Zdrowie to nie tylko trudny resort, co jak mantra przewijało się podczas formowania nowego rządu. To przede wszystkim niezwykle istotny dział administracji państwa, od którego sprawności zupełnie dosłownie zależy nasze życie w najbardziej dramatycznych momentach – kiedy jako pacjenci potrzebujemy pomocy medycznej.
Nowa ministra zdrowia Izabela Leszczyna ma więc przed sobą trudne zadanie. Z punktu widzenia wskaźników ekonomicznych Polska jest już europejskim krajem wysokorozwiniętym. Tymczasem polski system ochrony zdrowia dryfuje w kierunku rozwiązań dalekich od europejskich standardów, traktujących zdrowie jako jedno z praw człowieka.
Presja na komercjalizację systemu jest ogromna i często przywdziewa szatki troski o finanse publiczne. Trzeba jednak jasno powiedzieć, iż komercjalizacja będzie oznaczać wzrost nierówności zdrowotnych: rozwarstwione społeczeństwo, cieszące się zdrowiem na górze drabiny społecznej i schorowane, przedwcześnie niepełnosprawne na jej niższych szczeblach. Taki układ to pozorny zysk, przekładający się na koszty systemu zabezpieczenia społecznego i utraconej produktywności. O nieludzkim narażaniu obywateli na niepotrzebne cierpienie nie wspominając.
Nowoczesne państwo dzisiaj to także sprawny, dostępny dla wszystkich publiczny system ochrony zdrowia. Dzięki dobrze pomyślanej cyfryzacji możemy myśleć równocześnie o bardziej efektywnym wydatkowaniu pieniędzy, podniesieniu jakości świadczeń i poprawie doświadczenia pacjenta. Tymczasem nasilają się głosy nawołujące do ograniczenia roli sektora publicznego i przerzucenia odpowiedzialności za jego mankamenty na pacjentów. W związku z tym warto przypomnieć podstawowe kwestie.
1. Współpłacenie oznacza, iż niektórzy nie będą leczeni
Jako remedium na kolejki proponuje się współpłacenie za wizyty, a choćby za pobyt w szpitalu czy wizytę na SOR-ze (!). Przypomnijmy, iż współpłacenie skutecznie ogranicza korzystanie ze świadczeń medycznych przede wszystkim wśród osób uboższych i gorzej wykształconych. To dokładnie te grupy, które już dziś napotykają na niesprawiedliwe nierówności w dostępie do lekarza.
Mieszkańcy małych miast i wsi rezygnują z leczenia ze względu na wykluczenie transportowe. Osoby z wykształceniem podstawowym gubią się w zawiłościach poplątanych ścieżek pacjenta, rodzajach skierowań i zasadach przyjęć do poradni specjalistycznych. Mniej zamożni nie korzystają z „prostego tricku” na skrócenie kolejki przez opłacenie prywatnej wizyty u specjalisty. Nie mają też raczej w telefonie telefonu do przyjaciela–lekarza, który przepilotuje ich przez kryzysową sytuację medyczną.
Dodatkowe bariery drobnych opłat za wizytę, czy kar za ich nieodwoływanie, skończą się dla tych grup tragicznie, także dlatego, iż właśnie ich przedstawiciele mają zwykle niskie kompetencje zdrowotne i po prostu nie rozumieją konsekwencji odkładania leczenia na później. Polityka zdrowotna powinna promować mechanizmy aktywnego docierania do pacjentów wykluczonych, a nie stawiać im dodatkową linię zasieków.
2. System publiczny na góry przegranej pozycji
Spijanie śmietanki jest dobrze opisanym mechanizmem pokusy nadużycia (hazardu moralnego) po stronie świadczeniodawców. W Polsce polega on przede wszystkim na tym, iż spośród świadczeń finansowanych z NFZ komercyjne podmioty lecznicze dobierają sobie dobrze wycenione usługi i łatwiejszych w obsłudze pacjentów, zrzucając na system publiczny pacjentów „nieopłacanych”, a choćby efekty własnych błędów.
