Palenie papierosów – nie tylko tradycyjnych. Jak zbierać wywiady i co dokumentować w historii choroby?

Publikujemy propozycję ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI.

Wprowadzenie
Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) do najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce w 2020 roku należały: choroba niedokrwienna serca (ischaemic heart disease, IHD), udar mózgu, nowotwory układu oddechowego, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), nowotwory jelita grubego i odbytnicy, infekcje dolnych dróg oddechowych, rak żołądka, wypadki komunikacyjne, samookaleczenia oraz marskość wątroby.
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association, AHA) wskazuje na 8 kluczowych zasad, które pomogą w utrzymaniu zdrowia, nie tylko układu sercowo-naczyniowego. Ta „prosta ósemka dla zdrowia”, bo o niej mowa, obejmuje:

1. zaprzestanie palenia papierosów,
2. prawidłową higienę snu,
3. zdrowe nawyki żywieniowe,
4. aktywność fizyczną,
5. prawidłową glikemię,
6. prawidłową masę ciała,
7. prawidłowy profil lipidowy,
8. prawidłowe ciśnienie tętnicze¹.

Im większa adherencja do „prostej ósemki dla zdrowia”, tym mniejsze ryzyko zgonu i chorób układu sercowo-naczyniowego². Warto podkreślić, iż osoby które nigdy nie paliły papierosów, miały prawidłową masę ciała, uprawiały codziennie 30 minut aktywności fizycznej, nie nadużywały alkoholu i zdrowo się odżywiały, charakteryzują się opóźnieniem ryzyka wystąpienia nowotworów, chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy aż o 8–11 lat³. Zatem szeroko pojęte zasady zdrowego stylu życia, których jednym z filarów jest zaprzestanie palenia papierosów, zmniejszają ryzyko wystąpienia chorób i wydłużają życie.

Palenie papierosów – skala problemu
Palenie papierosów stanowi w Polsce drugą (zaraz po nadciśnieniu tętniczym) przyczynę zgonów. Liczba zgonów spowodowanych paleniem papierosów co roku w Polsce szacowana jest na 70 tysięcy, ale szacunki te wydają się mocno zaniżone⁴. Liczba ta nie uwzględnia na przykład zgonów z powodu biernego palenia papierosów (inne, niedoszacowane dane z 2017 roku wskazują na 8 tysięcy osób zmarłych z powodu biernego palenia w Polsce)⁴. Palenie papierosów stanowi drugi (zaraz po niewłaściwych nawykach żywieniowych) najczęstszy czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego⁵. W metaanalizie obejmującej ponad 2,5 miliona osób pochodzących z 204 państw stwierdzono, iż 15,4 proc. (95 proc. CI: 10,4–21,2) światowej populacji pali papierosy⁶. W analizie przeprowadzonej przez GBD 2019 Tobacco Collaborators również obejmujących dane z 204 państw stwierdzono, iż w 2019 roku na całym świecie 1,14 miliarda (95 proc. przedział niepewności 1,13–1,16) osób było aktywnymi palaczami, którzy w 2019 roku użyli 7,41 biliona (7,11–7,74) ekwiwalentów papierosów. W skali globalnej w 2019 roku palenie tytoniu spowodowało 7,69 mln (7,16 –8,20) zgonów i 200 milionów (185–214) lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (disability-adjusted life years, DALY) i stanowiło główny czynnik ryzyka śmierci wśród mężczyzn⁷. Według danych Unii Europejskiej 47 proc. zgonów w Polsce związanych jest z behawioralnymi czynnikami ryzyka, jak nieprawidłowe nawyki żywieniowe, palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu i niska aktywność fizyczna. W Polsce 21 proc. zgonów było związanych z aktywnym lub biernym paleniem papierosów (versus średnia europejska 17 proc.)⁸. Nie można nie wspomnieć o fakcie, iż w Polsce około 6 proc. kobiet pali w trakcie ciąży⁹.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI, reprezentujący specjalistów: chorób wewnętrznych, pulmonologii, kardiologii, onkologii, medycyny rodzinnej i psychiatrii, postanowili opracować poniższy dokument biorąc pod uwagę powyżej wspomniane fakty epidemiologiczne (tab. 1 – 10 faktów o papierosach) oraz uwzględniając, że:

• jesteśmy świadkami wyjątkowo szybkiej ewolucji środków uzależniających, a palenie papierosów tradycyjnych jest już tylko jedną z wielu metod na dostarczenie nikotyny,
• nadal w podręcznikach chorób wewnętrznych, onkologii, psychiatrii dziecięcej, dokumentach wielu towarzystw naukowych istnieje zasadnicze niezrozumienie rodzajów wyrobów nikotynowych, skutkujące traktowaniem ich jako jednej grupy „palenia”,
• nie przedstawiono dotychczas żadnej wielospecjalistycznej propozycji zbierania wywiadu co do uzależnienia od nikotyny, która odpowiadałaby zmieniającej się sytuacji technologicznej i epidemiologicznej.

Jakie wyróżniamy papierosy i ich alternatywy? Jak często sięgają po nie Polacy?
w tej chwili na rynku dostępnych jest wiele alternatyw dla papierosów tradycyjnych i odpowiedź na pytanie „czy pali pani/pan papierosy?” może w dzisiejszych czasach być myląca i niepełna. Na rynku dostępne są cztery główne typy produktów, a autorzy proponują klasyfikować je w grupach takich jak:

1. Produkty tytoniowe do palenia – papierosy tradycyjne (najważniejszy produkt tytoniowy tej grupy dostępny w Polsce, w chwili obecnej wypierany w grupie osób młodych przez inne produkty), cygara i cygaretki, fajka wodna, fajka, bidis oraz tytoń do skręcania. Z powyższej grupy w Polsce najrzadziej stosowany jest bidis. Bidis to produkty tytoniowe do palenia, będące cienkim papierosem lub minicygarem wypełnione płatkami tytoniu zawiniętymi w liść tendu lub Piliostigma racemosum. Bidis jest przewiązany sznurkiem lub klejem na jednym końcu. Pochodzi z subkontynentu indyjskiego, natomiast źródłosłowem jest Marwari beeda – mieszanka orzechów betelu, ziół i przypraw zawiniętych w liść – produkt rzadko obserwowany w Polsce.
2. Doustne produkty tytoniowe lub nikotyna dostarczana w formie doustnej – bez podgrzewania czy spalania tytoniu: tytoń rozpuszczalny, woreczki nikotynowe, tytoń do żucia oraz snusy (rodzaj woreczków nikotynowych zawierających fermentowany tytoń), snusy – woreczki z nikotyną pozycjonowane najczęściej pomiędzy wargą górną a dziąsłem – niezwykle popularne w Szwecji, doprowadziły do rekordowych spadków odsetka osób palących tradycyjne papierosy w tym kraju, osoby te przechodziły na tę formę dostarczania nikotyny, warto wspomnieć, iż szerokie stosowanie snusów, spadek odsetka osób palących tradycyjne papierosy korelował z rekordowym, najmniejszym w Europie obserwowanym odsetkiem osób z nowotworami płuc w Szwecji.
3. Produkty elektroniczne – e-papierosy (proces wdychania aerozolu pochodzącego z e-papierosa nazywa się wapowaniem) – w chwili obecnej uznawane za największy problem epidemiczny w Polsce, zwłaszcza w kontekście palących nastolatków, stosowanie e-papierosów wyprzedziło epidemiologicznie palenie papierosów tradycyjnych wśród polskich nastolatków.
4. Systemy podgrzewania tytoniu (heat-not-burn, HnB) w których w wyniku podgrzania tytoniu nie powstaje dym, co skutkuje znacznie mniejszym stężeniem kancerogenów i substancji szkodliwych w porównaniu z dymem z papierosów.

