„Zespół sercowo-nerkowo-naczyniowy jest najczęstsza choroba przewlekłą, z którą w tej chwili musi się zmierzyć system opieki zdrowotnej. Powinny powstać rozwiązania w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem z wielochorobowością” – mówi prof. Magdalena Krajewska z Katedry Nauk Klinicznych Niezabiegowych Politechniki Wrocławskiej, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.
– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to nowa jednostka chorobowa, która została zdefiniowało formalnie po raz pierwszy przez Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2023 r. Czym jest CRM (ang. cardio-renal-metabolic syndrome) i jakie zaburzenia obejmuje?
– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to zaburzenie dotyczące całego organizmu, które charakteryzuje się interakcjami procesów patofizjologicznych między metabolicznymi czynnikami ryzyka, takimi jak otyłość i cukrzyca, przewlekłą chorobą nerek oraz schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. W konsekwencji ta wspólna ścieżka, wzajemne napędzanie się chorób i zwiększanie ich aktywności powodują, iż dochodzi do zaburzeń funkcji wielu narządów, ale przede wszystkim objawia się niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi jak również rozwojem przewlekłej choroby nerek.
– Czy wiadomo ilu osób w Polsce może dotyczyć CRM?
– To są oczywiście dane szacunkowe, ale mówi się, iż zagrożonych jest ok. 90 proc. naszego społeczeństwa, natomiast 70 proc. walczy już z tym problemem. Można zatem powiedzieć, iż zespół sercowo-nerkowo-naczyniowy jest najczęstszą chorobą przewlekłą, z którą w tej chwili musi się zmierzyć system opieki zdrowotnej.
– Jakie są główne przyczyny rozwoju CRM? Czy styl życia odgrywa w tym istotną rolę?
– Niezdrowy styl życia to bardzo istotny czynnik, ale też istotna jest przynależność do grup wysokiego ryzyka, czyli genetyczne skłonności do zachorowania na nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Mówiąc o złym, niezdrowym stylu życia mam na myśli brak aktywności fizycznej, niewłaściwe odżywianie, stosowanie używek i brak umiejętności radzenia sobie ze stresem. Inne ważne czynniki ryzyka to przedwczesna menopauza, ale także przewlekły stan zapalny, czyli np. podwyższone CRP wynikające z obecności takich chorób jak reumatoidalne zapalenie stawów.
– Jakie zachowania mogą zredukować ryzyko wystąpienie CRM? Chodzi mi o osoby, u których nie stwierdza się jeszcze czynników ryzyka, czyli według klasyfikacji stosowanej do oceny zaawansowania CRM, na etapie 0.
– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny jest podzielony na stadia i do stadium 0 zalicza się osoby bez czynników ryzyka. W tej grupie należy promować zachowania prozdrowotne, czyli utrzymywanie prawidłowego BMI, podejmowanie aktywności fizycznej, ale także regularne wykonywanie badań kontrolnych, w tym ocenę profilu lipidów, pomiar ciśnienia tętniczego. Na tym etapie bardzo istotna jest edukacja zdrowotna, z którą w Polsce nie jest dobrze. Przykładowo wciąż dużo osób pali papierosy, tak tradycyjne jak i tzw. nowatorskie wyroby tytoniowe, a to jest bardzo istotny czynnik ryzyka powikłań, zarówno chorób nerek, jak i chorób sercowo-naczyniowych.
– Autorzy raportu „Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (CRM), jako wyzwanie w opiece nad pacjentami z chorobami cywilizacyjnymi” uważają, iż regularne badania bilansowe dla wszystkich Polaków umożliwiłyby wczesną identyfikację tego zespołu i zastosowanie odpowiedniej interwencji. Od maja mamy program Moje Zdrowie, w którym znalazły się właśnie te bilanse zdrowia. Czy zawierają one badania pozwalające na wczesną identyfikację chorób nerek?
