Miastenia, nocna napadowa hemoglobinuria, eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń oraz pierwotne zapalenie dróg żółciowych to tylko cztery spośród wielu tysięcy chorób rzadkich. Na ich przykładzie podczas sesji „Nowe szanse terapeutyczne dla pacjentów z chorobami rzadkimi” eksperci rozmawiali o nowych możliwościach leczenia.
– Wydaje się, iż rok 2025 będzie kolejnym bardzo dobrym rokiem dla nas – lekarzy – i dla naszych pacjentów. Temat chorób rzadkich przebił szklany sufit i to, co do tej pory wydawało się niemożliwe, staje się coraz bardziej realne. Naturalne staje się to, iż leczymy pacjentów z chorobami rzadkimi najlepiej, jak to możliwe, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – powiedziała prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Rady do spraw Chorób Rzadkich przy Ministerstwie Zdrowia.
Anna Kostera-Pruszczyk
Jedną z najczęściej występujących chorób rzadkich jest miastenia. To przewlekła choroba nerwowo-mięśniowa o podłożu autoimmunologicznym, której cechą charakterystyczną jest męczliwość mięśni. Może ona dotyczyć pojedynczych mięśni, ale również całych grup mięśniowych, a choćby mieć charakter uogólniony. W miastenii uogólnionej zajęcie mięśni ustno-gardłowych powoduje trudności z mową, gryzieniem i połykaniem. Ponadto chorzy mają trudności z unoszeniem rąk, chodzeniem po schodach, podnoszeniem się z pozycji leżącej. Objawy choroby uniemożliwiają wykonywanie czynności dnia codziennego, takich jak przygotowanie posiłku czy ubranie się. Co piąty pacjent z miastenią wymaga co najmniej jednej hospitalizacji rocznie w związku z zaostrzeniem choroby, a 15–20 proc. chorych doświadcza przynajmniej raz w życiu przełomu miastenicznego, czyli ciężkiego, zagrażającego życiu zaostrzenia choroby związanego z niewydolnością mięśni oddechowych. Dla ratowania życia konieczna jest wówczas hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii.
Szansa na lepsze życie dla chorych na miastenię
– W Polsce jest ok. 9,5 tys. osób chorujących na miastenię, a około połowy z nich jest w wieku produkcyjnym. Dysponujemy danymi, które pokazują, iż choćby co drugi pacjent z miastenią rezygnuje z pracy zawodowej. Nie dlatego, iż chce, tylko dlatego, iż jest zmuszony przez chorobę. Jeden na trzech chorych potrzebuje pomocy opiekuna, który też musi całkowicie lub częściowo zrezygnować z pracy zawodowej. To pokazuje, jak duże jest obciążenie miastenią ze społecznego i ekonomicznego punktu widzenia. Standardowe leczenie miastenii jest nie tylko niewystarczające do kontroli objawów u wielu chorych, ale także obarczone poważnymi skutkami ubocznymi. Dlatego bardzo cieszy nas to, iż w leczeniu miastenii pojawiają się nowe możliwości. Dowody kliniczne wskazują, iż stosowanie innowacyjnych leków może poprawić stan zdrowia oraz jakość życia osób z miastenią. Terapia tymi lekami może obniżyć koszty hospitalizacji, a także zmniejszyć bardzo wysokie koszty związane z utratą produktywności pacjentów i ich opiekunów. Dlatego dziękujemy Ministerstwu Zdrowia za to, iż wsłuchało się w nasze potrzeby i w 2024 r. utworzono w Polsce program lekowy dla pacjentów z uogólnioną miastenią. W kwietniu ubiegłego roku został zrefundowany pierwszy lek innowacyjny (efgartigimod alfa), a w styczniu 2025 r. polscy pacjenci uzyskali dostęp do kolejnego innowacyjnego leku, o innym mechanizmie działania – rawulizumabu. Były to dla nas przełomowe wydarzenia. Liczymy na to, iż w przyszłości takie innowacyjne, szyte na miarę leczenie będzie dostępne dla szerszej grupy pacjentów – nie tylko tych z najcięższym przebiegiem choroby, ale także dla pozostałych chorych, którzy źle reagują na leczenie objawowe, przez co są wyłączeni z życia rodzinnego, społecznego i zawodowego – mówiła Sylwia Łukomska ze Stowarzyszenia Miastenia Gravis – Face to Face.