Przebadane produkty alternatywne, o naukowo wykazanym mniejszym narażeniu użytkownika na substancje szkodliwe w wielu krajach uznawane są za formę zmniejszania ryzyka palacza i rekomendowane są w sytuacji kiedy palacz nie jest w stanie odejść od palenia tradycyjnych papierosów.

Z klinicznego punktu widzenia istotne jest, jak często stosowane są poszczególne formy palenia. W badaniu przekrojowym autorstwa Jankowskiego i wsp., obejmującym 1090 dorosłych Polaków, stwierdzono, iż regularnie korzystało z papierosów i innych wyrobów 27,1 proc. kobiet i 30,8 proc. mężczyzn, natomiast okazjonalnymi palaczami było 4,2 proc. kobiet i 4,3 proc. mężczyzn. Regularni palacze najczęściej palili papierosy tradycyjne – 62,1 proc., a następnie e-papierosy 4,8 proc. oraz systemy HnB 4 proc.⁴. W tabeli 2 podsumowano epidemiologię uzależnienia od nikotyny w Polsce. W tabeli 3 przedstawiono natomiast dane epidemiologiczne za luty 2024 dotyczące nikotynizmu w Polsce. Z kolei w tabeli 4 przedstawiono ogólne porównanie trzech najpopularniejszych wyrobów dostarczających nikotynę w Polsce.

Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne, mimo iż przez cały czas w Polsce dominuje palenie tradycyjnego tytoniu, to łącznie około 11 proc. codziennie używa nowych elektronicznych metod przyjmowania nikotyny. Dlatego te informacje powinny być zawierane w anamnezie lekarskiej.

Papieros tradycyjny a konsekwencje zdrowotne
W dymie pochodzącym z papierosów tradycyjnych stwierdza się ponad 7300 różnych substancji chemicznych, z czego 70 z nich charakteryzuje się udokumentowanym działaniem karcinogennym. Do podstawowych karcinogenów dymu tytoniowego zalicza się: akroleina (karcinogen, mutagen, 100x bardziej toksyczny niż formaldehyd), N-nitrozamina (teratogen), policyliczne węglowodory aromatyczne (mutagen i teratogen), acetaldehyd (karcinogen, drażni skórę i drogi oddechowe) oraz benzen (uszkadza szpik kostny, powoduje anemię, teratogen)^10,11. Według danych z Internationally Peer Reviewed Chemical Safety Information (organ WHO) doniesienia literaturowe wskazują, iż dawka śmiertelna nikotyny u dorosłego człowieka wynosi 30–60 mg (0,5–1,0 mg na kg m.c.). W badaniach eksperymentalnych nie potwierdzono działania indukującego nowotwory (badania eksperymentalne), natomiast nikotyna przechodzi przez łożysko i może wpływać na procesy osteogenezy (badania na myszach, zarodkach kurzych) i powodować zaburzenia neurologiczne (badania na szczurach) u dzieci. Nikotyna nie jest ani inicjatorem, ani promotorem nowotworzenia u myszy. Nie ma jednoznacznych dowodów sugerujących, iż kotynina, utleniony metabolit nikotyny, może być rakotwórczy u szczurów. Warto więc jeszcze raz podkreślić, iż nikotyna sama w sobie nie jest rakotwórcza i nie przyśpiesza postępu miażdżycy. Stąd też część ekspertów wskazuje na potrzebę zmiany filozofii podejścia do uzależnienia od nikotyny. Powinniśmy walczyć z dymem spalanego tytoniu, paleniem tytoniu, nowymi zagrożeniami wynikającymi z wapowania, a być może bardziej liberalnie podchodzić do innych, mniej szkodliwych form dostarczania nikotyny u osób uzależnionych.

Choroby wywołane paleniem papierosów tradycyjnych obejmują: nowotwory złośliwe (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, gardła, pęcherza moczowego, miedniczek nerkowych, trzustki, szyjki macicy, ponad 60 proc. śmiertelnych przypadków nowotworu płuca wynika z palenia), choroby układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego, przewlekłe zespoły wieńcowe, udar mózgu), choroby układu oddechowego (przede wszystkim POChP – w Polsce na nią choruje 2 mln ludzi, a umiera 15 tys. rocznie) oraz niepłodność i zaburzenia przebiegu ciąży (poronienia, mała waga urodzeniowa noworodków)^12,13.

W 2019 r. na świecie rozpowszechnienie POChP wynosiło 7,5–10,3 proc. (292–391,9 mln osób), a jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jej wystąpienia było palenie papierosów (aktualnie palący OR = 3,2, kiedykolwiek palący OR = 2,3)¹⁴. W metaanalizie przeprowadzonej przez Jayes i wsp. stwierdzono, iż palenie papierosów zwiększa ryzyko raka płuc o blisko 1000 proc. (RR = 10,92, 95 proc. CI: 8,28–14,40), POChP o 301 proc. (RR = 4,01, 95 proc. CI: 3,18–5,05), astmy o 61 proc. (RR = 1,61, 95 proc. CI: 1,07–2,42) oraz gruźlicy o 57 proc. (RR = 1,57, 95 proc. CI: 1,18–2,10)¹⁵. W kontekście POChP warto wspomnieć, iż ta grupa chorych charakteryzuje się pewnymi odrębnościami w paleniu papierosów. Chorzy z POChP palą więcej papierosów niż palacze bez tej choroby. Chorzy z POChP charakteryzują się specyficznym wzorcem palenia – głęboko wdychają dym papierosowy i zatrzymują go dłużej w płucach. Poziom dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu jest u nich wyższy i są oni bardziej uzależnieni od nikotyny. Co więcej, palacze z POChP są mniej zmotywowani do rzucenia palenia, mają niskie poczucie własnej wartości i niską samoocenę. Depresja i obniżony nastrój są powszechne w tej grupie palaczy (ponad 25 proc. palaczy z POChP cierpi na depresję). Przyrost masy ciała (który zwykle wiąże się z zaprzestaniem palenia), może powodować nawrót nałogu w tej grupie pacjentów^16,17. Wielu lekarzy odczuwa frustrację z powodu pacjentów chorych na POChP, którzy przez cały czas palą. Wielu przyznaje się do ograniczonej wiedzy na temat metod rzucania palenia¹⁶. Należy podkreślić, iż zaprzestanie palenia stanowi najskuteczniejszy sposób spowolnienia postępu POChP, wydłuża życie u chorych z POChP, znacząco obniża ryzyko zachorowania na inne choroby układu oddechowego (rak płuc) oraz choroby układu sercowo-naczyniowego, a także poprawia jakość życia¹⁸.

W metaanalizie badań z randomizacją Mendla (przybliża możliwość wnioskowania przyczynowo-skutkowego), przeprowadzonej przez Larsson i Burgess dokonano podsumowania wpływu palenia papierosów na ryzyko wystąpienia chorób (tab. 5)¹⁹.

Nie można nie wspomnieć o prospektywnym badaniu autorstwa Banks i wsp., obejmującym 188 167 osób w wieku ≥45 lat, wyjściowo bez chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów, których obserwowano przez medianę 7,2 lat. W badaniu tym wykazano, iż palenie papierosów zwiększało ryzyko wystąpienia kilkudziesięciu różnych chorób układu sercowo-naczyniowego, przy czym największy wzrost dotyczył miażdżycy (wzrost ryzyka o 560 proc.)²⁰.

Czasem osoby palące stwierdzają, „że palą małe ilości papierosów i to nie może szkodzić”. Jest to bardzo mylne stwierdzenie, bowiem w badaniu autorstwa Bjartevit i Tverdal, obejmującym 19 tysięcy kobiet i 23 tysiące mężczyzn stwierdzono iż palenie 1–4 papierosów/dobę zwiększało ryzyko IHD o odpowiednio 194 proc. i 174 proc.²¹. Palenie papierosów zwiększa 3–4-krotnie ryzyko wystąpienia przedwczesnego zawału serca (kobiety <55. r.ż., mężczyźni <60. r.ż.)²².