Innym problemem jest koncentracja na wykonywaniu dobrze wycenionych świadczeń, w szczególności z zakresu medycyny interwencyjnej, które nie przynoszą efektu, o ile pacjent nie otrzyma po ich wykonaniu dalszej, skoordynowanej opieki. Przykładem może być tu pyrrusowe zwycięstwo kardiologii interwencyjnej, która dzięki wysokim wycenom ratowała pacjentów w chwili zawału, zarazem skazując mniej majętnych i świadomych konieczności rehabilitacji czy zmiany diety i stylu życia na lekko tylko odroczoną śmierć.
Takie zachowania są skutkiem źle zaprojektowanej konkurencji na pseudo-rynku zdrowia. System ochrony zdrowia powinien premiować kompleksową opiekę skoordynowaną, widząc całą ścieżkę pacjenta, a nie jedynie jej szczególne punkty. Programy opieki kompleksowej, takie jak KOS – zawał (obejmujący pacjentów po zawale serca, od pobytu w szpitalu po kardiorehabilitację), muszą stać się zasadą działania systemu, a nie – wyjątkowymi, izolowanymi rozwiązaniami.
Przy rozroście sektora komercyjnego, który „selekcjonuje” sobie pacjentów, a także podbiera personel z sektora publicznego, wygrywa, niestety, polityka punktowa. Oznacza to także zaprzepaszczenie wieloletnich starań polskiego systemu publicznego właśnie w ustanowieniu opieki skoordynowanej.
3. Wydatki na zdrowie się zwracają, tylko trzeba to dostrzec
W Polsce zbyt dużą rolę w systemie odgrywają szpitale, a zbyt małą – opieka ambulatoryjna. Restrukturyzacja szpitali musi jednak brać pod uwagę szczególną rolę, jaką te placówki, w tym również małe i uznawane za nierentowne (szpitale powiatowe), odgrywają w realnym zapewnieniu bezpieczeństwa pacjenta na określonym obszarze. Nie można ich po prostu wymazać z mapy bez zapewnienia rzeczywistego dostępu do pomocy w stanach nagłych i likwidacji wykluczenia transportowego m.in. poprzez efektywny system transportu medycznego.
Skądinąd, ta „nierentowność” niekoniecznie jest winą samych szpitali, ale nagminnie jest skutkiem niewłaściwej i niesprawiedliwej wyceny świadczeń, które są notorycznie trudne do wyceny.
Inną sprawą jest, iż to uporczywe skupianie się na tak wąsko rozumianej płynności finansowej to widzenie tunelowe, wygodne dla krytyków systemu publicznego. Ignoruje ono kompletnie absolutny ogrom niewliczanych w typowe rozliczenia tzw. efektów zewnętrznych – gigantycznych zysków społecznych i finansowych, jakie może przynosić system opieki zdrowotnej, który jest autentycznie dostępny dla ludzi niezależnie od ich pozycji społecznej.
4. Nie budować systemu dwóch prędkości
Wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych w obecnym systemie jest prostą drogą do powstania systemu ochrony zdrowia dwóch prędkości. Zamiast dalszego rozrostu sektora komercyjnego, dublującego zakresy świadczeń, należy raczej sektor prywatny włączyć do systemu publicznego, tak żeby zapewnić odpowiednią koordynację opieki, możliwie najbardziej efektywną i sprawiedliwą redystrybucję oraz racjonalne, dopasowane do potrzeb zdrowotnych gospodarowanie zasobami i inwestowanie – a także po to, by zapobiec inflacji kosztów opieki medycznej i walce o szczupłe zasoby kadrowe.
Już dziś podstawowa opieka zdrowotna jest w znaczącej mierze oparta na podmiotach niepublicznych, wykonujących zadania finansowane ze środków publicznych. Pozwoli to także na przywrócenie zasady działalności leczniczej prowadzonej nie dla zysku biznesowego. Sektor publiczny musi przy tym godziwie płacić swoim pracownikom, także tym niemedycznym, wykonującym zadania, od których często zależy bezpieczeństwo pacjenta i sprawność jego obsługi.
