Pacjent kardiologiczny a gojenie ran – na co zwrócić szczególną uwagę?

forumleczeniaran.pl 4 godzin temu

Proces gojenia ran u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego wymaga szczególnego nadzoru. To właśnie w tej grupie chorych częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się zaburzenia perfuzji, obrzęki, infekcje czy powikłania krwotoczne.

Fizjologia gojenia rany – przypomnienie

Proces gojenia rany jest dynamiczny i przebiega w kilku następujących po sobie, ale częściowo nakładających się fazach. W pierwszej fazie – zapalnej, największą rolę odgrywa aktywacja płytek krwi i uwalnianie mediatorów prozapalnych. Dzięki temu powstaje skrzep, który tamuje krwawienie i stanowi matrycę dla migracji komórek zapalnych. Pojawiają się neutrofile i makrofagi, które oczyszczają ranę z patogenów i martwych tkanek.

W fazie proliferacyjnej szczególne znaczenie ma angiogeneza. Tworzenie nowych naczyń włosowatych decyduje o umiejętności dostarczania tlenu i składników odżywczych, bez których fibroblasty i keratynocyty nie mogą prowadzić syntezy kolagenu i odbudowy tkanek. W tym okresie tworzy się tkanka ziarninowa, stanowiąca fundament odbudowy.

Faza przebudowy, zwana też fazą dojrzewania, trwa choćby kilka miesięcy. W jej trakcie kolagen typu III jest zastępowany mocniejszym kolagenem typu I, a włókna ulegają reorganizacji, co wzmacnia bliznę. Każde zakłócenie tych procesów może powodować, iż rana przechodzi w stan przewlekły.

Pacjenci kardiologiczni są szczególnie narażeni na zaburzenia angiogenezy i upośledzenie mikrokrążenia, dlatego znajomość mechanizmów fizjologicznych jest niezbędna do zrozumienia ich problemów klinicznych.

Dlaczego pacjent kardiologiczny to pacjent „wysokiego ryzyka” w kontekście gojenia?

Zaburzenia mikrokrążenia i perfuzji tkanek

Choroby sercowo-naczyniowe prowadzą do zmniejszenia zdolności organizmu do efektywnego transportu krwi w kierunku tkanek obwodowych. Blaszki miażdżycowe zwężają światło naczyń, a osłabiona funkcja serca ogranicza objętość minutową krwi. To sprawia, iż tkanki wokół rany otrzymują mniej tlenu i składników odżywczych, co spowalnia tworzenie ziarniny i wydłuża fazę zapalną.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka są zaburzenia reologiczne krwi, np. zwiększona lepkość. To zjawisko jeszcze bardziej utrudnia przepływ krwi przez drobne naczynia włosowate, które i tak są uszkodzone u pacjentów kardiologicznych.

Obrzęk i zastój żylny

Niewydolność serca, zwłaszcza prawokomorowa, sprzyja powstawaniu obrzęków obwodowych. Zwiększone ciśnienie żylne utrudnia odpływ krwi z kończyn dolnych, co skutkuje powstawaniem ran o etiologii mieszanej – żylno-niedokrwiennej. Obrzęk prowadzi także do ucisku na drobne naczynia włosowate, ograniczając perfuzję. W rezultacie powstaje błędne koło: obrzęk zmniejsza ukrwienie, a zmniejszone ukrwienie nasila obrzęk.

Dla procesu gojenia szczególnie niekorzystne są rany w obrębie podudzi, gdzie obecność zastojów żylnych w połączeniu z grawitacją dodatkowo nasila problemy z odpływem krwi i limfy.

Leki kardiologiczne i ich wpływ

Farmakoterapia kardiologiczna, choć ratuje życie, może mieć działania uboczne istotne z punktu widzenia gojenia ran. Antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe powodują wydłużenie czasu krwawienia, co utrudnia prawidłową hemostazę w początkowej fazie gojenia. U pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych obserwuje się przez to częstsze krwiaki i wysięki, które stanowią podłoże dla zakażeń.

Diuretyki stosowane przewlekle mogą prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Hipokaliemia czy hipomagnezemia wpływają nie tylko na rytm serca, ale także na metabolizm fibroblastów i keratynocytów. Leki hipotensyjne, jeżeli są stosowane w zbyt dużych dawkach, mogą obniżać ciśnienie perfuzyjne poniżej wartości koniecznych dla prawidłowego ukrwienia tkanek obwodowych.