Bierne palenie a konsekwencje zdrowotne
Szacuje się, iż w 2017 roku na całym świecie narażenie na bierne palenie spowodowało 1,2 mln zgonów, z czego blisko 64 000 wystąpiło wśród dzieci w wieku poniżej 10 lat²³. Wykazano, iż narażenie na bierne palenie zwiększa ryzyko raka płuc o 41 proc. oraz gruźlicy o 44 proc.¹⁵. Co więcej, bierne palenie zwiększa o 20 proc. ryzyko wystąpienia udaru mózgu i pogorszenia funkcji poznawczych²⁴. Co ważne, osoby narażone na bierne palenie mają o 125 proc. większe ryzyko wystąpienia POChP, a przy długotrwałym narażeniu wzrost ten sięga 338 proc.²⁵. Bierne palenie zwiększa także ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego ogółem o 23 proc., IHD o 23 proc., udaru mózgu o 29 proc. i zgonu o 18 proc.²⁶.

Zmniejszenie toksyczności dymu
Zwiększająca się świadomość społeczna dotycząca skutków palenia papierosów tradycyjnych sprawiła, iż przemysł dąży do rozwoju nowych form wyrobów nikotynowych. Nowe formy wyrobów nikotynowych oparte są na zaawansowanych technologicznie urządzeniach elektronicznych, w których eliminuje się proces spalania. Ten trend należy ocenić ostrożnie jako adekwatny. Niewiadomą pozostaje jednak wpływ wapowania, różnych substancji smakowych i słodzących dodawanych do e-papierosów. Wiele z nich uznane jest za bezpieczne przy przyjmowaniu doustnym, nie wiemy jednak, jaki wieloletni wpływ mają one przy wprowadzaniu do dróg oddechowych.

Kluczowe zatem w zmniejszeniu toksyczności dymu tytoniowego jest wyeliminowanie procesu spalania i ta strategia wydaje się bezpieczniejsza zarówno od tradycyjnych papierosów, jak i od wprowadzania nieznanych substancji chemicznych do dróg oddechowych w przypadku stosowania e-papierosów. Przy braku spalania tradycyjnego tytoniu, a jedynie jego podgrzewaniu, dochodzi do ponad 90 proc. redukcji zawartości substancji rakotwórczych i toksycznych, przy zachowaniu dostarczania nikotyny. W porównaniu z dymem pochodzącym z papierosa tradycyjnego, ten aerozol z podgrzewacza zawiera mniejszą ilość substancji szkodliwych i potencjalnie szkodliwych (o >90 proc.) i nie zawiera fazy cząstek stałych (faza cząstek stałych zawierająca smołę i wiele substancji karcinogennych), natomiast zawiera większą ilość wody i gliceryny (90 proc. versus 50 proc.). W porównaniu z tradycyjnym papierosem aerozol z systemu HnB zawiera: około 97 proc. mniej karcinogenów grupy I wg Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer, IARC), o 93 proc. mniej karcinogenów wg Agencji Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA), o 92 proc. mniej substancji toksycznych dla układu sercowo-naczyniowego, o 92 proc. mniej substancji toksycznych dla układu oddechowego oraz o 94 proc. mniej substancji teratogennych i upośledzających rozwój. W aerozolu emitowanym przez systemy HnB znajduje się o 63 proc. mniej amoniaku, o 65 proc. akrylamidu, o 82 proc. formaldehydu, o 95 proc. mniej akroleiny, o 96 proc. mniej N-nitroazaminy, o 97 proc. mniej 4-(metylonitrozoamino)-1-(3-pirydylo)-1-butanonu, o 97 proc. mniej różnych form tlenku azotu, o 97 proc. mniej tlenku azotu i o 99 proc. mniej tlenku węgla^27,28.

Zatem taka nowa technologia jako alternatywa do tradycyjnego papierosa charakteryzuje się istotnie mniejszą zawartością szkodliwych substancji, co przekłada się na mniejsze zagrożenie dla zdrowia związane z ich używaniem (ryc. 1)^27-30.  

E-papieros a konsekwencje zdrowotne
E-papieros jest elektronicznym systemem dostarczającym nikotynę. Źródłem nikotyny jest roztwór inhalacyjny (e-liquid) – e-papierosy nie zawierają tytoniu. Element grzewczy podgrzewa płyn inhalacyjny do temperatury około 200-300 st. C, tworząc aerozol dostarczany drogą inhalacji do płuc. E-papierosy są dostępne w Polsce od 2011 roku, natomiast od 2016 posiadają uregulowany stan prawny. Istnieje kilkaset różnych modeli e-papierosów – różne kształty, ustawienia techniczne pozwalające modyfikować objętość tworzonego aerozolu, są jednorazowe e-papierosy (500-700 zaciągnięć), takie z pojemnikiem na płyn do uzupełniania lub na wymienne, zamknięte wkłady z płynem. Dostępnych jest ponad 15 tysięcy różnych płynów inhalacyjnych do e-papierosów, w tym o słodkich smakach (owocowe, guma balonowa, coca-cola), smaku mentolu, smaku tytoniu, smaku lodów, waty cukrowej itd. Ponad 95 proc. użytkowników e-papierosów używa płynów inhalacyjnych z nikotyną. Używanie e-papierosa jest nazywane wapowaniem (ang. vape - mgła). Stosowanie smakowych e-papierosów jest trudne do wykrycia przez rodziców i opiekunów. Producenci dostarczają takie e-papierosy w najróżniejszych kształtach, przypominających choćby pióra, ołówki, przybory szkolne.

W kontekście e-papierosów nie można nie wspomnieć o jednorazowych wyrobach tego typu (e-papierosy jednorazowe lub e-papierosy jednorazowe bez nikotyny). Wprowadzenie na rynek jednorazowych e-papierosów stanowi poważny problem. W Polsce w ostatnich latach zwiększa się sprzedaż jednorazowych e-papierosów. W 2022 roku sprzedano ich 32 mln, a w 2023 ponad 100 mln sztuk. Z raportu Centrum Monitorowania Rynku wynika, iż ten segment gospodarki w Polsce wart jest już 2 mld zł. Według badania CBOS co czwarta osoba poniżej 18 lat deklaruje, iż pali e-papierosy. Według badań przeprowadzonych przez nasze towarzystwo, problem pozostało większy. E-papierosy jednorazowe są dostępne dla młodzieży przez internet (uproszczony dostęp do produktów bez nikotyny). Popularność tego typu wyrobów związana jest również z ich atrakcyjną szatą smakową – np. guma balonowa, arbuz, mango, truskawka, wata cukrowa i inne. Korzystanie z jednorazowych e-papierosów związane jest z wdychaniem produktów cukrowych. 90 proc. jednorazowych e-papierosów pochodzi z Chin, które będąc głównym eksporterem tego wyrobu na świecie, same zakazały jego sprzedaży na swoim terytorium. Wyroby tego typu stanowią istotne zagrożenie dla zdrowia (szczególnie młodzieży) oraz dla środowiska z uwagi na miliardy pozostałych po ich użyciu elektronicznych śmieci. Skala problemu stosowania jednorazowych, smakowych, e-papierosów została dostrzeżona na świecie, i tak – w Chinach od 1 października 2020, jak już wspominano, zakazano ich sprzedaży, od 2024 roku zakaz sprzedaży obowiązuje w Wielkiej Brytanii. W chwili przygotowania naszego stanowiska w Polsce pokazały się jedynie projekty ograniczenia sprzedaży e-papierosów, zwłaszcza tych smakowych³¹.

