Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) są przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego, ale pomiędzy tymi chorobami istnieją zasadnicze różnice zarówno w zakresie patogenezy, jak i patofizjologii zmian w układzie oddechowym.
Astmę definiuje się jako heterogenną jednostkę chorobową związaną z przewlekłym stanem zapalnym w drogach oddechowych, charakteryzującą się określonym zespołem objawów klinicznych takich jak świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej, napadowy kaszel o zmiennej częstości i nasileniu, którym towarzyszy różnego stopnia obturacja.
POChP jest przewlekłą chorobą układu oddechowego o złożonej etiologii, uwarunkowanej wieloma czynnikami zarówno osobniczymi jak i środowiskowymi (przede wszystkim narażeniem na działanie szkodliwych pyłów i gazów), poddającą się prewencji i leczeniu. Obraz kliniczny POChP wynika z niecałkowicie odwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Astma najczęściej rozpoznawana jest w dzieciństwie i ludzi młodych, ale jej pierwsze objawy mogą pojawić się w każdym wieku.
Na POChP chorują najczęściej osoby po 40 roku życia, palące papierosy, chociaż w statystykach wskazuje się na wyraźny odsetek tej choroby u osób nigdy niepalących. Zwraca też uwagę niejednorodny i zmienny przebieg tego schorzenia u poszczególnych chorych oraz potrzebę określenia tzw. fenotypu, co daje możliwość doboru optymalnego sposobu leczenia.
Już dawno zauważono, iż część chorych wykazuje kliniczne cechy obu chorób zarówno POChP jak i astmy. Jeszcze kilka lat temu próbowano określać taką sytuację jako zespół nakładania astmy i POChP. Pojawiły się jednak krytyczne uwagi wielu ekspertów, iż taka nazwa sugeruje obecność odrębnej jednostki chorobowej i dlatego najnowsze zalecenia raportu GOLD z 2020 roku stanowczo odradzają określenia „nakładania się” tych chorób. Należy raczej mówić o współistnieniu objawów obu schorzeń. Astmę uważa się też za czynnik rozwoju POChP. W zależności od badanej populacji szacuje się współwystępowanie obu tych chorób na 5 – 10%. W polskich badaniach odsetek wynosił nieco ponad 5%. Należy jednak zwrócić uwagę, iż taka sytuacja kliniczna pociąga za sobą określone implikacje terapeutyczne.
Fenotyp POChP ze współistniejącą astmą. Jest to szczególny fenotyp przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wymagający odmiennego podejścia zarówno w zakresie diagnostyki jak i farmakoterapii. Astma jest jednostką chorobową, z którą zwykle różnicuje się POChP. Jest to duże wyzwanie, ponieważ objawy POChP mogą pojawić się u osoby chorującej na astmę zwłaszcza ciężką i niekontrolowaną. Dodatkowe trudności napotyka się, jeżeli diagnozowana osoba ta paliła papierosy lub w przebiegu astmy nastąpiła duża przebudowa w obrębie tkanki płucnej (tzw. remodeling), dająca obraz utrwalonych zmian obturacyjnych w badaniu czynnościowym układu oddechowego. Łatwiej postawić diagnozę, gdy rozpoznanie astmy nastąpiło już wcześniej, na przykład w okresie dzieciństwa, a przebieg i dodatkowe badania (np. punktowe testy skórne) potwierdzają podłoże alergiczne choroby. Jednak astma może rozwinąć się w każdym wieku. Nie zawsze stwierdzamy u astmatyka cechy atopii lub zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych. Rozpoznanie może być również stawiane jednoczasowo z POChP.
Pamiętać należy, iż dodatnia próba rozkurczowa często występuje w astmie, ale brak znamiennej poprawy po podaniu krótko działających leków rozkurczających oskrzela w próbie rozkurczowej nie wyklucza rozpoznania astmy. Astma jest natomiast chorobą zapalną i wymaga odpowiedniego przewlekłego leczenia lekiem przeciwzapalnym – z wyboru jest to glikokortkosteroid wziewny w dawce odpowiedniej do stopnia kontroli. Zrezygnowanie z tej formy terapii w tym przypadku i stosowanie jedynie długodziałających leków rozkurczających oskrzela i/lub długodziałającego leku antycholinergicznego może prowadzić do nawracających ciężkich zaostrzeń i rozwoju stanu astmatycznego ze zgonem włącznie.