5. Przerzucamy ciężar na ZUS
Konieczna jest integracja działań systemu zabezpieczenia społecznego i systemu ochrony zdrowia. w tej chwili resorty te działają niepotrzebnie antagonistycznie. Opóźnienia w leczeniu wielu schorzeń oznaczają koszty po stronie ZUS, choćby w postaci zwolnień lekarskich i rent z tytułu niezdolności do pracy, zaś brak polityki senioralnej zamienia oddziały internistyczne w nieefektywne, drogie i nieprzyjazne pacjentowi instytucje opieki długoterminowej.
6. W budżecie zostały pieniądze? To znak, iż ktoś nie był leczony
Nadwyżki budżetowe, jakie w tej chwili osiągnął NFZ, wcale nie są sygnałem, iż rozwiązaliśmy problem chronicznego niedofinansowania systemu publicznego. Po pierwsze, nadwyżki te najpierw powstały w wyniku pandemicznego zastoju ze świadczeniami i w istocie były symptomem zaciągnięcia ogromnego długu zdrowotnego – opieki medycznej, która została odłożona na później.
Po drugie, gdy już zagrożenie covidem zelżało, nadwyżka była skutkiem ujawnienia się niedoborów personelu i infrastruktury. Innymi słowy, zabrakło „mocy przerobowych”, a wiele osób nie może zaspokoić swoich potrzeb medycznych. To właśnie te zasoby – nie pieniądze – trzeba było racjonować owym uciążliwym kolejkowaniem. Przez wcześniejsze zaniedbania system zwyczajnie nie był w stanie wykonać tylu świadczeń, na ile stać było NFZ.
7. Ustawa kulą u nogi
Sytuacja ta nie wynika wcale z tego, iż system publiczny jest rzekomo co do zasady niezdolny do lepszego działania, jak suflują zwolennicy komercjalizacji. adekwatna przyczyna tego stanu rzeczy jest strukturalna – to ograniczenie świadomie nałożone na sektor publiczny u jego początków, jeszcze pod koniec lat 90. ubiegłego wieku Jest nim obowiązkowy, ustawowy rozdział strumieni finansowania: z jednej strony na infrastrukturę (podmioty właścicielskie, szczególnie samorządy terytorialne); z drugiej – na same świadczenia (NFZ).
Jest to pokłosie idei rynku wewnętrznego w naszym systemie, która zakładała konkurencję między licznymi świadczeniodawcami obowiązkowo oddzielonymi od pojedynczego płatnika (obecnie NFZ, kiedyś – kasy chorych).
Główną gwarancją tego rozdziału funkcji płatnika od świadczeniodawcy jest art. 97. ust. 6. Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej: „Fundusz nie może być właścicielem podmiotów wykonujących działalność leczniczą”. To przez ten fundamentalny rozdział ról, przykładowo, część nadwyżki NFZ nie mogła być przeznaczona np. na inwestycję w infrastrukturę i reorganizację, tak aby świadczeniodawcy mogli wykorzystać resztę tej nadwyżki NFZ na same świadczenia.
Takiego rozdziału i takiej kuli u nogi nie ma komercyjny sektor abonamentowy – firm, które z założenia integrują role płatnika i świadczeniodawcy. One mają jedną pulę pieniędzy i nie dopuszczą do absurdalnej sytuacji, iż zostają im niewykorzystane pieniądze na świadczenia, bo nie mogą ich wydać na inwestycje w sprzęt medyczny czy na zatrudnienie personelu. Sektor komercyjny może nie wydać na świadczenia czy inwestycje z innych powodów – choćby po to, żeby zabezpieczyć zyski dla udziałowców. Ale na pewno nie z tak błahego powodu jak sztywne rozdzielenie strumieni finansowania.
8. Zrewidować zasady
Możliwe, iż – właśnie po to, by nie stawiać się w gorszej pozycji względem sektora komercyjnego – nasz system publiczny wymaga gruntownego przemyślenia swoich podstawowych zasad. jeżeli rozdzielenie roli płatnika od roli świadczeniodawcy coraz wyraźniej utrudnia koordynację świadczeń i inwestycji, jeżeli prowadzi do niegospodarności i jeżeli najzupełniej niepotrzebnie ogranicza pacjentom dostęp do opieki, to może wypadałoby ten rozdział osłabić.