W jednorazowych e-papierosach stwierdza się przekraczane normy objętości płynu i stężenia nikotyny. Słodki smak tych wyrobów wywoływany jest sukralozą (600 x słodsza od cukru). Warto wspomnieć, iż w Wielkiej Brytanii 316 tysięcy młodych Brytyjczyków w wieku od 18 do 24 lat, którzy wcześniej nie palili papierosów, zaczęło używać jednorazowych smakowych e-papierosów. Słodziki i substancje smakowe nie powinny być inhalowane z powodów braku wiedzy o ich odległym wpływie na drzewo oskrzelowe, o czym wspomniano uprzednio.

Bez wątpienia stosowanie e-papierosów stanowi najważniejsze zagrożenie zdrowia nastolatków. Według przeprowadzonych przez Polskie Towarzystwo Postępów Medycyny – Medycyna XXI najnowszych badań ankietowych wynika, iż 78 proc. polskich nastolatków używa e-papierosów (głównie słodko-cukierkowych) i to jest największy problem w tej populacji. Niestety, jak wskazują aktualne dane, w wielu krajach wprowadzono już odpowiednie regulacje prawne ściśle regulujące sprzedaż e-papierosów, ale nie w Polsce (ryc. 2)³².

Z punktu aktualnie gromadzonej wiedzy o e-papierosach należy uznać, iż najpopularniejszym mitem dotyczącym tego produktu jest twierdzenie, iż „e-papierosy są w 95 proc. mniej szkodliwe niż papierosy tradycyjne”. Aerozol z e-papierosa to nie jest para wodna i nikotyna. W aerozolu z e-papierosa zidentyfikowano wiele substancji chemicznych powstałych na skutek podgrzewania i odparowywania roztworu inhalacyjnego, w tym substancji powstałych na skutek reakcji chemicznych katalizowanych przez wysoką temperaturę. W aerozolu z e-papierosa zidentyfikowano między innymi: acetaldehyd, formaldehyd, akroleinę, glikol propylenowy, propanal, nikotynę, aceton oraz karcinogenne nitrozaminy³³.

Aerozol z e-papierosa podrażnia drogi oddechowe, wywołuje przewlekły stan zapalny w układzie oddechowym, zaburza czynność komórek układu oddechowego, uszkadza śródbłonek naczyniowy, indukuje stres oksydacyjny, zwiększa sztywność naczyń oraz działa prozakrzepowo. Dane naukowe potwierdzają, iż regularne używanie e-papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego³³. W metaanalizie 107 badań, przeprowadzonej przez Glantza i wsp. dokonano porównania wpływu palenia e-papierosa z papierosem tradycyjnym na zdrowie. Stwierdzono, iż e-papierosy charakteryzowały się porównywalną z papierosami tradycyjnymi szkodliwością:

• ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego ogółem (OR = 0,81, 95 proc. CI: 0,58–1,14),
• udaru mózgu (OR = 0,73, 95 proc. CI: 0,47–1,13),
• zaburzeń metabolicznych (OR = 0,99, 95 proc. CI: 0,91–1,09)
• choroby jamy ustnej (OR = 0,87, 95 proc. CI: 0,76–1,00).
  

Wykazano jednak, iż e-papierosy w mniejszym stopniu wpływają na ryzyko POChP i astmy (odpowiednio OR = 0,53, 95 proc. CI: 0,38–0,74 oraz OR = 0,84, 95 proc. CI: 0,75–0,95)³⁴.

Co więcej w badaniach stwierdza się, iż osoby, które kiedykolwiek paliły e-papierosy, miały o 19 proc. wyższe ryzyko niewydolności serca w porównaniu z osobami, które nie sięgały po nie nigdy³⁵. Palenie e-papierosów prowadzi także do zmniejszenia biodostępności tlenku azotu, upośledzenia rozkurczu naczyń oraz zwiększenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego^36-38. Jednak przebadane e-papierosy, o znanym składzie, niezawierające tysięcy substancji szkodliwych i słodzików, mogą być stosowane jako mniej szkodliwa alternatywa do palenia tradycyjnych papierosów. Takie podejście jest szeroko stosowane w Wielkiej Brytanii jako strategia walki z paleniem.

Systemy HnB a konsekwencje zdrowotne
Systemy HnB stanowią odmienną formę wyrobów nikotynowych będącą alternatywą dla papierosa tradycyjnego i e-papierosa. Systemy HnB są elektronicznymi urządzeniami podgrzewającymi dedykowane wkłady tytoniowe lub kapsułki. W Ustawie antynikotynowej systemy HnB są określane jako „nowatorskie wyroby tytoniowe”, w kategoriach amerykańskich rejestracji, uważana są one za produkty o zmniejszonym ryzyku. Systemy HnB nie są e-papierosami – stanowią odrębną grupę wyrobów nikotynowych. Źródłem nikotyny są wkłady zawierające tytoń (1 wkład zawiera około 80 proc. nikotyny z papierosa tradycyjnego). Wkłady są podgrzewane do temperatury około 350 st. C i mogą być – chociaż nie muszą – dostępne w różnych wersjach smakowych. Użyciu systemu HnB towarzyszy niższa emisja związków chemicznych, w porównaniu z papierosem tradycyjnym, z wyjątkiem wody, glikolu propylenowego, glicerolu i acetonu, których zawartość w głównym strumieniu dymu była w niektórych badaniach wyższa w przypadku systemu HnB niż w tradycyjnych papierosach. W aerozolu z systemu HnB są obecne karcinogenne N-nitrozaminy, lotne związki organiczne, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i tlenek węgla, jednak, jak wspomniano, w stężeniach 90–95 proc. mniejszych niż w dymie z tradycyjnego papierosa. Użyciu systemów HnB towarzyszy również zredukowana emisja n-alkanów, kwasów organicznych i aldehydów, takich jak formaldehyd, acetaldehyd i akroleina³⁹.
Alternatywne produkty zawierające nikotynę w postaci systemów HnB z jednej strony tworzą kolejny rynek dla wyrobów zawierających nikotynę, a z drugiej strony mogą pomagać w odzwyczajaniu palaczy od tradycyjnych produktów tytoniowych i ułatwiać całkowite zerwanie z nałogiem. Nowe wyroby tytoniowe są postrzegane jako potencjalny środek zmniejszania obciążenia chorobami wywoływanymi przez tytoń u palaczy (element strategii „harm reduction”) oraz jako potencjalny mechanizm pomagający palaczom w rzuceniu palenia. Potencjalny wpływ produktów HnB na środowisko, parametry biochemiczne oraz układ sercowo naczyniowy jest wciąż badany, ale niektóre badania rzucają nowe światło na potencjał HnB jako środków obniżania ryzyka sercowo-naczyniowego przy całkowitym rzuceniu tradycyjnego palenia^40,41. Wyniki badań klinicznych wykazały, iż użycie systemów HnB co prawda nie jest obojętne dla układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, to wywołuje w mniejszym stopniu niekorzystne skutki^36-38.

Konkludując, dostępne wyniki badań wskazują, iż systemy HnB mają w porównaniu z nieprzebadanymi e-papierosami mniej szkodliwy wpływ na zdrowie, w tym układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy.

