Prawie wszystkie leki biologiczne stosowane w programie B.44 dotyczącym astmy ciężkiej i trudnej są dostępne w formie do samodzielnego podania leku w domu. W Polsce jest do nich dostęp, ale finansowanie nie uwzględnia takiego schematu opieki nad pacjentami – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
– Jaka liczba osób choruje na astmę ciężką w Polsce i jaka część z nich kwalifikowałoby się do leczenia biologicznego?
Prof. Maciej Kupczyk – Szacuje się, iż na astmę ciężką cierpi 3,5-5 proc. całej populacji chorych na astmę. Zgodnie z obecnymi kryteriami do leczenia biologicznego kwalifikuje się 32-35 tys. z nich. W programie lekowym B.44 dotyczącym leczenia astmy ciężkiej lekami biologicznymi uczestniczy w tej chwili ok. 3,1 tys. chorych, czyli ok. 10 proc. populacji spełniającej potencjalnie kryteria programu.
– W Polsce średni czas do diagnozy astmy wynosi 7 lat, w większości państw europejskich jest to średnio 3,5 roku. Z czego wynika tak duża dysproporcja i jak można ją zniwelować?
– To są statystyki pochodzące z badań przeprowadzonych kilka lat temu, które nie dotyczą tylko astmy ciężkiej, ale wszelkich postaci astmy. Problem polega na tym, iż o ile dość łatwo diagnozujemy astmę alergiczną w grupie pediatrycznej, czyli taką typową, wynikającą z rozwoju alergii, o tyle często zapominamy, iż astma może się rozwijać również u dorosłych. Z tego częściowo wynika opóźnienie rozpoznania. Bardzo staramy się szerzyć edukację dotyczącą objawów klinicznych tej choroby wśród lekarzy pierwszego kontaktu. I liczymy na opiekę koordynowaną oraz współpracę ze specjalistami medycyny rodzinnej, o ile chodzi o wczesne wysunięcie podejrzenia astmy oskrzelowej. Mamy nadzieję, iż wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ skróci czas, który pozostaje do rozpoznania choroby.
– Czyli w rozpoznaniu astmy niezwykle ważna jest rola lekarzy pierwszego kontaktu?
– Oczywiście. Ostatnie władze Ministerstwa Zdrowia nałożyły ogromne obciążenia na specjalistów medycyny rodzinnej, którzy muszą się zajmować pacjentami z wieloma jednostkami chorobowymi. Uważam, iż obciążenia nałożone przez system na specjalistów medycyny rodzinnej są nieproporcjonalne do narzędzi, które ta grupa zawodowa otrzymała. Opieka koordynowana jest próbą rozwiązania tego problemu. Chcę podkreślić, iż astma i POChP są wpisane w opiekę koordynowaną.
Nie należy oczekiwać, iż specjaliści medycyny rodzinnej będą od początku do końca prowadzić diagnostykę różnicową i opiekę, w szczególności nad pacjentami z ciężkimi postaciami choroby. Nam zależy na tym, by wcześnie wyłapali podstawowe objawy, ewentualnie wcześnie nawiązali kontakt ze specjalistą alergologiem. Bardzo ważne jest, żeby wcześnie rozpoznali astmę trudną do leczenia i astmę ciężką i takich chorych kierowali albo do AOS-u w celu pogłębienia diagnostyki, modyfikacji leczenia, albo do ośrodków referencyjnych w celu włączenia terapii biologicznej.
Większość pacjentów z łagodnymi postaciami choroby może być pod opieką lekarza POZ. Kluczem są wczesne prawidłowe rozpoznanie, wczesna diagnostyka różnicowa i dobrze zaplanowana edukacja oraz okresowa kontrola. jeżeli są kłopoty – brak kontroli choroby, objawy uboczne po lekach, częste zaostrzenia, potrzeba stosowania wysokich dawek sterydów systemowych – pacjent powinien trafiać do ośrodka referencyjnego.
– Jakie są polskie rekomendacje z 2023 r. w leczeniu astmy ciężkiej i czy są tożsame z międzynarodowymi wytycznymi GINA 5?
– Standardy GINA są standardami międzynarodowymi, które uwzględniają wyniki najnowszych badań naukowych i one zawsze są dla nas wzorem. Polskie standardy opisują nasze rodzime realia, kryteria włączenia do programu lekowego, ścieżkę pacjenta w systemie, jak ona powinna przebiegać. Przypomnę, iż nie wszystkie leki wpisane w standardy GINA są dostępne w naszym kraju, czekamy na akceptację przez Ministerstwo Zdrowia kolejnego leku, który w dokumencie GINA pojawił się już w 2022 r. Podsumowując, nasze standardy są spójne ze standardami międzynarodowymi, jeżeli chodzi o rozpoznanie i kwalifikowanie pacjenta, uwzględniają lokalne aspekty praktyczne, czyli dostępność do leków i kryteria włączenia do programu lekowego.