W poniższej tabeli przedstawiono główne cechy kliniczne astmy i POChP:
| Początek objawów a wiek chorego | Zwykle w dzieciństwie, ale może być w każdym wieku | Zwykle >40 r.ż. |
| Charakter objawów | Napadowy charakter objawów; ich obecność i nasilenie zależne od czynników wywołujących: alergen, wysiłek emocje | Przewlekłe objawy; postępujące zmniejszanie się tolerancji wysiłku |
| Przebieg choroby | Zaostrzenia i okresy remisji objawów | Stała progresja objawów zwykle pomimo stosowania leczenia |
| RTG klatki piersiowej | Zwykle prawidłowy | Cechy rozdęcia lub rozedmy płuc |
| Zaostrzenia | Mogą występować, ale ryzyko ich wystąpienia zwykle maleje w toku prowadzeniem adekwatnej terapii | Częstość i nasilenie zaostrzeń mogą redukować leczenie; jeżeli pojawiają się zaostrzenia – ich ciężkość często zależy od chorób współistniejących |
| Cechy zapalenia | Eozynofile lub/ i neutrofile | Neutrofile; mogą być też eozynofile w plwocinie; limfocyty w drogach oddechowych; może występować zapalenie systemowe |
| Prawidłowa wartość FEV1%VC przed lub po leku LRO | Spirometria w astmie może być prawidłowa | Wyklucza rozpoznanie |
| FEV1%VC < DGN (po LRO) | Wskazuje na ograniczenia przepływu, ale może ulec normalizacji w trakcie terapii | Wymagana dla postawienia diagnozy |
| FEV1 > 80% wartości należnej | W astmie dobrze kontrolowanej lub w okresie bezobjawowym | W łagodnych postaciach POChP gdy FEV1%VC < DGN (po LRO) |
| FEV1 < 80% wartości należnej | W astmie źle kontrolowanej lub jako czynnik ryzyka rozwinięcia zaostrzenia | Wskaźnik nasilenia obturacji w POChP oraz późniejszych powikłań (zaostrzeń; śmiertelności) |
| Wzrost FEV1 > 12% i 200 ml po LRO w stosunku do wartości wyjściowej | Zwykle obecny w astmie, ale może nie występować, jeżeli astma jest dobrze kontrolowana | Może występować częściej, gdy FEV1 osiąga niskie wartości |
| Wzrost FEV1 > 12% i 400 ml po LRO w stosunku do wartości wyjściowej | Duże prawdopodobieństwo astmy | Nietypowe dla POChP. Należy rozważyć rozpoznanie współwystępowania astmy i POChP |
| Badania czynnościowe w okresie między napadami objawów | Mogą nie występować zaburzenia wentylacji | Utrwalona obturacja |
DGN – dolna granica normy; LRO – lek rozszerzający oskrzela (zwykle salbutamol); FEV1 – natężona objętość pierwszosekundowa; FEV1%VC – wskaźnik obturacji (zwężenia oskrzeli)
Warto zapamiętać!
- Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to przewlekłe schorzenia układu oddechowego, w których mogą występować podobne objawy takie jak duszność, kaszel, zaburzenia wentylacji, jednak ich charakter jest nieco odmienny
- Astma i POChP różnią się istotnie pod względem przebiegu, patogenezy, jak i patofizjologii zmian w układzie oddechowym
- Astma i POChP mogą występować u tego samego chorego
- POChP ze współistniejącą astmą lub POChP z cechami astmy – to szczególne sytuacje kliniczne wymagające odmiennego podejścia zarówno w zakresie diagnostyki jak i farmakoterapii.
Piśmiennictwo:
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf
Mirza S et atl. Mayo Clinic Proc. 2017; 92: 1104–12
Kania A i wsp. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 1613-21.
Barczyk A. i wsp. J Allergy Clin Immuol Pract. 2019; 7(7): 2326-36, e5
Vestbo J et al. ERJ Open Res 2015; 1: 11-2015
Pascoe S et al. Lancet Resp. Med. 2015; 3(6): 435-42
Ray A et al. Mol Physiol 2015; 308: L130–L140
![[ZDJĘCIA] Trwa przebudowa budynku szpitala w Pszczynie. To pierwszy etap inwestycji](https://img.czecho.pl/2024/11/budynek_szpitala_w_przebudowie_11_2024_f69c.jpg)