– Niestety nie znalazłam w programie Moje Zdrowie oznaczenia albuminurii, jest tam tylko badanie ogólne moczu. Albuminuria to badanie, które przynajmniej w grupach ryzyka powinno być bezwzględnie wykonywane jako jeden z elementów rozpoznania, a także prognozowania przebiegu przewlekłej choroby nerek. Albuminuria jest wskaźnikiem uszkodzenia śródbłonka – nie tylko nerkowego, ale również w sercu i innych narządach. Wspomniane trzy grupy chorób, czyli zaburzenia metaboliczne, choroby nerek i choroby serca mają podobne mechanizmy patofizjologiczne, powiązane i napędzające się wzajemnie. Czyli o ile mamy pacjenta, który choruje na cukrzycę, to powinniśmy sprawdzić, czy on nie ma również choroby nerek, bo jest to choroba przebiegająca w początkowych stadiach bezobjawowo. Dotyczy to również chorób serca. Rozpoznanie CRM na wczesnym etapie pozwala na zahamowanie jego progresji, zmniejszenie rozwoju powikłań, a choćby czasem ich uniknięcie. Jesteśmy w posiadaniu szeregu „narzędzi”, którymi możemy doprowadzić do dobrej kontroli cukrzycy, czy otyłości – doskonałe leki działające również nefroprotekcyjnie, jest leczenie bariatryczne. Flozyny są lekami wspólnymi dla trzech patologii tworzących zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny, ale również inne leki pozwalają spowolnić progresję CRM.
– Z uwagi, iż choroby nerek są często wtórne do chorób metabolicznych i sercowo-naczyniowych, nefrolodzy podchodzą do pacjenta całościowo. Jak to jest w przypadku innych specjalności?
– Filozofia świadczeń dla pacjentów z wieloma problemami zdrowotnymi powinna polegać na tym, iż jeżeli pacjent choruje na cukrzycę, to lekarz poszukuje u niego także choroby serca i nerek. jeżeli rozpoznaje chorobę nerek, to sprawdza, czy nie ma cukrzycy. To jest internistyczne patrzenie na pacjenta. Problem polega na tym, iż niestety w Polsce interna, jako dziedzina, w której się specjalizowali lekarze i którą praktykowali, jest w wielkim odwrocie. Wymaga to w tej chwili zmian systemowych. Symptomatologia chorób nerek i towarzyszącej im współchorobowości sprawia, iż nefrolog patrzy na pacjenta całościowo, starając się zwracać uwagę na wszystkie potencjalne powikłania. Podkreślam, iż choroba nerek jest elementem, który rozwija się najbardziej skrycie spośród składowych CRM. W momencie, kiedy dochodzi do rozwoju przewlekłej choroby nerek, pozostałe choroby zaczynają przebiegać znacznie poważniej.
– Pani Profesor już wspomniała o flozynach jako grupie leków, które można zastosować w leczeniu wszystkich składowych zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego. Czy one mają refundację w tym wskazaniu?
– Tak, mają refundację zarówno w diabetologii, kardiologii jak i nefrologii.
– Jakie rozwiązania systemowe, według Pani jako konsultant krajowej w dziedzinie nefrologii, należałoby wprowadzić, by przełożyło się to na lepszą opiekę nad chorymi z CRM, ale też na profilaktykę tego zespołu?
– Powinny zostać opracowane rozwiązania w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem z wielochorobowością. Chodzi o to, żeby pacjent nie leczył każdej kolejnej choroby u innego specjalisty. Niestety na razie ten problem nie jest dobrze rozwiązany w polskim systemie. Badania bilansowe czy inny rodzaj badań przesiewowych, umożliwiłby wcześniejszą identyfikację tego zespołu i zastosowanie odpowiedniego postępowania na wczesnym etapie. Nie wiem, czy jest to możliwe w wymiarze populacyjnym ze względów finansowych, natomiast na pewno te badania powinny być prowadzone w grupach ryzyka – u pacjentów z nadwagą, chorujących na choroby przewlekłe, mających w rodzinie chorych na nerki, cukrzycę czy nadciśnienie. Gdyby to było możliwe na poziomie całej populacji, byłoby znacznie lepiej. I oczywiście należy propagować tak zwany zdrowy styl życia od najmłodszych lat – aktywność fizyczną, zdrową dietę i kontrolę masy ciała.
– Nie mamy programu profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku chorób nerek. Tymczasem w Polsce przewlekłą chorobę nerek ma ponad 4 mln osób, a aż 90 proc. z nich nie wie, iż choruje. Zdiagnozowanych jest zaledwie 200 tys. Jakie badania mogłyby być takim przesiewem?
– Są to bardzo proste do wykonania i niedrogie badania – stężenie kreatyniny z obliczeniem GFR, oraz badanie ogólne moczu, a w uzasadnionych przypadkach również albuminuria. Gdyby te badania były przeprowadzone systematycznie, to wyzwania dla systemu opieki zdrowotnej w postaci finansowania powikłań zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego na pewno by się zmniejszyły.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