Choroby współistniejące

Pacjent kardiologiczny rzadko cierpi tylko na jedno schorzenie. Współwystępowanie cukrzycy, przewlekłej choroby nerek czy otyłości jeszcze bardziej utrudnia proces gojenia. W cukrzycy dochodzi do neuropatii, angiopatii i zaburzeń odporności, co wprost przekłada się na większą podatność na infekcje ran. Otyłość zwiększa naprężenia mechaniczne wokół rany i sprzyja powstawaniu stanów zapalnych w tkance podskórnej. Z kolei niewydolność nerek wiąże się z zaburzeniami metabolizmu białek i osłabieniem odporności, co wydłuża czas leczenia ran.

Zmiany hemodynamiczne i rytmiczne

Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków, powodują wahania przepływu krwi i zwiększają ryzyko powstawania mikrozakrzepów. U pacjentów z niewydolnością serca obniżona frakcja wyrzutowa skutkuje niedostatecznym dostarczaniem krwi do skóry i tkanek miękkich. Takie okresowe niedokrwienie sprawia, iż proces proliferacji fibroblastów i angiogenezy jest nieefektywny.

Blizny po zabiegach kardiochirurgicznych

Operacje na otwartym sercu wiążą się z powstaniem dużych ran chirurgicznych w obrębie mostka. Ta lokalizacja jest szczególnie problematyczna, ponieważ rana jest narażona na ruchy klatki piersiowej podczas oddychania, kaszlu czy rehabilitacji. Każde napięcie mechaniczne może prowadzić do rozejścia się brzegów rany. Zakażenia w tej lokalizacji są wyjątkowo niebezpieczne – ropne zapalenie śródpiersia to jedno z najcięższych powikłań pooperacyjnych.

Przejście od teorii do praktyki — co monitorować i jak reagować

Ocena ryzyka i diagnostyka początkowa

Każdy pacjent kardiologiczny z raną powinien być traktowany jako pacjent wysokiego ryzyka powikłań. Ocena powinna obejmować nie tylko samą ranę, ale także stan krążenia systemowego i lokalnego. W przypadku ran przewlekłych zaleca się badania dopplerowskie w celu oceny wydolności tętniczej i żylnej kończyn.

Postępowanie pielęgniarskie i medyczne

Działania terapeutyczne należy prowadzić dwutorowo: z jednej strony optymalizować funkcję serca i układu krążenia, a z drugiej – dbać o lokalne warunki w obrębie rany. Oznacza to konieczność ścisłej współpracy zespołu kardiologiczno-chirurgicznego z zespołem leczenia ran. Opatrunki powinny zapewniać wilgotne środowisko, jednocześnie zapobiegając maceracji brzegów rany. W przypadku wysięków stosuje się opatrunki superabsorpcyjne, a w ranach z ryzykiem infekcji – opatrunki z dodatkiem srebra czy jodu.

Kontrola infekcji

Zakażenie rany u pacjenta kardiologicznego może być nie tylko miejscowym problemem, ale i zagrożeniem życia. Bakteriemia u chorego z niewydolnym sercem lub wszczepionym urządzeniem (np. ICD, stymulator) może prowadzić do zapalenia wsierdzia. Dlatego diagnostyka mikrobiologiczna, szybkie wdrożenie antyseptyki oraz celowanej antybiotykoterapii mają szczególne znaczenie.

Dostosowanie terapii przeciwzakrzepowej

Monitorowanie INR, aPTT czy poziomu nowych doustnych antykoagulantów jest konieczne przed planowanymi interwencjami chirurgicznymi w obrębie rany. W niektórych sytuacjach wymagane jest czasowe odstawienie leku i zastosowanie terapii pomostowej.

Kontrola obrzęków

Stosowanie kompresjoterapii, jeżeli nie ma przeciwwskazań ze strony tętnic, jest podstawowym elementem leczenia ran u pacjentów z niewydolnością serca i współistniejącą niewydolnością żylną. W przypadku nasilonych obrzęków nieodzowne jest także monitorowanie bilansu płynów i dostosowanie farmakoterapii diuretycznej.

Edukacja pacjenta

Bez aktywnego udziału chorego choćby najlepsze strategie medyczne mogą nie przynieść oczekiwanych efektów. Edukacja powinna obejmować zarówno zasady samopielęgnacji, jak i modyfikację stylu życia.

Podsumowanie

Pacjent kardiologiczny z raną wymaga szczególnej uwagi i kompleksowego podejścia. Zaburzenia perfuzji, farmakoterapia, choroby współistniejące i ryzyko infekcji sprawiają, iż gojenie jest trudniejsze niż w populacji ogólnej. Skuteczna opieka wymaga interdyscyplinarnej współpracy, ścisłego monitorowania oraz edukacji pacjenta.

Bibliografia