Podwójni palacze – kiełkujący problem zdrowia publicznego
Obserwacje wzorców konsumpcji nikotyny w Polsce wskazują na wysoki odsetek tzw. „podwójnych palaczy” (ang. dual users) (tab. 3). Osoby używające jednocześnie kilku różnych wyrobów nikotynowych nie kontrolują dawki przyjmowanej nikotyny. Zmniejszenie konsumpcji nikotyny z papierosów tradycyjnych jest często kompensowane nikotyną dostarczaną przez e-papierosa lub system HnB. W przypadku „podwójnych palaczy” może dochodzić do synergistycznego negatywnego działania wyrobów nikotynowych i bardziej wyraźnych skutków zdrowotnych. W cytowanej uprzednio metaanalizie przeprowadzonej przez Glantz i wsp. stwierdzono, iż używanie papierosów tradycyjnych i e-papierosów jest bardziej szkodliwe niż palenie tylko tych pierwszych (ryzyko udaru większe o 26 proc., ryzyko zaburzeń metabolicznych większe o 22 proc., ryzyko astmy większe o 19 proc., ryzyko POChP większe o 41 proc., ryzyko chorób jamy ustnej większe o 36 proc.)³⁴. Dostrzeżenie problemu „podwójnych”, a może i „potrójnych” palaczy musi być odzwierciedlone przy zbieraniu wywiadu lekarskiego.

Postępowanie u osób uzależnionych od nikotyny
Kluczowa jest odpowiedź na pytanie, dlaczego ludzie używają nikotyny. Nikotyna jest substancją psychoaktywną oddziaływującą na ośrodkowy układ nerwowy (pobudza organizm) i wywołującą uzależnienie fizyczne (od substancji chemicznej). Uzależnienie fizyczne związane jest z koniecznością regularnego dostarczania coraz większych dawek nikotyny. Uzależnienie psychiczne (behawioralne) jest uzależnieniem od „nawyku palenia/gestu przykładania papierosa do ust”, który często pojawia się w sytuacjach stresowych.

Nikotyna należy do substancji o dużym ryzyku uzależnienia. Ryzyko uzależnienia od nikotyny po spróbowaniu substancji co najmniej raz wynosi 32 proc. Jest to najwyższy wskaźnik ze wszystkich znanych substancji psychoaktywnych. Dla przykładu prawdopodobieństwo rozwoju uzależnienia od heroiny po zażyciu jej co najmniej raz wynosi 23 proc., a kokainy 17 proc.^42,43.

Podstawowy mechanizm uzależnienia od nikotyny wynika z jej działania na układ nagrody, czyli na mezolimbiczny szlak dopaminergiczny. Gwałtowny i szybki wzrost dopaminy w układzie nagrody powodowany przez nikotynę wiąże się z dużym ryzykiem uzależnienia się od niej. Mechanizm uzależnienia wzmacniany jest przez zmiany receptorowe i krótki czas działania nikotyny na receptory w mózgu. W ten sposób u palących gwałtownie pojawiają się objawy abstynencyjne zmuszające palące osoby do sięgnięcia po kolejnego papierosa.

Podkreślenia wymaga fakt, iż składniki dymu papierosowego (na przykład alkaloidy beta-karbolinowe, terpinemy, salssolinol) odpowiadają za pozanikotynowy mechanizm wzmacniający efekt uzależniający nikotyny. Wykazano bowiem, iż u palaczy zredukowana jest aktywność monoaminooksydazy typu A i typu B. Redukcja działania tego enzymu hamuje katabolizm amin katecholowych w tym dopaminy, która odpowiada za uzależnienie. Stąd produkty oparte na systemie HnB są postrzegane np. przez psychiatrów jako produkty redukujące szkody z uwagi na mniejszy wpływ na ośrodkowy mechanizm uzależniający^44-46.

Dokładny wywiad lekarski w kierunku stosowania wyrobów nikotynowych stanowi podstawę do podjęcia konkretnych działań leczniczych. W tabeli 6 zaprezentowany został autorski kwestionariusz wywiadu, opracowany przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI. Po analizie dokonanej powyżej eksperci Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI proponują schemat zbierania wywiadu lekarskiego w którym szczególną uwagę położono na rodzaj wykorzystywanego przez chorego wyrobu nikotynowego oraz czas narażenia (obecny i w przeszłości, a także bierne palenie). Ustalono również, iż istotna jest także informacja o podjętych próbach rzucenia palenia.

Objaśnienie – w trakcie wywiadu lekarskiego powinny paść trzy najważniejsze pytania: „palisz?”, „wapujesz?” czy „podgrzewasz?”. W kolejnym kroku należy dowiedzieć się o ilość przyjmowanych używek w czasie. Tradycyjne papierosy przelicza się na paczki po 20 sztuk w każdej, następnie paczki mnoży się przez lata palenia. Palenie jednej paczki dziennie przez rok nazywane jest jednym paczkorokiem, palenie dziesięciu papierosów dziennie przez pięć lat to dwa i pół paczkoroku. W przypadku podgrzewania tytoniu stosuje się podobny przelicznik, gdyż najczęściej paczka stosowana w podgrzewaczu tytoniu zawiera również 20 wkładów. Z osobami stosującymi e-papierosy jest nieco trudniej, w tej sytuacji najcześciej uważa się, iż ekwiwalentem jednej paczki papierosów jest 10 ml płynu do wapowania. Należy jednak zawsze zwrócić uwagę na stężenia nikotyny w tych płynach i w miarę możliwości również odnotowywać te informacje. Autorzy stanowiska proponują uszczegółowienie wywiadu lekarskiego o ostatni okres palenia, wapowania lub podgrzewania, który ustalono na sześć miesięcy. Ponadto należy dopytać pacjenta o wcześniejszą historię w tym początek uzależnienia.

Podstawą postępowania u osób palących papierosy tradycyjne jest edukacja. W tym miejscu warto podkreślić, iż tradycyjny przekaz dotyczący szkodliwości palenia (choroby nowotworowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, miażdżyca, choroby płuc) nie trafia do osób młodych. W edukowaniu osób młodych warto posłużyć się zupełnie innymi argumentami, nawiązując np. do atrakcyjności fizycznej, zaburzeń erekcji, chorób przyzębia.

Ważne jest, aby uświadomić im korzyści zdrowotne wynikające z rzucenia palenia, na przykład takie, jakie wskazuje WHO: redukcja ryzyka udaru mózgu (po 5–15 latach do poziomu osób nigdy niepalących), redukcja ryzyka IHD (po 15 latach do poziomu osób nigdy niepalących), po około 10 latach ryzyko raka płuc spada o mniej więcej połowę w porównaniu z palaczem, a ryzyko raka jamy ustnej, gardła, przełyku, pęcherza moczowego, szyjki macicy i trzustki istotnie maleje, obniżenie częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego (po 20 minutach), redukcja ryzyka IHD o połowę (po roku), normalizacja stężenia tlenku węgla (po 12 godzinach), poprawa czynności układu krążenia i układu oddechowego (po 2–12 tygodniach), zmniejszenie kaszlu i pogłębienie oddechu (po 1-9 miesiącach).

Strategia redukcji ryzyka zdrowotnego związanego z paleniem wdrażana jest już w wielu krajach, w tym w USA, Wielkiej Brytanii czy Japonii. Korzyści wynikające z zastosowania alternatywnych źródeł nikotyny, w porównaniu z papierosami tradycyjnymi, dobitnie wykazano w Szwecji. To tam, dzięki zaakceptowaniu stosowania snus (saszetek doustnych zawierających tytoń) liczba osób palących papierosy tradycyjne spadła w 2023 roku do 5 proc. społeczeństwa – tak mały odsetek palących nie występuje w żadnym innym kraju europejskim. Przełożyło się to na zmianę epidemiologii nowotworów płuc w tym kraju, bowiem w 2020 roku częstość tej choroby w Szwecji była najmniejsza w wśród państw europejskich⁴⁷. Oznacza to, iż Szwecja stała się krajem wolnym od palenia (liczba palaczy <5 proc. społeczeństwa) i spełniła ambitne europejskie cele ograniczenia palenia papierosów planowane do 2040 roku. W kontekście stosowania snusów warto wspomnieć o badaniu autorstwa Hansson i wsp. w którym nie stwierdzono związku pomiędzy stosowaniem snusów a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego (RR = 1,00, 95 proc. CI: 0,69–1,46)⁴⁸. To kolejny dowód potwierdzający twierdzenie, iż to nie nikotyna jest szkodliwa dla zdrowia onkologicznego i kardiologicznego, ale produkty spalania tytoniu. Nie likwiduje to więc problemu uzależnienia od nikotyny, ale stanowi krok w kierunku zmniejszenia ryzyka chorób onkologicznych, serca i naczyń.

