia, czyli leczenie przy użyciu wyrobów uciskowych, jest skuteczna, ale pacjenci również niechętnie z niej korzystają. Uzasadniają to tym, iż wyroby uciskowe są niewygodne i mało estetyczne. Jedyną formą leczenia zachowawczego chętnie stosowaną przez pacjentów jest niewymagający dużego zaangażowania drenaż ułożeniowy. Równocześnie z innymi metodami pacjent powinien stosować farmakoterapię. Większość produktów flebotropowych ma charakter suplementów. Ich wybór powinien być dostosowany do objawów i jednocześnie uwzględniać choroby współistniejące.
– Istotą leczenia farmakologicznego jest poprawa opróżniania żył, oddziaływanie na ściany naczyń i tkankę śródmiąższową, zmniejszenie stanu zapalnego przez ograniczenie niszczenia komórek śródbłonka żył, przywrócenie równowagi metabolicznej (kwasica i utlenianie) i zmniejszenie gotowości zakrzepowej w układzie żylnym. Dodatkowo farmakoterapia powinna redukować możliwie największy zakres negatywnych czynników związanych z nadwagą, otyłością, brakiem ruchu, stojącą pozycją w pracy, długimi podróżami, pracą przy komputerze. Musimy pamiętać, iż substancje o charakterze flebotropowym wykazują brak efektu klasy, co znaczy, iż istotnie się od siebie różnią i mają różne mechanizmy działania – zaznaczył prof. Jarosław Drobnik.
Sulodeksyd zmniejsza objawy przewlekłej niewydolności żylnej
Jak podkreślił ekspert, dostępne na rynku substancje o charakterze flebotropowym, to jest ruszczyk, MPFF (micronized purified flavonoid fraction; zmikronizowana, oczyszczona frakcja flawonoidowa), calcium dobesilate, wyciąg z kasztanowca, O-β-hydroksyetylorutozyd czy ekstrakt z liści czerwonej winorośli, wykazują większą lub mniejszą aktywność w leczeniu objawów, które są dokuczliwe dla pacjenta, takich jak bol, ciężkość nóg, zmęczenie, obrzęk, kurcze, parestezje, świąd. Żadna z nich nie uwzględnia jednak komponentu przeciwzakrzepowego, poza rekomendowanym przez Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery – ESVS) sulodeksydem – lekiem będącym pochodną heparyny.
– Permanentny stan zapalny w PChŻ powoduje, iż dodatkowo bardzo istotnie wzrasta ryzyko zatorowo-zakrzepowe. o ile już pojawiają się żylaki, wzrasta ono 6-krotnie, w przypadku obrzęków 3-krotnie, owrzodzeń 3-krotnie. Sulodeksyd to jedyny lek wenoaktywny, który poprzez swoje działanie przeciwzakrzepowe zmniejsza o 51 proc. ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Co ważne, preparat Vessel Due F możemy łączyć z lekami przeciwkrzepliwymi. Dlatego w kontekście ryzyka zatorowo-zakrzepowego powinien być on lekiem pierwszego wyboru. Pacjenci stosujący sulodeksyd podkreślają, iż ich jakość życia się poprawia. Lek ten zmniejsza o 60 proc. zarówno subiektywne, jak i obiektywne objawy przewlekłej niewydolności żylnej, która jest bardziej zaawansowaną postacią PChŻ. Aż o 71 proc. zmniejsza się obrzęk nóg. Dzięki działaniu przeciwzakrzepowemu i działaniu miejscowemu na śródbłonek lek poprawia mikrokrążenie, które jest najważniejsze w procesie gojenia. W badaniach klinicznych wykazano, iż całkowity odsetek wygojeń po 3 miesiącach jego stosowania wyniósł 52,5 proc. Skrócił się również czas leczenia owrzodzeń podudzi – o 49 dni w porównaniu z grupą kontrolną. Zauważono ponadto brak istotnego ryzyka krwawienia. Co istotne, sulodeksyd sprawdza się także w kontekście wielochorobowości u pacjentów z nadwagą, otyłością, miażdżycą czy cukrzycą. Należy mieć na uwadze, iż mimo dużej i potwierdzonej skuteczności sam sulodeksyd nie wystarczy do rozwiązania problemu PChŻ. Żeby uzyskać spodziewany efekt terapeutyczny, pacjent musi spełnić jeszcze inne warunki, w tym obowiązkowo zmienić styl życia – wyjaśnił prof. Jarosław Drobnik.
Artykuł ukazał się w „Kurierze Medycznym” 7/2025.
