– Musimy w końcu usystematyzować leczenie otyłości. w tej chwili koszty terapii ponoszą pacjenci. Dlatego leczą się ci, których na to stać, czyli ułamek potrzebujących – mówiła prof. Lucyna Ostrowska w trakcie sesji „Otyłość. Porozmawiajmy o pacjentach «niewidzialnych» w systemie” na Kongresie Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość. Szansę na zmianę tej sytuacji eksperci widzą w programach leczenia otyłości – KOS-BMI 30 plus dla dorosłych i KOS-BMI dla dzieci. Resort zdrowia jednak podchodzi do nich z rezerwą, chociaż sam – jak się wydaje – nie ma kompleksowego planu działania pozwalającego na wyhamowanie rosnącej fali otyłości w Polsce.
W debacie uczestniczyli:
- Marek Augustyn, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia,
- dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu
Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, - Wojciech Konieczny, wiceminister zdrowia,
- dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, konsultant krajowa
w dziedzinie medycyny rodzinnej, - prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Moderowała Małgorzata Wiśniewska.
Od lewej: Małgorzata Wiśniewska, Lucyna Ostrowska, Wojciech Konieczny, Agnieszka Mastalerz-Migas, Małgorzata Gałązka-Sobotka i Marek Augustyn
– Otyłość to choroba poważna i groźna w skutkach, ponieważ generuje wiele powikłań. Może ich być aż 200 – mówiła prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO).
Ekspertka wyjaśniła, iż wychwycenie choroby na samym jej początku nie jest takie proste, ponieważ wcale nie musi ona być związana z określonym wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI).
– Przyjęło się, iż mamy z nią do czynienia, gdy BMI jest równy albo większy niż 30, ale choroba otyłościowa równie dobrze może się zacząć u pacjentów z nadwagą, z BMI 27, którzy mają jednak nadmierną ilość tkanki tłuszczowej w okolicach brzucha, wokół narządów wewnętrznych, czyli zespół MONW (metabolically obese normal weight) – tłumaczyła.
Prezes PTLO zaznaczyła, iż otyłość wynika z zaburzenia homeostazy energetycznej, na co mogą mieć wpływ rożne czynniki: środowiskowe, genetyczne, endokrynologiczne, psychologiczne, a także społeczne.
– Pod ich wpływem w centralnym układzie nerwowym, gdzie mamy trzy główne ośrodki sterujące homeostazą energetyczną, czyli ośrodek sytości, głodu i nagrody, powstają błędne sygnalizacje. One pobudzają pacjenta do nadmiernego zgromadzenia energii w konsekwencji spożycia pokarmów, która jest niedostatecznie wydatkowana – wyjaśniła prof. Lucyna Ostrowska.
Lucyna Ostrowska
Kiedy rozpocząć leczenie?
Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości przygotowało wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia tej choroby. Lucyna Ostrowska zwróciła uwagę, iż w tej chwili diagnostyka nie skupia się wokół wagi pacjenta, ale coraz większego znaczenia nabiera ocena tkanki trzewnej i ektopowej, czyli odkładającej się na sercu, nerkach, wątrobie i innych narządach wewnętrznych.
– Jesteśmy w stanie badać skład ciała pacjenta i diagnostyka choroby otyłościowej będzie szła w kierunku porównywania zawartości masy tłuszczowej i masy mięśniowej oraz ustalania fenotypu pacjenta. Jak widać, sama waga jest już za małą skalą w diagnostyce – wyjaśniła, dodając, iż redukcja masy ciała jest przez cały czas jednym z głównych celów leczenia, ponieważ umożliwia także redukcję tkanki trzewnej. Dopiero od niedawna możliwe jest wdrożenie takiego leczenia, które sprawi, iż choroba nie będzie nawracała. Game changer, który miał na to wpływ, to leki pozwalające na znaczącą utratę wagi. Terapia oparta na metodach niefarmakologicznych przeważnie nie dawała trwałych efektów. – choćby jeżeli pacjent bardzo się starał, przestrzegał diety, zwiększał aktywność ruchową, to choroba po jakimś czasie wracała. Niestety ze względu na wysoki koszt leczenia farmakologicznego, które nie jest refundowane, dostęp do niego jest mocno ograniczony. Praktycznie z własnej kieszeni jego koszt decyduje się pokryć około procenta chorych – zauważyła prof. Lucyna Ostrowska.
Cel: możliwość kompleksowego, zachowawczego leczenia otyłości
Konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz- Migas, prof. UMW, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, przyznała, iż chorzy na otyłość to grupa pacjentów niewidzialnych w systemie.
