„Idealny model opieki ortopodologicznej zakłada, iż pacjent trafia do gabinetu jeszcze zanim wystąpią jakiekolwiek zmiany – na badanie przesiewowe w ramach profilaktyki wad stóp i ich konsekwencji. To podejście powinno dotyczyć zwłaszcza osób z grup ryzyka, ponieważ badania pokazują, iż choćby 46–67% populacji ogólnej ma wady stóp, które mogą prowadzić do przeciążeń, deformacji, a w konsekwencji do ran” – w drugiej części rozmowy z dr Aleksandrą Bitenc-Jasiejko rozmawiamy o trudnych przypadkach, a także prewencji i edukacji pacjentów z ranami i zmianami przeciążeniowymi.
Dr n. o zdr. inż. Aleksandra Bitenc-Jasiejko, pracownik naukowy Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego oraz nauczyciel szkoły eduPODOLOGIA.pl, jest autorką publikacji naukowych, współautorem podręczników dla podologów i kadr pielęgniarskich, wytycznych z obszaru prewencji chorób stóp oraz programów kształcenia kadr medycznych z obszaru diagnostyki posturalnej. Autorka i koordynator populacyjnych programów badań postawy osób w różnym wieku, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki i terapii chorób stóp, kończyn dolnych.
Joanna Jaroszewska, ForumLeczeniaRan.pl: Czy może Pani opowiedzieć o jakimś szczególnie wymagającym przypadku pacjenta z raną przewlekłą, gdzie ortopodologia odegrała znaczącą rolę?
Dr Aleksandra Bitenc-Jasiejko: Na łamach czasopisma Forum Leczenia Ran opisano szczególny przypadek tzw. „najtrudniejszej stopy” – pacjenta z rozpoznanym zapaleniem kości i szpiku. najważniejsze znaczenie miała tu szybka i kompleksowa interwencja specjalisty leczenia ran, dr Elżbiety Szkiler, która wdrożyła odciążenie zgodne z międzynarodowymi standardami – poprzez unieruchomienie standardowe, z jego indywidualizacją dzięki profesjonalnych elementów odciążających systemu PWO15, ograniczenie obciążania kończyny poprzez redukcję liczby kroków oraz zastosowanie kul. Dzięki tym działaniom, a także równoczesnemu zastosowaniu odpowiednich procedur leczenia ran – w tym terapii opatrunkowej i farmakologicznej – uzyskano nie tylko szybkie gojenie rany, ale również spontaniczną osteoregenerację indukowaną skutecznym odciążeniem i kompleksowym podejściem terapeutycznym.
Jakie typy ran najczęściej trafiają pod opiekę ortopodologiczną? Czy są to głównie owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej, rany pourazowe, czy może odleżyny u pacjentów z deformacjami stóp?
– Idealny model opieki ortopodologicznej zakłada, iż pacjent trafia do gabinetu jeszcze zanim wystąpią jakiekolwiek zmiany – na badanie przesiewowe w ramach profilaktyki wad stóp i ich konsekwencji. To podejście powinno dotyczyć zwłaszcza osób z grup ryzyka, ponieważ badania pokazują, iż choćby 46–67% populacji ogólnej ma wady stóp, które mogą prowadzić do przeciążeń, deformacji, a w konsekwencji do ran. W szczególności badaniami przesiewowymi powinny być objęte osoby z cukrzycą, ponieważ należą do grupy wysokiego ryzyka rozwoju owrzodzeń, złamań zmęczeniowych czy neuroosteoartropatii Charcota – zwłaszcza w przebiegu neuropatii. Wczesna identyfikacja patologicznego nacisku pozwala wdrożyć skuteczne działania profilaktyczne, zanim dojdzie do powikłań.
Odpowiadając wprost na pytanie – w praktyce do gabinetów ortopodologicznych trafiają najczęściej:
- osoby ze zmianami przeciążeniowymi, takimi jak hiperkeratozy (modzele, odciski) – często kierowane przez świadomych podologów, co jest bardzo pozytywnym trendem i przykładem dobrze działającej profilaktyki,
- pacjenci, którzy już mają rany o niejasnym pochodzeniu i nie wiedzą, do kogo się zgłosić – w takich sytuacjach specjalista ortopodologiczny często pełni funkcję pierwszego kontaktu, edukując pacjenta i kierując go do specjalisty leczenia ran,
- osoby kierowane przez specjalistów leczenia ran.
Jak wygląda kooperacja ortopodologa z lekarzem i pielęgniarką w procesie leczenia ran? Czy ortopodolog uczestniczy w planowaniu terapii miejscowej rany? Jak wygląda podział kompetencji?