Sylwia Łukomska
– Miastenia jest chorobą trudną, zmienną, czasami śmiertelnie groźną, jeżeli dojdzie do przełomu miastenicznego. W wielu przypadkach znacząco ogranicza samodzielność chorych. Są też pacjenci, którzy zmagają się z ciężkimi działaniami niepożądanymi przewlekłej terapii lekami immunosupresyjnymi starej generacji. Ale o ile alternatywą jest przełom miasteniczny albo wielokrotne hospitalizacje, to musimy wybrać tzw. mniejsze zło dla pacjenta i podawać mu steroidy w dawkach, których nikt z nas nie chce stosować. Warto jednak pamiętać, iż ponad 60 proc. pacjentów z miastenią choruje łagodnie, a połowa osiąga stan remisji choćby bez stosowania żadnych leków. Chcielibyśmy jednak leczyć skutecznie, bezpiecznie i nowocześnie tych chorych, którzy nie osiągnęli remisji, a przy tym redukować działania niepożądane. Jako neurolog od dawna opiekujący się pacjentami z miastenią widzę, jak bardzo potrzebne są nowatorskie, spersonalizowane terapie. Cieszy mnie przełom, jaki dokonuje się w leczeniu miastenii. Mamy program lekowy, w którym refundowane są trzy leki biologiczne, w tym dwa zarejestrowane w miastenii. Potrzebujemy dostępu do szerokiego wachlarza możliwości terapeutycznych, bo nie wszyscy chorzy odpowiadają na leczenie tak samo – podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
Mamy prawo do tego, żeby nie cierpieć
Miastenia jest chorobą stosunkowo częstą wśród chorób rzadkich, natomiast nocna napadowa hemoglobinuria (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria – PNH) jest chorobą ultrarzadką – według szacunków w Polsce choruje na nią ok. 200 osób, a aktywnie leczonych w programie lekowym jest ponad 100 pacjentów. To nabyta, zagrażająca życiu choroba, w której dochodzi do niekontrolowanego, przedwczesnego rozpadu krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych (hemolizy wewnątrznaczyniowej). Konsekwencją są między innnymi zakrzepica, niewydolności nerek oraz przedwczesne zgony u nieleczonych osób z PNH. Choroba dotyka przede wszystkim osoby młode – mediana wieku zachorowania to ok. 30 lat.
– Nocna napadowa hemoglobinuria jest chorobą podstępną, rozwijającą się w ukryciu przez wiele tygodni, do niedawna rozpoznawaną dopiero wtedy, gdy pojawiały się powikłania zakrzepowo-zatorowe. Dziś, dzięki postępowi w diagnostyce PNH, możemy wykrywać tę chorobę wcześniej, choć przez cały czas nie zawsze tak się dzieje. Złotym standardem w leczeniu PNH jest zastosowanie inhibitorów C5, blokujących końcową ścieżkę aktywacji układu dopełniacza. Te leki pozwalają na kontrolę hemolizy wewnątrznaczyniowej. w tej chwili dwa z nich są w Polsce refundowane w programie lekowym. Leczenie to radykalnie zmniejszyło ryzyko zakrzepicy i zgonów wśród pacjentów z PNH. Przed 2018 r., gdy nie było dostępu do nowoczesnej terapii, pacjenci mieli bardzo złe rokowania – choćby 35 proc. z nich nie dożywało 5 lat od diagnozy. Dzisiaj sytuacja jest już zupełnie inna. Leczymy PNH nie gorzej niż nasi koledzy we Francji czy w Niemczech, co daje nam, lekarzom zajmującym się tą chorobą, dużą satysfakcję. Ale w przypadku niewielkiej grupy pacjentów z PNH (ok. 20 proc. chorych), pomimo uzyskania kontroli hemolizy wewnątrznaczyniowej dzięki zastosowaniu inhibitora C5, utrzymuje się klinicznie istotna hemoliza zewnątrznaczyniowa. Leczenie tych chorych wymaga optymalizacji – korzystne