– Choroba ta nie pojawia się w raportach, które trafiają z POZ do NFZ w postaci kodu ICD-10. Pacjenci ci w raportach sprawozdawczych kryją się jednak w grupie chorych na cukrzycę, nadciśnienie i wiele innych schorzeń – mówiła.
Dlatego w danych Narodowego Funduszu Zdrowia nie widać, iż w Polsce są miliony chorych na otyłość. Ekspertka dodała, iż skoro lekarze nie stwierdzają tej choroby, to trudno oczekiwać, by ją leczyli.
– Diagnoza choroby otyłościowej nie jest dla lekarzy rodzinnych trudnością. Matematyczne określenie BMI jest bardzo proste, ale przez lata utarło się, iż z otyłością trudno walczyć, więc lekarze i pacjenci odpuszczali. Teraz sytuacja się zmieniła, mamy narzędzie do leczenia i to powoduje, iż rola lekarza rodzinnego staje się kluczowa. Do niego w pierwszej kolejności trafia pacjent i tutaj aż się prosi, aby zastosować rozwiązania systemowe, które pozwolą zmierzyć się z problemem, jakim jest choroba otyłościowa – stwierdziła prof. Agnieszka Mastalerz- Migas.
Takim narzędziem jest opieka koordynowana w POZ. Jak zaznaczyła konsultantka, pacjent z otyłością często jest w tej opiece, bo ma cukrzycę, stan przedzawałowy, inne schorzenia, i wtedy ma dostęp na przykład do konsultacji dietetycznej.
– Ale te drzwi nie są otwarte dla wszystkich chorych na otyłość – dodała.
Jak stworzyć skuteczny system opieki zdrowotnej skierowany na redukcję otyłości?
Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego i dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, przyznała, iż usystematyzowanie opieki nad pacjentami z otyłością jest dużym wyzwaniem, ale też koniecznością.
Od lewej: Agnieszka Mastalerz-Migas, Małgorzata Gałązka-Sobotka i Marek Augustyn
– Mamy olbrzymi przyrost liczby osób chorujących na otyłość wśród dorosłych, a w szczególności wśród dzieci i młodzieży. Widzimy, iż polityków do tej pory paraliżował lęk przed działaniami systemowymi w tym obszarze, bo one muszą kosztować, a na ich rezultaty trzeba będzie czekać. Ale nie robiąc nic, tracimy wielokrotnie więcej, dlatego iż chorych przybywa, rozwijają się u nich liczne powikłania prowadzące nie tylko do lawiny kosztów ponoszonych przez NFZ, pogorszenia jakości życia, ale przede wszystkim do przedwczesnej śmierci wielu Polek i Polaków – punktowała.
Jak oceniła, minimum, które już możemy zrobić bezkosztowo w systemie opieki zdrowotnej, jest wyegzekwowanie czujności w gabinetach lekarzy rodzinnych, tak by chociaż BMI był tam systematycznie kontrolowany.
Małgorzata Gałązka-Sobotka przypomniała, iż gdy powstawała opłata cukrowa, do Ministerstwa Zdrowia złożono propozycję zbudowania trzypoziomowego systemu opieki nad chorymi na otyłość. Poziom pierwszy miałyby tworzyć zespoły POZ, drugi specjalistyczne poradnie zachowawczego leczenia otyłości dla dorosłych i dzieci, a trzeci ośrodki leczenia zabiegowego, które realizują dzisiaj KOS-BAR.
– Rozwiązania systemowe powstały. Jesteśmy w trakcie pilotażu KOS-BAR, a także po konsultacjach społecznych programu zachowawczego leczenia otyłości KOS-BMI 30 plus dla dorosłych i KOS-BMI dla dzieci. Założeniem pilotaży tych dwóch ostatnich programów jest zweryfikowanie koncepcji interdyscyplinarnego programu leczenia, prowadzonego co najmniej przez jedną poradnię w każdym województwie. To minimum, jakie możemy zaoferować dzisiaj pacjentom, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego i których nie chcemy przez zaniechanie skazać na zabieg bariatryczny. Zaprzeczeniem konstytucyjnej zasady równości jest bowiem zagwarantowanie pomocy chorym na otyłość olbrzymią i odesłanie z kwitkiem tych wszystkich, którym brakuje kilku kilogramów lub powikłań do uzyskania pomocy. Dziś wyzwaniem dla państwa jest systemowe wypełnianie zobowiązań wobec ogromnej grupy chorych Polaków ubezpieczonych w NFZ, u których rozwinęła się choroba otyłościowa, ale nie jest zasadna operacja. Przypomnę, iż środki, które wpływają do NFZ w ramach opłaty cukrowej w kwocie powyżej półtora miliarda złotych, zgodnie z ustawą powinny być przeznaczone na przeciwdziałanie takim problemom zdrowotnym jak otyłość – podkreśliła ekspertka.