Nawet jeżeli nie chcemy znosić go całkowicie, może będziemy mogli uczyć się z takich innowacji (choćby amerykańskiego sektora prywatnego) jak tzw. wirtualne formy integracji, gdzie technicznie oddzielne pule pieniędzy i mechanizmy zarządcze są koordynowane dla uzyskania większej gospodarności i racjonalizacji działań. Taka „wirtualna integracja” – choćby na poziomie regionalnym, gdzie powinny być wykonywane zabiegi aborcji – mogłaby obejmować wiele instytucji i mechanizmów, umożliwiając lepszą koordynację na przykład z procesami tworzenia map potrzeb zdrowotnych i planów ratownictwa medycznego.
9. Cyfryzacja może pomóc
Narzędziem do rozwiązania wielu bolączek nieefektywności systemu ochrony zdrowia jest cyfryzacja, ale pod warunkiem, iż pozostaje zgodna z zasadą suwerenności cyfrowej. Zbyt często cyfryzacją rządzi incydentalność, a zbyt rzadko przemyślana polityka cyfrowa oparta o stałą koordynację z resortem cyfryzacji.
Przerzucenie obowiązku zakupu systemu i administrowania danymi na placówki lecznicze rozdrabnia system, osłabia interoperacyjność i niszczy efekty synergii. Konieczne jest koordynowanie oceny technologii cyfrowych, wdrażania i zakupów (np. przez grupy zakupowe) w obrębie całego systemu, co pozwoli uzyskać korzyści kosztowe oraz postawić jasne wymogi dla projektowanych rozwiązań. W ten sposób możliwe będzie podniesienie interoperacyjności silnej, zabezpieczenie danych czy stworzenie cyfrowej ścieżki pacjenta – skuteczniejszego od współpłacenia sposobu na skrócenie kolejek.
10. Najważniejsze jest zaufanie
Bez odbudowania zaufania do bezpieczeństwa danych nie uda się systemowa cyfryzacja ochrony zdrowia. Procedowane rozporządzenie unijne w sprawie europejskiej przestrzeni danych dotyczących zdrowia (EHDS) przewiduje stworzenie organu ds. dostępu do danych dotyczących zdrowia. Wzorem Finlandii Polska powinna wyprzedzająco stworzyć taką instytucję i stać się liderem ochrony i produktywnego potencjału danych zdrowotnych w Europie.
Wspólnica danych zdrowotnych może uzyskać wymagane zaufanie obywateli tylko w wariancie społecznej rady nadzorczej z udziałem pacjentów i czytelnego mechanizmu opt out. Wspólnicy danych musi towarzyszyć budowa bezpiecznej przestrzeni obliczeniowej dla AI zgodnie z zasadami OPAL oraz przekształcenie Internetowego Konta Pacjenta w osobisty kokpit do zarządzania danymi.
**
Maria Libura – doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, przewodnicząca Zespołu Studiów Strategicznych Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członkini Polskiej Sieci Ekonomiii i Rady Klubu Jagiellońskiego, zaangażowana w ruch pacjentów z chorobami rzadkimi. Interesuje się społeczno-ekonomicznymi determinantami zdrowia i nierównościami w zdrowiu, w tym nowymi nierównościami cyfrowymi.
Michał Zabdyr-Jamróz – doktor nauk politycznych, adiunkt w Instytucie Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Współpracownik Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych w Brukseli. Gościnny wykładowca Uniwersytetu Kopenhaskiego. Prowadził badania m.in. na uniwersytetach Maastricht i Harvarda. Specjalizuje się w analizie polityk zdrowotnych z perspektywy teorii systemów deliberatywnych.
Jan Oleszczuk-Zygmuntowski – ekonomista i przedsiębiorca społeczny zainteresowany złożonymi systemami, ekonomią polityczną technologii oraz gospodarką cyfrową. Doktorant Akademii Leona Koźmińskiego, wykładowca kierunku Zarządzanie i AI w Cyfrowym Społeczeństwie. Współprzewodniczący Polskiej Sieci Ekonomii i i Prezes Zarządu PLZ Spółdzielni, operatora centrum technologii spółdzielczych CoopTech Hub.