Pacjentów, którzy pomimo powziętego leczenia dalej palą papierosy, powinno się informować o dostępnych, przebadanych medycznie, urządzeniach alternatywnych dostarczających nikotynę. Takie dane powinny być udostępniane przez Ministerstwo Zdrowia jako organ nadzorujący wprowadzanie wszystkich produktów z nikotyną na rynek. Najlepszym wyjściem dla osoby palącej jest rzucenie palenia.

W badaniu autorstwa Ikonomidis i wsp. dokonano porównania wpływu na układ sercowo-naczyniowy użycia systemu HnB versus papierosa tradycyjnego. Stwierdzono, iż przejście z palenia papierosów tradycyjnych na system HnB na miesiąc powoduje poprawę czynności śródbłonka, zmniejszenie obciążenia stresem oksydacyjnym a także ograniczenie aktywności płytek krwi i ekspozycji na tlenek węgla, powodując jednocześnie poprawę innych wskaźników czyli wywiera mniej szkodliwy wpływ na czynność naczyń krwionośnych i serca, niż palenie papierosów⁴⁹. W randomizowanym badaniu klinicznym autorstwa Auer i wsp., opublikowanym na łamach prestiżowego „The New England Journal of Medicine”, oceniono skuteczność projektu rzucenia palenia. Badaniem objęto 1246 osób, spośród których 622 umieszczono w grupie z interwencją (e-papieros, dwie sztuki, zapas płynnych wkładów oraz baterii, do wyboru smak i zapach wkładów), natomiast 624 do grupy kontrolnej (poradnictwo antynikotynowe x6, telefony motywujące oraz voucher 50 dolarów na zakup np. nikotynowej terapii zastępczej). Po 6 miesiącach stwierdzono, iż zastosowanie e-papierosa było związane z większą o 77 proc. szansą niepalenia papierosów tradycyjnych przez okres obserwacji (potwierdzone biochemicznie) (RR = 1,77, 95 proc. CI: 1,43–2,20) oraz o 85 proc. większą szansą niepalenia papierosów tradycyjnych 7 dni przez wizytą kontrolną (RR = 1,85, 95 proc. CI: 1,54–2,21). Autorzy badania konkludują, iż dodanie e-papierosów do standardowego poradnictwa w zakresie rzucania palenia spowodowało większą abstynencję od palenia papierosów tradycyjnych wśród palaczy niż samo poradnictwo w zakresie rzucania palenia⁵⁰. W badaniu autorstwa Polosa i wsp., obejmującym 39 chorych z POChP dokonano oceny objawów i postępu choroby u tych palących papierosy tradycyjne versus wykorzystujących e-papierosy. Po 5 latach obserwacji wykazano, iż chorzy wykorzystujący e-papierosy charakteryzowali się około 40 proc. mniejszą częstością zaostrzeń choroby, poprawą w ocenie CAT (wpływ choroby na stan pacjenta) i teście 6-minutowego chodu. Co ważne, wśród osób stosujących e-papierosy 60 proc. rzuciło palenie tych tradycyjnych, a te osoby, które równocześnie podpalały – ograniczyły liczbę wypalanych papierosów tradycyjnych co najmniej o 70 proc. Tak więc stosowanie e-papierosów w celu abstynencji i ograniczenia palenia może złagodzić niektóre szkody wynikające z palenia tytoniu u pacjentów z POChP⁵¹.

Zaprzestanie palenia papierosów, szczególnie przez 40. rokiem życia, może radykalnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia wielu chorób i zgonu, a także znacząco poprawić jakość życia. Biorąc pod uwagę strategię zmniejszenia ryzyka zdrowotnego, alternatywne formy palenia, takie jak saszetki nikotynowe, systemy HnB czy przebadane e-papierosy, mogą stanowić narzędzie w zaprzestaniu palenia papierosów tradycyjnych. Trzeba bardzo ostrożnie podchodzić do nowych form dostarczania nikotyny, zwłaszcza wśród osób młodych. E-papieros usuwa przed młodym człowiekiem barierę wejścia w nałóg, którą dotąd stanowiła nieprzyjemna woń tytoniu i jego posmak w ustach. E-papieros natomiast wypełnia te usta słodyczą. Dlatego nastolatki tak chętnie się nim dzielą. Jak już wspomniano, w tej chwili w Polsce, jak i wielu innych krajach, dopiero tworzone są regulacje dotyczące sprzedaży smakowych e-papierosów (ryc. 2)³².

Niezwykle ważne jest, iż schemat wywiadu zaproponowanego przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI jest skonstruowany tak, żeby być w zgodzie z ogólnymi algorytmami rzucania palenia, zaproponowanymi przez inne towarzystwa (ryc. 3)⁵².

W wytycznych Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczących leczenia uzależnienia od nikotyny zwraca się uwagę na kilka punktów:

1. odnotowanie faktu palenia w dokumentacji medycznej,
2. zastosowanie poradnictwa w zakresie rzucenia palenia,
3. zastosowanie nikotynowej terapii zastępczej,
4. zastosowanie bupropionu, warenikliny lub cytizyny,
5. szkolenie personelu medycznego,
6. redukcję kosztów leczenia uzależnienia od nikotyny.⁵³
   

Brak w tych zaleceniach strategii stosowania produktów nikotynowych o mniejszym ryzyku niż papierosy.
Według opinii innych ekspertów produkty HnB mogą być elementem redukcji niekorzystnych skutków zdrowotnych palenia u osób u których wszystkie dostępne sposoby leczenia uzależnienia nie powiodły się^52,54. W zaleceniach dotyczących profilaktyki chorób u osób palących papierosy także stwierdza się, iż „u pacjentów wielokrotnie bez sukcesu próbujących zerwać z nałogiem oraz u takich, którzy odmawiają podjęcia tego wysiłku, zasadne jest stosowanie różnych technik redukcji szkód. Nie tylko z punktu widzenia palącego pacjenta czy osób z jego otoczenia, ale także z pespektywy zdrowia publicznego każdy sposób zmniejszenia ekspozycji społeczeństwa na dym tytoniowy jest korzystny i powinien być akceptowany”⁵⁵.

Konkluzje:

1. Wzorce konsumpcji nikotyny w Polsce obejmują trzy główne metody dostarczania nikotyny: papierosy tradycyjne, e-papierosy i systemy HnB. Rośnie znaczenie epidemiologiczne stosowania e-papierosów.
2. Uzależnienie od nikotyny to choroba o kodzie ICD-10 F17.2, którą należy diagnozować (tab. 6 – propozycja PTPM Medycyna XXI rozszerzonego wywiadu dotyczącego stosowania wyrobów nikotynowych) i leczyć, niezależnie od sposobu dostarczania nikotyny do organizmu.
3. Smakowe, nieprzebadane e-papierosy mają szkodliwy wpływ na zdrowie, w tym na układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy, szczególnie niebezpieczne wydają się e-papierosy jednorazowe, aromatyzowane i słodzone, o dużym potencjale uzależniającym i wysokim odsetku inicjowania tej formy palenia przez młodzież, e-papierosy o przebadanym składzie aerozolu mogą być w niektórych warunkach traktowane jako opcja wychodzenia z nałogu.
4. Systemy HnB, o przebadanym profilu substancji szkodliwych zawartych w aerozolu, mogą być w niektórych warunkach traktowane jako opcja wychodzenia z nałogu, a z pewnością mniej szkodliwą alternatywą niż palenie tradycyjnych papierosów.
5. W obliczu dynamicznego rozwoju rynku różnych, form wyrobów nikotynowych należy zintensyfikować działania personelu medycznego na poradnictwo antynikotynowe, ale przede wszystkim na rozróżnianie poszczególnych produktów, ich specyfiki, informacji dotyczących liczby substancji szkodliwych dostarczanych do organizmu w porównaniu z paleniem tradycyjnych papierosów.
   