Małgorzata Gałązka-Sobotka przypomniała, iż gdy ten instrument fiskalny powstawał, wierzono, iż dodatkowe pieniądze uzyskane z tego źródła będą przeznaczane na pokrycie kosztów niezaspokojonych dotychczas potrzeb zdrowotnych, w szczególności związanych z chorobami cywilizacyjnymi, na czele których znajduje się otyłość. Zaznaczyła, iż zadaniem systemu ochrony zdrowia jest nie tylko ochrona zdrowia poprzez jego promocję, ale także jego skuteczne odtwarzanie i utrzymanie osiąganych efektów w długiej perspektywie.
NFZ – leczenie powikłań otyłości pochłania miliardy
Uczestniczący w spotkaniu eksperci podnosili, iż to, jak wiele kosztuje nas nieleczenie otyłości, najlepiej pokazują kwoty, które NFZ wydaje na leczenie jej powikłań. Z danych funduszu wynika, iż tylko w 2023 r. koszt refundacji leczenia konsekwencji otyłości wyniósł co najmniej 3,8 mld zł.
– W 2023 r. refundowane leki stosowane w leczeniu cukrzycy lub refundowane paski do oznaczania poziomu glukozy we krwi zrealizowało 3,3 mln osób. Wartość rozliczonych świadczeń w ramach pilotażu KOS-BAR, który ruszył w 2021 r., do lipca bieżącego roku wyniosła ponad 108 mln zł. Programem tym objętych zostało 6 tys. pacjentów. Kolejne 6,5 tys. miało wykonane operacje bariatryczne poza tym programem – wyliczał Marek Augustyn, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Marek Augustyn
Te liczby pokazują, co nam grozi, o ile czegoś z tą chorobą cywilizacyjną nie zrobimy.
Jak podkreślił przedstawiciel NFZ, prognozy dla Polski wskazują, iż w kolejnych latach problem będzie się wzmagał i w 2035 r. ponad 35 proc. dorosłych Polaków i 25 proc. Polek będzie chorych na otyłość.
Jaki plan mają decydenci?
Wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny, odpowiedzialny w resorcie między innymi za zdrowie publiczne, odnosząc się do powracającego w czasie dyskusji pytania o refundację farmakoterapii dla tej populacji chorych, wskazał, iż do tej pory żadna firma nie złożyła wniosku w tej sprawie.
– To jest początek drogi do tego, aby te leki stały się bardziej dostępne. Brak wniosku nas dziwi, ale takie są fakty. Bez niego nie może być decyzji refundacyjnych. Może to jest jakaś polityka firm nastawiona na sprzedaż leków ze 100-procentową odpłatnością, nie wiem. W każdym razie obecna sytuacja nie oznacza, iż Ministerstwo Zdrowia jest przeciwne farmakologicznemu leczeniu otyłości – zapewnił.
Wiceminister poinformował, iż w tej chwili resort zdrowia nie planuje również wdrożenia pilotażu programu KOS-BMI. Jako powód podał względy finansowe.
– Nie możemy wprowadzać programu pilotażowego dla populacji 10 tys. pacjentów. choćby gdy osiągniemy w nim zakładany efekt, potem nie będziemy w stanie sfinansować jego rozszerzenia na całą populację chorych. Musimy na te kwestie patrzeć realnie. Ja nie wątpię, iż osoby objęte takim programem odniosłyby sukces, tylko dotyczyłoby to wąskiej grupy w kilkumilionowej populacji chorych na otyłość. Objęcie programem wszystkich pociągałoby natomiast koszty, na które w tej chwili nie możemy sobie pozwolić – przekonywał.
Jednocześnie zaznaczył, iż z programu KOS-BMI resort chce wyjąć – jak to nazwał – elementy realne do wprowadzenia.
– Chcemy wyjąć to, co wiemy, iż będziemy w stanie finansować. Chcemy też plan działania w tym obszarze procedować międzyresortowo, tak by podejście do tych kwestii wypracować kompleksowo – wyjaśnił Wojciech Konieczny.
Małgorzata Gałązka-Sobotka w reakcji na słowa wiceministra podkreśliła, iż pacjent chory na otyłość już dziś konsumuje środki publiczne.