byłoby włącznie dodatkowej opcji terapeutycznej, czyli leku, który działa na początkową ścieżkę aktywacji dopełniacza, danikopanu. Taka terapia skojarzona zapewnia podwójną inhibicję układu dopełniacza, a tym samym optymalną kontrolę choroby, ogranicza ryzyko poważnych przełomów hemolitycznych, uniezależnia od transfuzji i poprawia jakość życia chorych. Pracujemy też nad pewnymi poprawkami w zapisach programu lekowego, które będą uwzględniać sytuacje szczególne i pozwolą na przykład rozpoczynać leczenie u kobiet w ciąży – tłumaczył prof. dr hab. n. med. Marek Hus, kierownik Katedry i Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Marek Hus
– Wprawdzie PNH jest chorobą ultrarzadką, ale to nie znaczy, iż nie może być leczona w sposób zindywidualizowany. Ja mam to szczęście, iż doskonalę reaguję na refundowaną terapię, ale znam osoby z PNH, u których odpowiedź na dostępne w tej chwili leczenie nie jest tak dobra. Wciąż mają one objawową ciężką anemię i borykają się z przewlekłym zmęczeniem. To nie pozwala im normalnie funkcjonować w rodzinie czy w pracy. U pewnej części pacjentów przez cały czas konieczne są przetoczenia krwi, co wiąże się ze zwiększoną liczbą hospitalizacji. I tym chorym można by pomóc, bo współczesna medycyna oferuje już spersonalizowaną terapię. Wierzymy, iż Ministerstwo Zdrowia, które w ostatnim czasie było bardzo otwarte na nasze problemy, weźmie pod uwagę tę niewielką grupę ok. 20 proc. pacjentów z PNH potrzebujących dodatkowego leczenia. Jesteśmy chorzy, nie wyzdrowiejemy, ale mamy prawo do tego, żeby nie cierpieć – apelowała Ilona Roszkowska-Rzemieniecka ze Stowarzyszenia „Jedni na milion”.
Ilona Roszkowska-Rzemieniecka
W oczekiwaniu na program lekowy dla osób z chorobami eozynofilowymi
Na przychylność Ministerstwa Zdrowia liczą także pacjenci z eozynofilową ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis – EGPA) i zespołem hipereozynofilowym (hypereosinophilic syndrome – HES). To schorzenia o wspólnym podłożu, w których nacieki eozynofilowe uszkadzają różne narządy i tkanki. W EGPA eozynofile gromadzą się w ścianach drobnych tętnic i żył, co prowadzi do rozwoju zapalenia. Często liczba eozynofilów jest tak duża, iż całkowicie niszczą ścianę naczynia, tworząc tzw. ziarniniaki. Kluczową rolę w patogenezie chorób eozynofilowych odgrywa interleukina 5 (IL-5), która jest celem nowoczesnych terapii.
– Choroby eozynofilowe mogą początkowo objawiać się łagodnie, na przykład jako astma oskrzelowa lub polipy nosa. Często pacjenci zgłaszają się do alergologów z niespecyficznymi objawami, dlatego ważna jest czujność diagnostyczna i pogłębiona diagnostyka w kierunku zapalenia naczyń. W miarę postępu choroby, pojawiają się zmiany wielonarządowe, których charakter zależy od typu immunologicznego oraz obecności specyficznych przeciwciał – mówiła prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii.
Brygida Kwiatkowska
W przypadku EGPA dochodzi do zapalenia naczyń w płucach, mięśniu sercowym, nerkach, wątrobie, a w następstwie do nieodwracalnego uszkodzenia tych narządów. Uszkodzeniu ulegają też nerwy obwodowe. Dlatego współwystępowanie objawów astmy, przewlekłych chorób górnych dróg oddechowych, objawów neurologicznych, kardiologicznych i pulmonologicznych z eozynofilią powinno naprowadzić lekarza na myśl, iż może mieć do czynienia z EGPA.