Piśmiennictwo:
1. Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CAM, Black T, Brewer LC, Foraker RE, Grandner MA, Lavretsky H, Perak AM, Sharma G, Rosamond W, American Heart Association. Life's Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart Association's Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2022 Aug 2,146(5):e18-e43. doi: 10.1161/CIR.0000000000001078. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35766027, PMCID: PMC10503546.
2. Sun J, Li Y, Zhao M, Yu X, Zhang C, Magnussen CG, Xi B. Association of the American Heart Association's new "Life's Essential 8" with all-cause and cardiovascular disease-specific mortality: prospective cohort study. BMC Med. 2023 Mar 29,21(1):116. doi: 10.1186/s12916-023-02824-8. PMID: 36978123, PMCID: PMC10053736.
3. Li Y, Schoufour J, Wang DD, Dhana K, Pan A, Liu X, Song M, Liu G, Shin HJ, Sun Q, Al-Shaar L, Wang M, Rimm EB, Hertzmark E, Stampfer MJ, Willett WC, Franco OH, Hu FB. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ. 2020 Jan 8,368:l6669. doi: 10.1136/bmj.l6669. PMID: 31915124, PMCID: PMC7190036.
4. Jankowski M, Ostrowska A, Sierpiński R, Skowron A, Sytnik-Czetwertyński J, Giermaziak W, Gujski M, Wierzba W, Pinkas J. The Prevalence of Tobacco, Heated Tobacco, and E-Cigarette Use in Poland: A 2022 Web-Based Cross-Sectional Survey. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 18,19(8):4904. doi: 10.3390/ijerph19084904. PMID: 35457771, PMCID: PMC9031359.
5. Mensah GA, Fuster V, Murray CJL, Roth GA, Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks Collaborators. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks, 1990-2022. J Am Coll Cardiol. 2023 Dec 19,82(25):2350-2473. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.007. PMID: 38092509.
6. López-Bueno R, Núñez-Cortés R, Calatayud J, Salazar-Méndez J, Petermann-Rocha F, López-Gil JF, Del Pozo Cruz B. Global prevalence of cardiovascular risk factors based on the Life's Essential 8 score: an overview of systematic reviews and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2024 Feb 27,120(1):13-33. doi: 10.1093/cvr/cvad176. PMID: 38033266.
7. GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2021 Jun 19,397(10292):2337-2360. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01169-7. Epub 2021 May 27. Erratum in: Lancet. 2021 Jun 19,397(10292):2336. PMID: 34051883, PMCID: PMC8223261.
8. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Poland: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
9. Przewoźniak K., Wojtyła C., Wojtyła-Buciora P., Przybył M. Prevalence, patterns and trends of tobacco smoking and secondhand exposure by pregnant women in Poland. Tob. Prev. Cessation 2023, 9(Supplement 2): A118.
10. Agraval H, Chu HW. Lung Organoids in Smoking Research: Current Advances and Future Promises. Biomolecules. 2022 Oct 12,12(10):1463. doi: 10.3390/biom12101463. PMID: 36291672, PMCID: PMC9599326.
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53014/
12. Varghese J, Muntode Gharde P. A Comprehensive Review on the Impacts of Smoking on the Health of an Individual. Cureus. 2023 Oct 5,15(10):e46532. doi: 10.7759/cureus.46532. PMID: 37927763, PMCID: PMC10625450.
13. Onor IO, Stirling DL, Williams SR, Bediako D, Borghol A, Harris MB, Darensburg TB, Clay SD, Okpechi SC, Sarpong DF. Clinical Effects of Cigarette Smoking: Epidemiologic Impact and Review of Pharmacotherapy Options. Int J Environ Res Public Health. 2017 Sep 28,14(10):1147. doi: 10.3390/ijerph14101147. PMID: 28956852, PMCID: PMC5664648.
14. Adeloye D, Song P, Zhu Y, Campbell H, Sheikh A, Rudan I, NIHR RESPIRE Global Respiratory Health Unit. Global, regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling analysis. Lancet Respir Med. 2022 May,10(5):447-458. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00511-7. Epub 2022 Mar 10. PMID: 35279265, PMCID: PMC9050565.
15. Jayes L, Haslam PL, Gratziou CG, Powell P, Britton J, Vardavas C, Jimenez-Ruiz C, Leonardi-Bee J, Tobacco Control Committee of the European Respiratory Society. SmokeHaz: Systematic Reviews and Meta-analyses of the Effects of Smoking on Respiratory Health. Chest. 2016 Jul,150(1):164-79. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.060. Epub 2016 Apr 19. PMID: 27102185.
16. Carlos A. Jiménez-Ruiz, Keir E. Lewis. COPD patients. Eur Respir Monogr 2021, 90: 154-164.
17. Hanania NA, Müllerova H, Locantore NW, Vestbo J, Watkins ML, Wouters EF, Rennard SI, Sharafkhaneh A, Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) study investigators. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 1,183(5):604-11. doi: 10.1164/rccm.201003-0472OC. Epub 2010 Oct 1. PMID: 20889909.
18. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15,142(4):233-9. doi: 10.7326/0003-4819-142-4-200502150-00005. PMID: 15710956.
19. Larsson SC, Burgess S. Appraising the causal role of smoking in multiple diseases: A systematic review and meta-analysis of Mendelian randomization studies. EBioMedicine. 2022 Aug,82:104154. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104154. Epub 2022 Jul 8. PMID: 35816897, PMCID: PMC9278068.
20. Banks E, Joshy G, Korda RJ, Stavreski B, Soga K, Egger S, Day C, Clarke NE, Lewington S, Lopez AD. Tobacco smoking and risk of 36 cardiovascular disease subtypes: fatal and non-fatal outcomes in a large prospective Australian study. BMC Med. 2019 Jul 3,17(1):128. doi: 10.1186/s12916-019-1351-4. PMID: 31266500, PMCID: PMC6607519.
21. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control. 2005 Oct,14(5):315-20. doi: 10.1136/tc.2005.011932. PMID: 16183982, PMCID: PMC1748107.
22. Banach M, Surma S. Monitoring of traditional atherosclerosis cardiovascular disease risk factors - is it enough to prevent premature acute coronary syndrome? Lancet Reg Health Eur. 2024 Feb 13,38:100866. doi: 10.1016/j.lanepe.2024.100866. PMID: 38476739, PMCID: PMC10928265.
23. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet. 2011 Jan 8,377(9760):139-46. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61388-8. PMID: 21112082.
24. Liu W, Wang B, Xiao Y, Wang D, Chen W. Secondhand smoking and neurological disease: a meta-analysis of cohort studies. Rev Environ Health. 2020 Nov 6,36(2):271-277. doi: 10.1515/reveh-2020-0053. PMID: 33128528.
25. Chen P, Li Y, Wu D, Liu F, Cao C. Secondhand Smoke Exposure and the Risk of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 Jun 7,18:1067-1076. doi: 10.2147/COPD.S403158. PMID: 37309392, PMCID: PMC10257914.
26. Lv X, Sun J, Bi Y, Xu M, Lu J, Zhao L, Xu Y. Risk of all-cause mortality and cardiovascular disease associated with secondhand smoke exposure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2015 Nov 15,199:106-15. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.07.011. Epub 2015 Jul 12. PMID: 26188829.