– On chodzi do kardiologa, diabetologa, być może przebywa na zwolnieniu lekarskim, więc to nie jest tak, iż otaczając go opieką, dokładamy do systemu ogromne dodatkowe środki. Jest wręcz odwrotnie – koncentrując uwagę na nim w modelu opieki kompleksowej realizowanej przez specjalistyczną poradnię, wyciągamy go ze spirali modelu rozproszonego, czyli tzw. odysei diagnostycznej, chadzania od specjalisty do specjalisty – przekonywała.
Ekspertka jest przekonana, iż gdyby policzono ścieżkę takiego pacjenta, ile w ciągu dwóch lat system łoży na opiekę nad nim oraz leczenie bieżących i odległych powikłań, to ten koszt byłby wyższy niż kwota potrzebna do objęcia go proponowanym programem KOS-BMI 30 plus.
– Zapowiedzi rozwiązań międzyresortowych bardzo nas cieszą, ale one odnoszą się przede wszystkim do profilaktyki. Liczymy, iż w dłuższej perspektywie zaowocują zmniejszeniem środowiska obesogennego. To szansa dla tych, którzy jeszcze nie zachorowali, ale już dziś kilka milionów pacjentów oczekuje choćby minimalnej pomocy. Nie możemy pozostawić tych osób w oczekiwaniu na to, iż na poziomie międzyresortowym wypracujemy jakieś nowatorskie rozwiązania. One nie powstaną szybko. Skoro jest gotowa koncepcja kompleksowej specjalistycznej opieki nad pacjentami chorymi na otyłość, powiązana z opieką lekarza rodzinnego, wypracowana w gronie ekspertów – praktyków, którzy zajmują się leczeniem otyłości dzieci i dorosłych, autorytetów polskiej medycyny, oparta na przeglądzie międzynarodowych praktyk, to pytanie, czy stać nas na odkładanie jej wdrożenia na później – dodała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
W podobnym tonie wypowiadała się prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, która przyznała, iż objęcie tej populacji opieką kompleksową będzie kosztowne, co jest oczywiste chociażby ze względu na jej liczebność. Zwracała jednak uwagę, iż wdrożenie takiej opieki pozwoli zaoszczędzić środki, które system wyda na powikłania, nie lecząc otyłości.
Wiceprezes NFZ, uzupełniając dyskusję, zauważył, iż w sytuacji, gdy środki są ograniczone, trzeba przede wszystkim położyć mocny akcent na profilaktykę, która wymaga stosunkowo małych nakładów, a daje duże efekty. Odpowiadając na argumenty specjalistów zaniepokojonych zapowiedzią braku realizacji programu KOS-BMI, wiceminister Wojciech Konieczny uspokajał, iż nie jest tak, iż ze względu na szczupłe środki budżetowe Ministerstwo Zdrowia porzuca ten temat. Jak mówił, resort pracuje nad zmianami dotychczasowych programów profilaktycznych, wpisując w nie między innymi diagnostykę otyłości.
– w tej chwili zastępujemy program 40 plus programem, w którym wpisane jest określenie BMI, będzie też oznaczany lipidogram. Ten projekt będzie realizowany w poradniach medycyny pracy. Lekarz, który zauważy niekorzystne zmiany w kolejnych badaniach, będzie mógł udzielić pacjentowi potrzebnej porady w tym zakresie, ale też odpowiednio pokierować go dalej. Oczywiście wiemy, iż otyłość to choroba, która dotyczy tak dużej części społeczeństwa, iż nie da się jej opanować bez udziału lekarzy rodzinnych. Dlatego, tak jak mówiłem, pewne elementy programu KOS-BMI będziemy chcieli przenieść na poziom medycyny rodzinnej. Jakie – to jeszcze będziemy konsultować z tym środowiskiem – tłumaczył.
Na koniec prof. Lucyna Ostrowska zwróciła uwagę jeszcze na inną barierę w budowaniu systemu kompleksowej opieki nad pacjentami z otyłością, czyli brak regulacji w zakresie warunków posługiwania się tytułem i dostępu do zawodu dietetyka. Prezes PTLO apelowała o wpisanie dietetyków w poczet zawodów medycznych.
– Występowaliśmy o to wielokrotnie, a to się wciąż nie stało. Dietetycy muszą być widoczni w systemie, to muszą być wyszkoleni specjaliści, bo oni są potrzebni do tworzenia zespołów terapeutycznych. Lekarz jest potrzebny do nadzorowania, stwierdzenia przyczyny choroby, ustalenia leczenia, a potem pacjenta powinien prowadzić zespół terapeutyczny z dietetykiem – postulowała.
Od lewej: Małgorzata Wiśniewska, Lucyna Ostrowska, Wojciech Konieczny, Agnieszka Mastalerz-Migas, Małgorzata Gałązka-Sobotka i Marek Augustyn
