Pani Elżbieta (69 lat) przychodząc do apteki prosi farmaceutę o wykonanie przeglądu lekowego. W umówiony dzień przychodzi z opakowaniami wszystkich leków, które stosuje. Z wywiadu wynika, iż pacjentka od pewnego czasu częściej znajduje siniaki na nogach. Ponadto wspomina o zatrzymaniu wody w organizmie, ponieważ ciągle czuje się opuchnięta w okolicy twarzy i języka.
Przegląd lekowy – lista leków
| Warfaryna 3 mg | 0-1-0 |
| Kwas acetylosalicylowy 75 mg | 0-1-0 |
| Sakubitryl 49 mg + walsartan 51 mg | 1/2-0-1/2 |
| Nebiwolol 5 mg | 1-0-0 |
| Furosemid 40 mg | 3-3-0 |
| Pregabalina 50 mg | 1-0-1 |
| Alfakalcydol 0,25 mcg | 1-0-0 |
| Lewotyroksyna 125 mcg | 1-0-0 poniedziałek-piątek |
| Lewotyroksyna 100 mcg | 1-0-0 sobota-niedziela |
| Linagliptyna 5 mg | 1-0-0 |
| Allopurynol 100 mg | 1-0-0 |
| Atorwastatyna 10 mg | 0-0-1 |
| Metyloprednizolon 4 mg | 0-1-0 |
| Pantoprazol 20 mg | 1-0-0 |
| Węglan wapnia 1000 mg | 1-0-1 |
| Maślan sodu 340 mg | 1-0-1 |
| Cytrynian magnezu 100 mg + wit. B6 10 mg | 1-0-1 |
Problemy lekowe pacjentki
| Problemy lekowe pacjenta | ||||
| Problem | Lek odpowiedzialny | Przyczyna | Interwencja | Rzeczywisty/potencjalny |
| Hipertyreoza powodem krwawień | Warfaryna + lewotyroksyna | Zwiększenie poziomu hormonów tarczycy może nasilać działanie warfaryny, co przyczynia się do zwiększenia ryzyka krwawień. | Konieczne jest dostosowanie dawki i częstsze monitorowanie stanu klinicznego pacjenta oraz wskaźnika INR | Potencjalny |
| Zwiększone ryzyko krwawień | Metyloprednizolon/ kwas acetylosalicylowy/ allopurynol + warfaryna | Jednoczesne stosowanie tych leków prowadzi do interakcji farmakodynamicznej i może predysponować do wystąpienia ciężkich powikłań krwotocznych | Konieczne jest monitorowanie stanu klinicznego pacjenta oraz wskaźnika INR. | Potencjalny |
| Ryzyko obrzęku naczynioruchowego | Walsartan + pregabalina | Oba te leki niosą za sobą ryzyko powstania obrzęku naczynioruchowego, ale jest ono znacznie większe, gdy leki te są stosowane równocześnie. | Przedstawienie objawów obrzęku naczynioruchowego i zalecenie niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia. | Potencjalny |
| Zaburzone wchłanianie | Lewotyroksyna + pantoprazol | Jednoczesne przyjmowanie może zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny, a co za tym idzie- zmniejszać jej skuteczność. | Poinformowanie pacjenta o konieczności zażywania leków w odstępie co najmniej dwóch godzin, pół h przed posiłkiem. Zalecenie kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów niedoczynności tarczycy. | Potencjalny |
| Ryzyko rabdomiolizy | Sakubitryl + atorwastatyna | Sakubitryl hamuje transportery OATP1B1 i OATP1B3, może zatem zwiększać stężenie statyn, które są substratami dla tych transporterów. | Poinformowanie lekarza o możliwości zaistnienia interakcji lekowej. Należy natychmiast powiadomić lekarza, jeżeli wystąpią niewyjaśnione bóle mięśni, tkliwość lub osłabienie, zwłaszcza jeżeli objawom tym towarzyszy gorączka lub ciemne zabarwienie moczu. | Potencjalny |
| Ryzyko hiperglikemii | Lewotyroksyna + linagliptyna | Lewotyroksyna może osłabiać działanie leków hipoglikemizujących. | Zalecenie regularnej kontroli stężenia glukozy we krwi. W razie potrzeby- kontakt z lekarzem w celu modyfikacji dawki leku przeciwcukrzycowego. | Potencjalny |
| Zaburzenie wchłaniania | Preparat wapnia + lewotyroksyna | Wchłanianie lewotyroksyny może być osłabione w przypadku w przypadku jednoczesnego podawania leków zawierających wapń. | Poinstruowanie o prawidłowym zażywaniu lewotyroksyny- co najmniej 2 godziny przed podaniem preparatu wapnia. | Potencjalny |
Analiza przeglądu lekowego
Analiza przeglądu pacjentki wykazała możliwość wystąpienia wielu potencjalnych problemów w efekcie interakcji pomiędzy stosowanymi lekami.
Wzrost ryzyka krwawień
Jednym z najistotniejszych problemów jest zwiększone ryzyko krwawień, które może wystąpić podczas stosowania warfaryny w połączeniu z lewotyroksyną, a także z metyloprednizolonem, kwasem acetylosalicylowym i allopurynolem. Zwrócono uwagę pacjentce, aby bezzwłocznie skontaktowała się z lekarzem, w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nietypowych siniaków lub krwawień, wymiotów, krwi w moczu lub stolcu, bólów lub zawrotów głowy, osłabienia.