– Choroba ta dotyczy głównie osób w wieku 30–50 lat, czyli będących w okresie największej aktywności zawodowej i życiowej. Wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie nowoczesnych terapii mogą zapobiec nieodwracalnym zmianom i poważnym powikłaniom narządowym, pozwolić na zachowanie sprawności oraz poprawić jakość życia chorych. Tradycyjnie u pacjentów z EGPA stosujemy wysokie dawki glikokortykosteroidów, ale długotrwała steroidoterapia wiąże się z poważnymi skutkami ubocznymi, między innymi rozwojem cukrzycy, osteoporozy i nadciśnienia tętniczego. Dlatego współczesne zalecenia reumatologiczne kładą nacisk na stosowanie nowoczesnej terapii immunosupresyjnej i immunomodulującej na jak najwcześniejszym etapie choroby. Celem jest redukcja dawki steroidów do minimum lub ich całkowite odstawienie. W Unii Europejskiej dostępne są już terapie biologiczne nacelowane na IL-5, czyli na eliminację ścieżek prowadzących do proliferacji i przeżycia eozynofilów. o ile zablokujemy te ścieżki, eozynofile nie mogą się rozwijać i dochodzi do remisji choroby. Jednocześnie taka terapia ma nieporównywalnie mniej skutków ubocznych. Dlatego staram się wywalczyć dostęp do leczenia inhibitorem IL-5 dla chorych na EGPA i mam nadzieję, iż program lekowy dla tych pacjentów zostanie uruchomiony już od 1 kwietnia. Byłaby to pierwsza od wielu lat dobra wiadomość dla chorych. Program ten będą mogli realizować reumatolodzy, laryngolodzy i alergolodzy. To ważne, bo choroby eozynofilowe wymagają wielodyscyplinarnego podejścia – podkreślała ekspertka.
Konieczne zmiany systemowe w diagnostyce i terapii pierwotnego zapalenia dróg żółciowych
Kolejną autoimmunologiczną chorobą rzadką jest pierwotne zapalenie dróg żółciowych (primary biliary cholangitis – PBC). To choroba występująca głównie u kobiet (ok. 90 proc. zachorowań), diagnozowana w 5. lub 6. dekadzie życia, charakteryzująca się postępującym uszkodzeniem przewodów żółciowych, prowadzącym do cholestazy. Nieleczone PBC prowadzi do włóknienia wątroby, a w zaawansowanym stadium do marskości i konieczności przeszczepienia tego narządu. Głównymi, a jednocześnie najbardziej uciążliwymi i wykluczającymi społecznie objawami PBC są przewlekłe zmęczenie i świąd cholestatyczny. Przewlekłe zmęczenie negatywnie wpływa na zdolność do wykonywania codziennych czynności, pracy zawodowej czy opieki nad rodziną. Nie ustępuje po odpoczynku, co czyni je wyjątkowo obciążającym objawem choroby. Intensywny nocny świąd występuje u 20–70 proc. pacjentów z PBC i może prowadzić do zaburzeń snu, nasilenia zmęczenia, depresji, a choćby myśli samobójczych.
– W Polsce jest wiele wyzwań dotyczących diagnostyki i leczenia PBC, które wymagają podjęcia pilnych działań systemowych. Fundamentalnym badaniem w diagnostyce PBC jest wykonanie tzw. panelu wątrobowego w pobranej próbce krwi. Niestety w panelu podstawowych badań laboratoryjnych dostępnych dla lekarzy POZ brakuje oznaczania fosfatazy alkalicznej. A przecież jest to proste badanie, niegenerujące wysokich kosztów dla płatnika, a jednocześnie niezwykle skuteczne w wykrywaniu cholestazy. Wysoki poziom fosfatazy powinien skłonić do skierowania pacjenta do hepatologa. Niestety bez wyniku fosfatazy alkalicznej, takie objawy jak przewlekłe zmęczenie czy świąd bywają ignorowane lub przypisywane innym przyczynom. Dlatego często mijają lata, a pacjenci odwiedzają wielu różnych specjalistów (w tym dermatologów i psychiatrów), zanim zostanie postawiona adekwatna diagnoza. Tymczasem wczesne rozpoznanie PBC pozwala na zatrzymanie progresji choroby przy wykorzystaniu dostępnej w tej chwili w Polsce terapii pierwszej linii u ok. 60 proc. chorych – wyjaśniał dr n. med. Maciej Janik z Kliniki Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Michał Janik
Co jednak z pozostałą grupą ok. 40 proc. chorych, którzy nie odpowiadają na to leczenie? Powszechną praktyką kliniczną jest stosowanie w drugiej linii terapii leków off-label, a także leków działających objawowo na świąd. Po wyczerpaniu wszystkich możliwości terapeutycznych u pacjentów z niewydolnością wątroby jedyną skuteczną metodą pozostaje przeszczepienie tego narządu.
