Przegląd lekowy #2 Polipragmazja i mechanizm potrójnej kaskady

Pani Stanisława, lat 73, zgłosiła się na akcję profilaktyczną, w trakcie której wykonano jej przegląd lekowy. Przyniosła ze sobą dużą torbę leków. Pacjentka opowiedziała o występujących chorobach – nadciśnieniu i chorobie niedokrwiennej serca. Podczas wywiadu farmaceutka dowiedziała się, iż pani Stanisława cierpi również na nawracające dolegliwości żołądkowe.

Pacjentka powiedziała także, iż od dłuższego czasu boli ją kolano i z tego powodu nie może spać w nocy. Na ten ból, oprócz leków przepisanych przez lekarza, stosuje na zmianę etorykoksyb, który dała jej siostra. Lek pomógł jej na ból kręgosłupa, a została jej połowa opakowania, więc pani Stanisława postanowiła go przetestować. Ostatnio w aptece pacjentka kupiła też lek OTC zawierający magnez i potas, ponieważ siostra przekonała ją, iż składniki te są ważne dla serca i układu nerwowego.

Dodatkowo przypomniała sobie, iż od pewnego czasu ma większą skłonność do siniaków, a drobne urazy powodują dość silne krwawienia. Podczas rozmowy pacjentka przyznała też, iż nie zawsze stosuje się do zaleceń lekarza, zdarza jej się odstawiać samodzielnie leki lub zmieniać dawkowanie w zależności od samopoczucia. Jako przykład podała metforminę, której nie stosuje regularnie ze względu na obawy, iż ilość zażywanych leków jest zbyt duża. Zażywa ją tylko po obfitych posiłkach, po których uważa, iż glikemia może znacznie wzrosnąć.

Lista przyniesionych leków:

Jakie problemy lekowe wykrył przegląd lekowy?

W trakcie przeglądu lekowego zauważono wiele problemów związanych z farmakoterapią. Są one związane z polipragmazją. Pierwszym z nich jest stosowanie dwóch różnych leków z grupy NLPZ na bolące kolano. Równoczesne ich stosowanie zwiększa ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Nimesulid ma ograniczony czas stosowania – 15 dni, w związku z tym nie powinno się go stosować w przewlekłym bólu. Etorykoksyb pacjentka zażywa bez konsultacji z lekarzem. Zaleca się odstawienie go, gdyż u chorych na chorobę niedokrwienną serca inhibitory COX-2 zwiększają ryzyko incydentów wieńcowych oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych.

W dolegliwościach związanych z chorobą zwyrodnieniową kolana zalecono zgodnie z algorytmem I stopnia leczenia ChZS opracowanym przez ESCEP (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) stosowanie paracetamolu z wolno działającymi lekami objawowymi stosowanymi w ChZS (SYSADOA – symptomatic slow-action drugs in osteoarthritis). Zalecane jest stosowanie siarczanu glukozaminy w jednorazowej dawce 1500 mg. Inne SYSADOA ( np. diacereina oraz nieulegające zmydleniu oleje z awokado i soi) mają również potencjalny wpływ na przebieg ChZS. W razie utrzymywania się objawów zalecono miejscowe stosowanie NLPZ oraz metody niefarmakologiczne. Doradzono skierowanie się do fizjoterapeuty. W razie braku skuteczności poproszono o kontakt z lekarzem celem intensyfikacji leczenia.

Mechanizm potrójnej kaskady

Stosowane przez pacjentkę leki niosą za sobą wysokie niebezpieczeństwo niewydolności nerek. Należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wystąpienia mechanizmu potrójnej kaskady (ang. tripple whammy). Dotyczy ono połączenia leku z grupy NLPZ z inhibitorem konwertazy angiotensyny (lub sartanem) oraz z lekiem moczopędnym. Przy kontynuacji tej terapii należałoby zwrócić uwagę na ścisłe monitorowanie stężenia kreatyniny. Zalecono pacjentce kontakt z lekarzem w celu zmiany stosowanego leku przeciwnadciśnieniowego na lek z innej grupy terapeutycznej.

Leki z grupy NLPZ mogą powodować nieskuteczność terapii przeciwnadciśnieniowej, więc jest to kolejny argument za tym, by na ból kolana zastosować lek z innej grupy terapeutycznej.

Metoprolol może powodować liczne interakcje

Warto zwrócić też uwagę na liczne interakcje metoprololu. Stosowany wraz z lekami obniżającymi poziom cukru we krwi może maskować objawy hipoglikemii, np. poprzez hamowanie tachykardii pojawiającej się w trakcie niedocukrzenia, dlatego bardzo ważna jest regularna kontrola glikemii. Zwrócono również uwagę na wpływ posiłków bogatotłuszczowych na działanie metoprololu. Połączenie to zwiększa wchłanianie leku, a co za tym idzie, powoduje nasilenie działania obniżającego ciśnienie krwi oraz ryzyko zwolnienia czynności serca. Doradzono pacjentce, by zwróciła uwagę, aby posiłek, podczas którego zażywa metoprolol nie był obfity w tłuszcze.

Stosowanie metforminy wiąże się z ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej. Ryzyko to zwiększa jednoczesne stosowanie leków moczopędnych. Przedstawiono pacjentce możliwe objawy kwasicy, takie jak: występowanie duszności, ból brzucha, skurcze mięśni, nasilająca się senność, dreszcze, nieregularne bicie serca. Poinstruowano, iż w przypadku ich wystąpienia należy odstawić metforminę i jak natychmiast zgłosić się do lekarza.

Samodzielne stosowanie leków i suplementów diety nie zawsze jest korzystne

Ważnym aspektem, na który zwrócono uwagę pacjentce było to, by nie wprowadzać samodzielnie zmian w dawkowaniu leków, by każdą wątpliwość konsultować z lekarzem lub farmaceutą, a przede wszystkim, by nie pożyczać leków od rodziny i znajomych. To, iż dany lek pomaga jednej osobie, nie znaczy, iż pomoże również jej. Nie wiadomo na jaką dolegliwość został przepisany i jakie inne leki stosuje drugi pacjent.

Kolejną istotną kwestią, którą poruszono, jest stosowanie dodatkowych leków OTC i suplementów diety. Zwrócono pacjentce uwagę na możliwe działania niepożądane związane z dodatkową suplementacją. Wyjaśniono, jak ważne jest, by każdy zakup dodatkowego preparatu skonsultować z farmaceutą, w celu uniknięcia przedawkowania niektórych składników lub działań niepożądanych wynikających z interakcji suplementów z przepisanymi przez lekarza lekami.

Opracowanie: mgr farm. Aleksandra Golik & Zofia Zarzycka