Warfaryna jest lekiem wchodzącym w istotne interakcje kliniczne z wieloma lekami. Eliminowana jest w wątrobie wskutek działania izoenzymu CYP2C9 oraz CYP1A2 i CYP2A. Statyny są metabolizowane w wątrobie i w różnym stopniu podlegają mikrosomalnemu metabolizmowi przez system izoenzymów CYP450. Wyjątkiem jest prawastatyna, która ulega biotransformacji w cytozolach wątroby. Atorwastatyna, lowastatyna i simwastatyna są metabolizowane przez izoenzymy CYP3A4, natomiast fluwastatyna — przede wszystkim przez izoenzymy CYP2C9. Wszystkie statyny nasilają przeciwzakrzepowe działanie warfaryny, chociaż mechanizmy tego działania nie są wyjaśnione, z wyjątkiem fluwastatyny, która może hamować metabolizm aktywnej s-warfaryny przez CYP2C9.
Należy pamiętać również o interakcjach warfaryny z pożywieniem. Oddziałuje z nią wiele produktów spożywczych. Warzywa zielone i liściaste, takie jak: awokado, brokuł, brukselka, kapusta, szczypior, kolendra, kiwi, liście sałaty, pietruszka groszek, orzeszki pistacjowe czy szpinak są obfite w witaminę K, przez co ograniczają działanie warfaryny. Ich spożywanie powinno być zatem zrównoważone. Z kolei chinina zawarta w napojach typu tonik, sok żurawinowy i inne przetwory z żurawiny, mogą nasilać jej aktywność. Taki sam efekt wywiera spożywanie dużych ilości alkoholu przez pacjentów z niewydolnością wątroby.
Wystąpienie obrzęku naczynioruchowego
Kolejnym istotnym objawem alarmującym dla pacjentki powinno być wystąpienie obrzęku naczynioruchowego. Jest to stan związany z obrzękiem twarzy, oczu, warg, języka, gardła, a czasami także dłoni i stóp. Może on pojawić się w wyniku zażywania walsartanu i pregabaliny- zarówno osobno jak i równocześnie. Poinstruowano pacjentkę o konieczności pilnego kontaktu z lekarzem w razie wystąpienia opisanych objawów.
Interakcja IPP + lewotyroksyna
Przegląd lekowy wykazał również interakcję występującą pomiędzy lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej a lewotyroksyną, o której pisaliśmy w poprzednim przypadku.
- O przypadku przeczytasz tutaj: Przegląd lekowy #3 nieskuteczne leczenie astmy, zaparcia i suchość w ustach
Interakcja sakubitryl + atorwastatyna
Ważną interakcją jest również ta pomiędzy sakubitrylem a atorwastatyną. Dotyczy ona wpływu na transport aktywny leków z użyciem nośnika substancji rozpuszczonej (SLC – solute carrier). SLC to przede wszystkim przenośniki kationów organicznych (OCT – organic cationn transporter) oraz transportery anionów organicznych. Dla potencjalnych interakcji farmakokinetycznych istotna jest ekspresja tych przenośników w obrębie bariery krew-mózg, w przewodzie pokarmowym, w kanalikach nerkowych, drogach żółciowych czy łożysku. Aktywność tych transporterów jest uwarunkowana genetycznie, a polimorfizm genów kodujących SLC odpowiada częściowo za genetycznie uwarunkowaną zmienność odpowiedzi organizmu na te same leki, powodującą działania niepożądane.
Dane in vitro wskazują, iż sakubitryl hamuje transportery OATP1B1 oraz OATP1B3, których substratem są statyny. Sakubitryl wpływa negatywnie na wychwytywanie statyn przez hepatocyty za pośrednictwem wymienionych transporterów znajdujących się na błonie komórek wątroby. Inhibitory OATP1B1 zmniejszają stężenie statyn w hepatocytach, a zwiększają we krwi co może być przyczyną uszkodzenia wątroby i rzadkiego, ale także poważnego stanu zwanego rabdomiolizą, który obejmuje rozpad tkanki mięśni szkieletowych. W niektórych przypadkach może ona spowodować uszkodzenie nerek, a choćby śmierć. Należy natychmiast powiadomić lekarza, jeżeli podczas leczenia wystąpią niewyjaśnione bóle mięśni, tkliwość lub osłabienie, zwłaszcza jeżeli towarzyszy temu gorączka lub ciemne zabarwienie moczu.
Dzielenie powlekanej tabletki bez podziałki
Kolejną istotną kwestią dotyczącą preparatu z sakubitrylem i walsartanem jest dzielenie tabletki. Pacjentka zażywa po pół tabletki rano i wieczorem. Lek ten jest w postaci tabletek powlekanych, nie zawiera linii podziału i zgodnie z CHPL, producent nie zaleca jego podziału. Należy poinformować lekarza o tym, w celu weryfikacji terapii.
Podsumowując – przegląd lekowy pacjentki przedstawia wiele potencjalnych problemów. Ważne jest uświadomienie pacjentce możliwości wystąpienia działań niepożądanych w wyniku zażywania wymienionych leków oraz przedstawienie charakterystycznych dla nich objawów. Szybka reakcja pozwala zapobiegać ciężkim efektom interakcji międzylekowych.
![Tego nie grali. Wielka pompa na rynku. Tak się cieszyli z nowego McDonalda [NAGRANIE]](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAIAAAACCAYAAABytg0kAAAAFElEQVQYV2N8+vTpfwYGBgZGGAMAUNMHXwvOkQUAAAAASUVORK5CYII=)