– W dalszym przebiegu leczenia lekarz lub specjalista leczenia ran zajmuje się terapią samej rany, natomiast osoba oferująca usługi ortopodologiczne wykonuje szczegółową diagnostykę biomechaniczną stopy – w tym analizę dystrybucji nacisków w stania i podczas chodu – i na tej podstawie projektuje indywidualne odciążenie, najważniejsze dla skutecznego leczenia i zapobiegania nawrotom. To właśnie ten model – profilaktyczny, edukacyjny i interdyscyplinarny – daje najlepsze efekty terapeutyczne. Ciągła komunikacja i wymiana informacji między specjalistami – np. ortopodologiem i specjalistą leczenia ran – umożliwia bieżące dostosowywanie terapii oraz wspólne planowanie kolejnych jej etapów, co ma najważniejsze znaczenie w leczeniu ran przewlekłych. Taki model współpracy nie wyklucza zaangażowania innych ekspertów, takich jak np. specjalista rehabilitacji, który może wspierać proces poprzez wzmacnianie struktur, redukcję obrzęków limfatycznych, poprawę funkcji tkanek czy aktywizację pacjenta. W praktyce tę rolę może pełnić również specjalista ortopodologii będący jednocześnie fizjoterapeutą – łącząc kompetencje biomechaniczne i terapeutyczne. Równolegle w zespole terapeutycznym może działać także podolog, wykonujący specjalistyczne usługi ukierunkowane na usuwanie hiperkeratoz – często towarzyszących owrzodzeniom, zwłaszcza w obrębie części podeszwowej stopy. Taka wielopoziomowa kooperacja znacząco zwiększa skuteczność leczenia i pozwala kompleksowo zadbać o potrzeby pacjenta.
Jakie narzędzia diagnostyczne wykorzystuje ortopodologia w ocenie biomechaniki stopy i jej wpływu na powstawanie ran? Czy stosują Państwo platformy tensometryczne, badania chodu lub inne metody obrazowania?
– Na to pytanie mogę odpowiedzieć bardzo indywidualnie – z perspektywy dyrektora placówki kształcenia ustawicznego edupodologia.pl. Planując program edukacyjny dla kadr medycznych i podologów, od samego początku koncentrowaliśmy się na realnych i zróżnicowanych potrzebach specjalistów wielu dziedzin. Tworząc kurs „Dobra Szkoła Ortopodologii”, tzw. DSO, stanęliśmy przed zadaniem nauczania praktycznej diagnostyki stóp i kończyn dolnych, w tym również oceny postawy ciała, chodu, równowagi i ich wpływu na biomechanikę – z uwzględnieniem zarówno specjalistów podologii, fizjoterapii, techniki ortopedycznej, jak i lekarzy. Wiedza z tego kursu przekłada się bezpośrednio na procedury badania jakie jest realizowane przez absolwentów kursu. Program naszego kursu oparty jest na szczegółowej analizie efektów kształcenia zawodów medycznych i tak skonstruowany, aby odpowiadał rzeczywistym kompetencjom ortopodologicznym, tj. mającym ścisłe powiązanie z efektami kształcenia specjalistów zarówno z obszaru studiów, jak i kursów specjalistycznych. Obszar ten podlegał również mojej pracy naukowej, dlatego jest mi bardzo dobrze znany. Kurs „Dobra Szkoła Ortopodologii (DSO)” obejmuje elementy podstawowe – jak anatomia rozwojowa i szeroko rozumiane patologie (wady wstępujące i zstępujące, dysfunkcje funkcjonalne, zmiany w przebiegu chorób ogólnoustrojowych) – czyli wszystko to, co praktyka diagnostyki stóp stawia przed specjalistą.
Kluczowy moduł naszego kursu to „Metodologia badań stóp”, który przygotowuje kursantów do zastosowania różnych metod diagnostycznych. Należą do nich (oczywiście wraz z kluczowym badaniem podmiotowym):
- Testy funkcjonalne i pomiary antropometryczne, służące ocenie budowy i funkcji stóp,
- Badania obrazowe stóp, w tym podoskopia, plantografia oraz skanowanie stóp, które zwiększają dokładność i powtarzalność diagnozy,
Najważniejsze badanie z punktu widzenia profilaktyki i terapii stopy pacjenta z cukrzycą – swoisty Złoty standard to: pedobarografia. Nazywana niekiedy badaniem na macie tensometrycznej. Świadomie posługuję się terminem „pedobarografia”, zgodnym z nomenklaturą medyczną użytą w procedurach NFZ (pedobarografia znajduje się na liście świadczeń gwarantowanych). To metoda wyjątkowo czuła i powtarzalna, która poza wykrywaniem wad i dysfunkcji, umożliwia identyfikację miejsc patologicznego nacisku, wykrywanie zaburzeń propulsji, ocenę równowagi i rozkładu obciążeń. Pedobarografia jest nie tylko narzędziem diagnostycznym, ale również elementem profilaktyki i leczenia zmian przeciążeniowych, co czyni ją jednym z filarów pracy ortopodologicznej. Służy nie tylko diagnostyce – jest podstawą do projektowania odciążeń i elementów korekcyjnych, co niejednokrotnie wskazano w badaniach naukowych. Szczegółowy opis tej procedury, jak i indywidualnych odciążeń i wkładek ortopedycznych powstających na podstawie jej badania opisaliśmy w artykule na łamach czasopisma Forum Leczenia Ran.
