Autorzy: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca-Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson, Małgorzata Lewandowska-Szumieł, Beata Goralska
Oddajemy do Państwa rąk trzecią część wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran poświęconych postępowaniu u chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Znajdą w nich Państwo zalecenia w zakresie stosowania terapii podciśnieniowej w tym wskazaniu, zasad racjonalnego korzystania z terapii addytywnych, znaczenia leczenia żywieniowego, zasad profilaktyki powstawania zespołu stopy cukrzycowej, a także opieki psychiatrycznej w tej grupie chorych. Zachęcamy wszystkich specjalistów do poszukiwania w tym opracowaniu odpowiedzi na pytania, które będą się pojawiały podczas terapii pacjentów z tym niezwykle traumatyzującym powikłaniem cukrzycy.
Troską autorów wszystkich części wytycznych jest propagowanie wiedzy na temat leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy przyczynili się do jego powstania. Mamy nadzieję, iż spowoduje on zmniejszenie liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce.
W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Rola i wskazania do zastosowania terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
Terapia podciśnieniowa ran (negative pressure wound therapy – NPWT) i różnego rodzaju zaburzeń gojenia jest coraz powszechniej stosowaną metodą leczenia, zwiększa się nie tylko liczba prowadzonych terapii, ale także zakres wskazań do jej stosowania. Wynika to z uniwersalnego mechanizmu działania terapii podciśnieniowej, który wydaje się szczególnie korzystny w ranach na podłożu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC), o złożonej etiologii i trudnych w leczeniu. Podstawowe mechanizmy NPWT wraz z ich rolą w leczeniu stopy cukrzycowej zostały przedstawione w tabeli 1.
Inne zalety terapii podciśnieniowej to: możliwość zmniejszenia częstości zmian opatrunku, zmniejszenie uciążliwości dla pacjenta (takich jak wysięk, nieprzyjemny zapach, brudzenie odzieży), zmniejszenie ryzyka wtórnych zakażeń, kontrola objętości wydzielania w czasie, możliwość połączenia z płukaniem rany, dobra akceptacja przez pacjenta (szczególnie systemów jednorazowych).
Niemal od początku stosowania terapii podciśnieniowej dyskutowana jest jej użyteczność w leczeniu stopy cukrzycowej. Pierwsze zalecenia dotyczące tego zagadnienia to pochodzący z 2004 r. tzw. konsensus ekspertów z Tucson „Wytyczne dotyczące terapii podciśnieniowej ran (NPWT) w stopie cukrzycowej”.
W kolejnych latach pojawiały się kolejne opracowania porządkujące i uzupełniające uzasadnienie stosowania NPWT w praktyce klinicznej w ZSC. W pierwszym dokumencie podsumowującym stosowanie NPWT w leczeniu ran stworzonym przez zespół ekspertów European Wound Management Association (EWMA) zagadnienie ZSC jest tylko wspomniane jako potencjalne zastosowanie NPWT. W kolejnym, znacznie szerszym omówieniu tej organizacji z 2017 r. stopie cukrzycowej poświęcono osobny rozdział, wskazując wiele publikacji uzasadniających stosowanie NPWT w tym wskazaniu. Warto wspomnieć, iż w tym dokumencie przywoływane są publikacje wskazujące nie tylko na efektywność kliniczną (sprzyja proliferacji ziarniny i przyspiesza gojenie ran), ale także ekonomiczną stosowania NPWT w ZSC.
W 2016 r. NPWT znalazła się w zaleceniach Wound Healing Society (WHS) dotyczących leczenia stopy cukrzycowej jako metoda poprawiająca wyniki leczenia (zalecenie 7.2.1) poprzez zmniejszanie obrzęku, usuwanie bakterii i produktów ich rozpadu, zbliżanie brzegów rany. Jej stosowanie zalecono jednak w przypadkach, gdy inne metody okazały się niewystarczająco skuteczne.
W zaleceniach światowej grupy roboczej leczenia stopy cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) można znaleźć kilka informacji na temat NPWT. Eksperci nie zalecają rutynowego jej stosowania w ranie zakażonej (w tym z płukaniem lub bez płukania) ze względu na słabą jakość badań i zaleceń. Nie rekomendują również wykorzystywania NPWT w ZSC nieleczonej chirurgicznie. W zaleceniach znajdują się jednak informacje o rozważeniu zastosowania NPWT w celu zmniejszenia wielkości rany pooperacyjnej.
Zalecenia dotyczące stosowania NPWT w ZSC zostały chyba najpełniej omówione w wytycznych przygotowanych pod auspicjami Burns, Trauma and Tissue Repair Committee. Terapię podciśnieniową określono tam jako jedną z najefektywniejszych metod leczenia ZSC, o stale rosnącym zakresie wskazań. W publikacji tej omówiono również szczegółowo aspekty kliniczne i praktyczne stosowania tej formy leczenia w ZSC (zakresy ciśnień, tryby terapii, częstości zmiany opatrunku).
W literaturze polskiej zagadnienie skuteczności NPWT w leczeniu stopy cukrzycowej omawiane jest od wielu lat, ze wskazaniem na pozytywne aspekty jej stosowania. W zaleceniach dotyczących organizacji opieki nad chorymi z ZSC terapia podciśnieniowa wymieniona jest jako jedna z najważniejszych metod leczenia wspomagającego, również w sytuacjach trudnych klinicznie (ryc. 1).
Warto również wspomnieć, iż w dokumencie z 2018 r. „Leczenie stopy cukrzycowej” opracowanym na potrzeby Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji NPWT jest wymieniana jako metoda szczególnie wskazana w leczeniu ZSC ze względu na mechanizmy działania. Autorzy zakładają jej stosowanie w warunkach szpitalnych, a posiadanie urządzenia do NPWT jest jednym z wymagań kwalifikacji do programu leczenia ZSC.
Przedstawiając poniżej szczegółowe zalecenia, zwracamy uwagę, iż leczenie stopy cukrzycowej jest procesem złożonym, wymagającym opieki kompleksowej i holistycznej, w którym terapia podciśnieniowa jest tylko jednym z elementów. Do pełnego powodzenia niezbędne jest prawidłowe leczenie cukrzycy, odpowiednie opracowanie rany, w tym techniki rekonstrukcyjne, adekwatne ukrwienie, zaopatrzenie ortopedyczne, wsparcie żywieniowe sprzyjające gojeniu, antybiotykoterapia w sytuacjach koniecznych czy inne techniki wspomagające, takie jak komora hiperbaryczna, osocze bogatopłytkowe czy komórki macierzyste.
Pełna treść artykułu: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 3. Leczenie Ran 2022; 19 (1): 1-30.