Jak przebiega realizacja programu leczenia astmy ciężkiej B.44? Czy coś należałoby usprawnić w procesie kwalifikacji, żeby ułatwić pacjentom korzystania z tej terapii?
– Proces kwalifikacji jest dość jasno opisany w zasadach funkcjonowania programu lekowego B.44. W ostatnich latach zostały do niego wprowadzone proponowane przez nas zmiany merytoryczne. Nie wydaje mi się, żeby aspekty merytoryczne były kluczowym problemem blokującym dostępność do programu.
– Obecnie program lekowy B.44 realizowany jest przede wszystkim w warunkach szpitalnych. Jakie są bariery i co należałoby zmienić, żeby więcej pacjentów mogło korzystać z tej terapii w AOS lub warunkach domowych?
– Mamy 64 ośrodki prowadzące program B.44. Leczonych w nich jest zaledwie 10 proc. chorych, którzy potencjalnie mogliby skorzystać z terapii biologicznej. Problemem jest tzw. referral, czyli kierowanie pacjentów, którzy pozostają pod opieką w innych miejscach, do ośrodków referencyjnych. Kłopoty sprawia logistyka dojazdu, bo z jednej strony ośrodki są w każdym województwie, ale nie każdy pacjent jest mobilny. A największym problemem są obciążenia wynikające z programu lekowego – biurokratyczne i finansowe. Koszty prowadzenia programu bez wątpienia są niedoszacowane. Chcielibyśmy urealnić wycenę. Chodzi nam o to, żeby program premiował dobrą opiekę nad pacjentem. Przykładowo, żeby system opieki w programie lekowym umożliwiał wydanie do domu leku pacjentowi. jeżeli pacjent jest dobrze kontrolowany, to nie musi przyjeżdżać do szpitala na kolejne wizyty. Oczywiście wizyty monitorujące, obserwacyjne musza być, ale nie muszą być co chwilę w celu podania kolejnej dawki leku biologicznego. Podkreślę jeszcze raz – dobry efekt leczenia powinien być premiowany możliwością wydania leku do domu, bo pacjent nie korzysta wtedy z hospitalizacji.
Prawie wszyscy producenci leków biologicznych stosowanych w programie B.44 wychodząc naprzeciw potrzebom przygotowali swoje preparaty w formie do samodzielnego podania leku w domu. Mamy albo autostrzykawki, albo peny automatyczne. Tu nie chodzi o to, iż nie mamy do nich dostępu, tylko finansowanie nie uwzględnia takiego schematu opieki nad pacjentami.
– Czy leczenie pacjentów w warunkach domowych byłoby optymalnym rozwiązaniem, żeby zwiększyć liczbę leczonych chorych i usprawnić funkcjonowanie programu lekowego?
– Tak. Wydaje nam się to najbardziej sensownym rozwiązaniem z wielu powodów. To jest ułatwienie dla pacjenta. Podanie w domu jest proste, a stosowane leki są bardzo bezpieczne. Bardzo cenne jest to z punktu funkcjonowania ośrodka, bo im mniej kolejnych wizyt służących tylko podaniu leku, a nie kontroli pacjenta, tym ośrodki mogą się zajmować większą liczbą chorych. Jest to również opłacalne dla systemu opieki zdrowotnej, bo premiuje efekty leczenia, nie hospitalizację.
Jaka jest skuteczność terapii biologicznej w leczeniu astmy ciężkiej i jaką korzyść odnoszą z niej pacjenci?
– Do terapii biologicznej włączamy chorych, którzy mają astmę ciężką niekontrolowaną mimo zastosowania wysokich dawek innych leków. Po rozpoczętym leczeniu biologicznym widzimy spektakularną poprawę. W pierwszej kolejności ustępują objawy kliniczne – pacjent ma mniejsze obciążenie chorobą, zużywa mniej leków ratunkowych, ma lepszą jakość życia i mniej zaostrzeń choroby, możemy odstawić lub zredukować – jeżeli do tej pory były stosowane – sterydy systemowe.
– Jaki wpływ na zdrowie ma stosowanie leków systemowych?
– Bardzo dobrze wiemy, iż choćby wstawki sterydów systemowych, czyli leczenie stosowane w okresie zaostrzeń, wiąże się z istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi. To jest wzrost ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zatorowości płucnej, infekcji, zapaleń płuc, osteoporozy, złamań. Przewlekła sterydoterapia pociąga za sobą powikłania, takie jak cukrzyca posterydowa, nadciśnienie tętnicze, jaskra, zaćma. W długiej perspektywie te wszystkie konsekwencje prowadzą do inwalidztwa. To wszystko oznacza obciążenia dla systemu opieki zdrowotnej, bo chorzy nie pracują, wymagają dodatkowych zabiegów. Dlatego w standardach leczenia astmy ciężkiej sterydy systemowe to ostatnia deska ratunku, jeżeli inne leki są niedostępne. W Polsce są dostępne leki biologiczne, więc promujemy ich stosowanie i chcemy, żeby to było uwzględnione przez płatnika.