Zgodnie z programem DSO, w ramach oceny ortopodologicznej uwzględniamy również badanie czucia (w kierunku neuropatii) – powszechnie znane w środowisku medycznym oraz pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI) – który, choć wciąż zbyt rzadko wykorzystywany, stanowi ważne narzędzie przesiewowe w ocenie niedokrwienia kończyn dolnych. Każdy z naszych kursantów w ramach programu DSO przechodzi również szkolenie z zakresu analizy badań radiologicznych. To pozwala nie tylko lepiej rozumieć dokumentację medyczną, ale przede wszystkim wzmacnia współpracę z lekarzami, a tym samym skuteczność całego procesu terapeutycznego. Oczywiście całość procedury uwzględnia podstawowe badania podmiotowe i przedmiotowe, uwzględniające badanie posturalne, pamiętając, iż wady i dysfunkcje stóp mogą być przyczyną, jak i skutkiem wad postawy. Badanie ortopodologiczne wykracza daleko poza ocenę biomechaniki chodu, analizę ustawienia stóp czy dobór indywidualnych wkładek. Jego pełny zakres obejmuje również umiejętność wychwycenia objawów alarmowych – tak zwanych czerwonych flag – które mogą świadczyć o poważnych schorzeniach ogólnoustrojowych. W praktyce klinicznej to właśnie te sytuacje stanowią największe wyzwanie diagnostyczne. Triada objawów: obrzęk, zaczerwienienie i wzrost temperatury miejscowej, choć z pozoru typowa, może być sygnałem ostrzegawczym wymagającym pogłębionej diagnostyki. Takie objawy mogą towarzyszyć rzutowi choroby reumatoidalnej, ostrej dnie moczanowej, infekcjom, Ale również jednemu z najtrudniejszych i najbardziej niebezpiecznych powikłań w obrębie stóp – neuroosteoartropatii Charcota. Wczesne rozpoznanie różnicowe tych stanów ma najważniejsze znaczenie dla dalszego postępowania terapeutycznego i może decydować o uniknięciu poważnych powikłań, w tym amputacji. Chociaż nie każdy ortopodolog podejmie się leczenia takich przypadków, to właśnie świadomość ich istnienia oraz znajomość mechanizmów, które za nimi stoją, umożliwia wczesną interwencję. Wiedza ta pozwala nie tylko adekwatnie ocenić stan pacjenta, ale również we właściwym momencie skierować go do specjalisty, który podejmie dalsze leczenie. W tym kontekście usługi ortopodologiczne stają się ważnym ogniwem interdyscyplinarnej opieki medycznej.
Czy ortopodologia ma istotne znaczenie w prewencji nawrotów ran – szczególnie w przypadku stopy cukrzycowej? Co można zrobić, by po zagojeniu rany pacjent nie wrócił z kolejnym owrzodzeniem w tym samym miejscu?
– To bardzo ważne pytanie, ponieważ prewencja nawrotów ran, szczególnie w obrębie stopy cukrzycowej, stanowi jedno z najtrudniejszych, a zarazem najistotniejszych wyzwań klinicznych. Przyczyną powstawania owrzodzeń w części podeszwowej stóp, obok niedokrwienia, jest często neuropatia, która prowadzi do zaburzeń równowagi, deformacji oraz ograniczenia funkcji stopy. Właśnie tutaj ortopodologia odgrywa istotną rolę. Stosowanie indywidualnych wkładek ortopedycznych, odpowiednich odciążeń oraz specjalistycznego, indywidualnie dopasowanego obuwia ma najważniejsze znaczenie w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej – czyli w zapobieganiu ponownemu powstawaniu ran w tym samym miejscu. Dotyczy to również pacjentów po amputacjach, gdzie odpowiednie zaopatrzenie pozwala zarówno na uzupełnienie deficytów stopy, jak również na korekcję wady, stabilizację biomechaniczną, ograniczenie dysfunkcji, a także na precyzyjne odciążenie miejsc szczególnie narażonych na przeciążenia. Dużą rolę w tym obszarze odgrywają technicy ortopedzi, którzy aktualnie w znacznym stopniu doceniają, a co za tym idzie rozwijają, wiedzę z zakresu ortopodologicznych procedur diagnostycznych. Pozwalają one nie tylko na diagnostykę stóp. Są narzędziem biofeedbacku w ocenie efektywności terapii oraz skuteczności zastosowanego zaopatrzenia ortopedycznego (… a więc i ortopodologicznego).