27. https://www.fda.gov/media/110731/download
28. https://www.fda.gov/media/110744/download
29. Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL, Villanti AC, Collins LK, Niaura RS. Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly Save Lives. Annu Rev Public Health. 2018 Apr 1,39:193-213. doi: 10.1146/annurev-publhealth-040617-013849. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29323611, PMCID: PMC6942997.
30. https://www.drugsandalcohol.ie/29760/1/Global-State-of-Tobacco-Harm-Reduction-2018.pdf
31. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20240000649/T/D20240649L.pdf
32. https://smoke-free.ca/health-canadas-vaping-flavour-ban-is-still-missing-in-action/
33. Zong H, Hu Z, Li W, Wang M, Zhou Q, Li X, Liu H. Electronic cigarettes and cardiovascular disease: epidemiological and biological links. Pflugers Arch. 2024 Feb 20. doi: 10.1007/s00424-024-02925-0. Epub ahead of print. PMID: 38376568.
34. Glantz SA, Nguyen N, Oliveira da Silva AL. Population-Based Disease Odds for E-Cigarettes and Dual Use versus Cigarettes. NEJM Evid. 2024 Mar,3(3):EVIDoa2300229. doi: 10.1056/EVIDoa2300229. Epub 2024 Feb 27. PMID: 38411454.
35. https://www.medicalnewstoday.com/articles/vaping-even-once-may-raise-risk-heart-failure-study-finds
36. Surma S., Romańczyk M., Czerniuk MR., Filipiak KJ. O co pytają nas chorzy w ostatnim czasie? Czyli co wpływa lub nie wpływa na ryzyko nadciśnienia tętniczego? Choroby Serca i Naczyń 2022, 19(2): 61-70.
37. Surma S., Narkiewicz K. Palenie papierosów a ryzyko nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia. Przegląd literatury i badań klinicznych. Choroby Serca i Naczyń 2022, 19(3): 93-107.
38. Biondi-Zoccai G, Sciarretta S, Bullen C, Nocella C, Violi F, Loffredo L, Pignatelli P, Perri L, Peruzzi M, Marullo AGM, De Falco E, Chimenti I, Cammisotto V, Valenti V, Coluzzi F, Cavarretta E, Carrizzo A, Prati F, Carnevale R, Frati G. Acute Effects of Heat-Not-Burn, Electronic Vaping, and Traditional Tobacco Combustion Cigarettes: The Sapienza University of Rome-Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking ( SUR - VAPES ) 2 Randomized Trial. J Am Heart Assoc. 2019 Mar 19,8(6):e010455. doi: 10.1161/JAHA.118.010455. PMID: 30879375, PMCID: PMC6475061.
39. Kopa PN, Pawliczak R. IQOS - a heat-not-burn (HnB) tobacco product - chemical composition and possible impact on oxidative stress and inflammatory response. A systematic review. Toxicol Mech Methods. 2020 Feb,30(2):81-87. doi: 10.1080/15376516.2019.1669245. Epub 2019 Oct 2. PMID: 31532297.
40. Postuła M, Filipiak KJ. Systemy podgrzewania tytoniu — oręż w walce z nałogiem czy kolejne zagrożenie dla zdrowia? Med Dypl. 2021, 4: 21–24.
41. Filipiak K.J. Produkty typu HNB (heat-not-burn) a tradycyjne papierosy — nasze teoretyczne rozważania okazały się prawdziwe. Choroby Serca i Naczyń 2021, 18(3): 139-147.
42. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev. 2016, 3(3): CD008286.
43. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D i wsp. Neuropsy- chiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): A double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016, 387(10037): 2507–2520.
44. Hatsukami DK, Carroll DM. Tobacco harm reduction: Past history, current controversies and a proposed approach for the future. Preventive Medicine 2020, 140: 106099.
45. Dick S, Whelan E, Davoren MP, Dockray S, Heavin C, Linehan C i wsp. A systematic review of the effectiveness of digital interventions for illicit substance misuse harm reduction in third- level students. BMC Public Health 2019, 19(1): 1244.
46. Ritter A, Cameron J. A review of the efficacy and effectiveness of harm reduction strategies for alcohol, tobacco and illicit drugs. Drug Alcohol Rev. 2006, 25(6): 611–624.
47. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/547f405e-en/index.html?itemId=/content/component/547f405e-en
48. Hansson J, Pedersen NL, Galanti MR, Andersson T, Ahlbom A, Hallqvist J, Magnusson C. Use of snus and risk for cardiovascular disease: results from the Swedish Twin Registry. J Intern Med. 2009 Jun,265(6):717-24. doi: 10.1111/j.1365-2796.2009.02081.x. PMID: 19504754.
49. Ikonomidis I, Vlastos D, Kostelli G, Kourea K, Katogiannis K, Tsoumani M, Parissis J, Andreadou I, Alexopoulos D. Differential effects of heat-not-burn and conventional cigarettes on coronary flow, myocardial and vascular function. Sci Rep. 2021 Jun 3,11(1):11808. doi: 10.1038/s41598-021-91245-9. PMID: 34083663, PMCID: PMC8175445.
50. Auer R, Schoeni A, Humair JP, Jacot-Sadowski I, Berlin I, Stuber MJ, Haller ML, Tango RC, Frei A, Strassmann A, Bruggmann P, Baty F, Brutsche M, Tal K, Baggio S, Jakob J, Sambiagio N, Hopf NB, Feller M, Rodondi N, Berthet A. Electronic Nicotine-Delivery Systems for Smoking Cessation. N Engl J Med. 2024 Feb 15,390(7):601-610. doi: 10.1056/NEJMoa2308815. PMID: 38354139.
51. Polosa R, Morjaria JB, Prosperini U, Busà B, Pennisi A, Malerba M, Maglia M, Caponnetto P. COPD smokers who switched to e-cigarettes: health outcomes at 5-year follow up. Ther Adv Chronic Dis. 2020 Oct 10,11:2040622320961617. doi: 10.1177/2040622320961617. PMID: 33101622, PMCID: PMC7549158.
52. Szymański F.M., Kuna P., Płatek A.E., Kowalik R., Gotlib J., Filipiak K.J. Produkty tytoniowe oparte na podgrzewaniu tytoniu (heat-not-burn) a zdrowie pacjentów — opinia grupy ekspertów. Choroby Serca i Naczyń 2019,16(2):135-142.
53. https://nil.org.pl/uploaded_files/art_1653901298_wytyczne-zun.pdf
54. Wojnar M, Wierzbiński P, Samochowiec J, Rymaszewska J, Filipiak KJ, Wichniak A, Mróz R, Mamcarz A, Dudek D. Management of nicotine dependence in patients with psychiatric disorders - recommendations of the Polish Psychiatric Association - part I. Psychiatr Pol. 2023 May 5:1-16. English, Polish. doi: 10.12740/PP/OnlineFirst/161773. Epub ahead of print. PMID: 37370218.
55. Fal A., Pinkas J., Jankowski P., Drobnik J., Sytnik-Czetwertyński J., Karniej P., Krajewski J., Kaleta-Witusiak M. Zalecenia dotyczące prewencji chorób u osób palących papierosy. Lekarz POZ 2022, 6: 385-394.

Autorzy artykułu:

• Piotr Korczyński z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Stanisław Surma z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
• Agnieszka Jankowska-Zduńczyk z AGAMED Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej iKolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce,
• Sebastian Szmit z Zakładu Kardioonkologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Kliniki Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
• Piotr Wierzbiński z Praktyki Psychiatrycznej w Łodzi,
• Krzysztof J. Filipiak z Instytutu Nauk Klinicznych Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie oraz Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.