– W Unii Europejskiej dostępne są już leki drugiej linii zarejestrowane w PBC i skutecznie modyfikujące przebieg tej choroby. We Włoszech czy w Wielkiej Brytanii są one stosowane u ok. 30 proc. pacjentów. W Polsce natomiast w dalszym ciągu leki te są niedostępne w systemie refundacji. A jest to terapia, która łagodzi objawy, zabezpiecza przed powikłaniami, poprawia jakość życia pacjentów i pozwala uniknąć transplantacji wątroby. Oprócz diagnostyki i leczenia wyzwaniem jest także zmiana postrzegania przez społeczeństwo chorób wątroby. Pokutuje mit, iż choroby wątroby wynikają ze spożywania nadmiernych ilości alkoholu. A przecież mogą one mieć różne przyczyny – jedna czwarta pacjentów, którzy mają przeszczepianą wątrobę w naszym ośrodku, to chorzy na autoimmunologiczne i rzadkie choroby wątroby – zaznaczył specjalista.
Nowe unijne przepisy poprawią dostęp do innowacyjnych terapii
– w tej chwili co roku pojawia się kilka przełomowych terapii w chorobach rzadkich i za każdym razem taki przełom bardzo nas cieszy. Warto przypomnieć, iż rok 2025 rozpoczął się istotną zmianą, która otwiera nową erę w dostępie pacjentów do innowacji. Od stycznia obowiązują nowe przepisy Unii Europejskiej dotyczące wspólnej oceny nowych leków onkologicznych i produktów terapii zaawansowanych, w styczniu 2028 r. przepisy te zostaną rozszerzone na leki sieroce, a od 2030 r. obejmą wszystkie nowe produkty lecznicze. Druga ważna zmiana to perspektywa wprowadzenia przy ocenie leków sierocych wielokryterialnej analizy decyzyjnej (multi-criteria decision analysis – MCDA), w której nad kryteriami tej oceny będziemy zastanawiali się wspólnie – agencja, klinicyści, pacjenci i całe społeczeństwo – powiedziała Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Joanna Parkitna
– Pojawianie się mechanizmu analizy wielokryterialnej, czyli spojrzenia na to, co można uzyskać dzięki nowatorskiej terapii w dużo szerszej perspektywie niż tylko przez proste przełożenie kosztu leku, jest niezwykle ważnym krokiem. W takiej analizie będzie można uwzględnić to, iż pacjent dzięki leczeniu może się uczyć lub podjąć pracę, iż do pracy i do zwykłej codziennej aktywności może wrócić jego opiekun. Zdarza się też tak, iż to pacjent staje się opiekunem kogoś ze swojej rodziny. Takie sytuacje będą coraz częstsze, bo społeczeństwo się starzeje. Myślę, iż nowe zasady oceny technologii medycznych pomogą zapewnić pacjentom z chorobami rzadkimi równouprawnienie i możliwość godnego życia, które współczesna medycyna może im dać – podsumowała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
W panelu „Nowe szanse terapeutyczne dla pacjentów z chorobami rzadkimi” uczestniczyli:
- prof. dr hab. n. med. Marek Hus, kierownik Katedry i Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
- dr n. med. Maciej Janik, adiunkt w Klinice Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
- prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Rady do spraw Chorób Rzadkich przy Ministrze Zdrowia,
- prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii,
- Sylwia Łukomska, współzałożycielka i prezes Stowarzyszenia „Miastenia Gravis – Face to Face”,
- Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji,
- Ilona Roszkowska-Rzemieniecka, członek Zarządu „Jedni na Milion” – Stowarzyszenia Pacjentów z PNH.
Moderatorem był Bartosz Kwiatek.
Sesja do obejrzenia poniżej.