Ważnym aspektem jest również zastosowanie elementów poprawiających równowagę, w tym komponentów stymulacji sensomotorycznej. Takie rozwiązania znane są osobom wykonującym zaopatrzenie ortopedyczne. Dzięki temu możliwe jest niemal natychmiastowe zredukowanie jednego z głównych czynników prowadzących do nawrotów owrzodzeń – chronicznego, powtarzalnego mikrourazu w warunkach upośledzonego czucia i nieprawidłowego rozkładu nacisku. Trzeba jednak wyraźnie podkreślić, iż ortopodologiczne zaopatrzenie nie jest uniwersalnym remedium. W przypadku ran niedokrwiennych konieczna jest interwencja chirurga naczyniowego oraz leczenie przyczynowe ukierunkowane na poprawę perfuzji tkanek (tj. rehabilitacja). Z kolei ryzyko nawrotu ran wynikające z zaburzeń równowagi, częstych urazów i upadków – będących następstwem neuropatii – wymaga współpracy z neurologiem oraz specjalistą rehabilitacji neurologicznej. Wszystkie te elementy pokazują, jak szerokiej i interdyscyplinarnej wiedzy wymaga skuteczna opieka ortopodologiczna. To właśnie ta wiedza pozwala nie tylko na indywidualizację terapii i zaopatrzenia, ale również na adekwatną edukację pacjenta – co w kontekście prewencji nawrotów ran ma znaczenie fundamentalne.
Jak wygląda edukacja pacjenta w gabinecie ortopodologicznym? Jakie tematy najczęściej poruszacie: dobór obuwia, pielęgnacja stóp, kontrola nacisku?
– Edukacja pacjenta w gabinecie oferującym usługi ortopodologicznej przebiega dwutorowo i jest ściśle powiązana z wynikami szczegółowej diagnostyki stóp, chodu oraz oceny równowagi ciała. Uwzględnia wiek, budowę anatomiczną, stan funkcjonalny stóp oraz obecność chorób ogólnoustrojowych, takich jak cukrzyca, choroby reumatyczne czy zaburzenia neurologiczne (to jedynie przykłady chorób, ponieważ spektrum schorzeń wpływających na stan stóp jest znacznie szersze). U pacjentów zdrowych edukacja skupia się głównie na profilaktyce i utrzymaniu dobrej kondycji stóp. Obejmuje zasady codziennej pielęgnacji, unikania przeciążeń, trening funkcjonalny stóp i kończyn dolnych oraz dobór odpowiedniego obuwia o charakterze profilaktycznym.
W przypadku występowania wad stóp lub zaburzeń biomechanicznych, edukacja poszerzana jest o wskazania rehabilitacyjne, stosowanie indywidualnych wkładek ortopedycznych, elementy odciążające oraz adekwatne zaopatrzenie ortopedyczne. W tym w szczególności „obuwie dla zdrowych stóp”. Większość specjalistów zajmujących się terapią stóp, zawsze podkreśla, iż zaczynamy rozmowę od edukacji nt. rozmiaru obuwia, w zakresie długości i tęgości obuwia. Edukacja jest zawsze dostosowana do konkretnego problemu i realnych możliwości pacjenta. U osób z grupy ryzyka – takich jak pacjenci z neuropatią, cukrzycą, i innymi chorobami wpływającymi na kondycję narządu ruchu – edukacja obejmuje nie tylko działania terapeutyczne i profilaktyczne, ale także naukę samokontroli i autoterapii. Pacjent dowiaduje się, jak obserwować swoje stopy, rozpoznawać wczesne objawy niepokojące (w szczególności objawy stanu zapalnego) i kiedy konieczne jest pilne zgłoszenie się do konkretnego Specjalisty – i to ważne „JAKIEGO I KIEDY”. Niezwykle ważnym aspektem edukacji jest świadomość współpracy interdyscyplinarnej. Pacjent otrzymuje jasne wskazówki, kiedy warto skonsultować się z ortopedą, neurologiem, chirurgiem naczyniowym, diabetologiem, fizjoterapeutą czy specjalistą leczenia ran etc. Wiedza ta pozwala na szybką reakcję i zapobiega rozwojowi choroby.
Na każdym etapie opieki ortopodologicznej akcentowana jest również rola systematycznych badań kontrolnych. Pacjent otrzymuje szczegółową wiedzę zrozumiałą dla niego, aby traktować stopy z podobną regularnością jak coroczny przegląd techniczny samochodu, wizytę u stomatologa czy badanie postawy u dzieci. Ostatecznie dla wszystkich z nas oczywistą i prostą jest wiedza, iż to stopy noszą nas przez całe życie, a ich kondycja ma bezpośredni wpływ na komfort codziennego funkcjonowania, stabilność i bezpieczeństwo poruszania się. Wady stóp, jako elementu ciała znajdującego się najniżej, determinuje kompensacje, wady i w konsekwencji utrwalone deformacje powstające w wyższych partiach ciała.
Jakie są najczęstsze błędy pacjentów i personelu medycznego w kontekście biomechaniki stopy i doboru odciążenia? Na co szczególnie warto zwrócić uwagę w opiece ambulatoryjnej i domowej?
– To dla mnie chyba najtrudniejsze pytanie z całego wywiadu – a to dlatego, iż nigdy nie patrzę na ten temat przez pryzmat „błędów”. Od lat specjalizuję się w szeroko rozumianej diagnostyce budowy i funkcjonalności stóp i moim celem zawsze było dzielenie się wiedzą – z przedstawicielami różnych dziedzin medycyny głównie fizjoterapii, spec. rehabilitacji, ortopedów oraz podologów. To co warto podkreślić, ortopodologia w Polsce najwolniej rozwijała się wśród specjalistów leczenia ran. Choć zainteresowanie tematem przez nich jest ogromne, zawsze podkreślają oni brak czasu w wdrożenie dodatkowych procedur. Większość specjalistów dosłownie ubolewa nad brakiem możliwości prowadzenia szerokorozumianej profilaktyki. Podkreślają oni istnienie swoistego błędnego koła, brak wczesnej prewencji plus rosnący problem zachorowań osób na otyłość i cukrzyce wymaga zmian systemowych. Ale czy na pewno ?
Jeśli miałabym wskazać wyzwania, z jakimi mierzymy się w Polsce – to przede wszystkim brak dostępu do czułych i mierzalnych metod diagnostycznych w codziennej praktyce. Dobrym przykładem jest pedobarografia, która już od 2011 roku znajduje się na liście świadczeń gwarantowanych, a mimo to jest wykorzystywana w Polsce w minimalnym zakresie. Tymczasem to złoty standard w profilaktyce i terapii zmian przeciążeniowych oraz owrzodzeń, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka, np. z cukrzycą. Badania naukowe potwierdzają, iż indywidualne wkładki ortopedyczne, projektowane na podstawie wyników pedobarografii, znacząco zmniejszają ryzyko amputacji. A zastosowanie nowoczesnych metod pomiarowych – zarówno podczas stania, jak i lokomocji – zwiększa czułość badania wielokrotnie. Problemem nie jest niechęć, ale brak dostępu do wiedzy i praktycznego kształcenia – większość kadr medycznych nie ma możliwości zdobycia wiedzy z zakresu metodologii badań stóp w toku studiów. To potwierdzają również liczne publikacje naukowe.
Drugim istotnym problemem jest zbyt częste sięganie po gotowe, typowe wkładki lub odciążenia – dostępne w sklepach obuwniczych czy choćby medycznych. Choć mogą mieć pewne walory profilaktyczne, nie są dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta – nie wynikają z dokładnej diagnostyki i nie spełniają wymagań zaopatrzenia ortopodologicznego. Na aspekt ten może składać się wcześniej wspomniana wiedza z zakresu indywidualnego zaopatrzenia, co przekłada się na stosunkowo niską świadomość pacjenta.
Również międzynarodowa literatura badawczo-naukowa jasno wskazuje, iż jedną z głównych przyczyn powikłań w obrębie zmian przeciążeniowych stóp – zwłaszcza u osób z cukrzycą – jest zbyt niska wiedza kadr medycznych na temat diagnostyki biomechanicznej i indywidualnego zaopatrzenia ortopedycznego. A to z kolei przekłada się na świadomość pacjentów – ich wybory, zachowania zdrowotne, jakość samokontroli czy wreszcie decyzje dotyczące obuwia i profilaktyki.
Mimo to z dużym optymizmem obserwujemy, iż nauki o stopie w Polsce dynamicznie się rozwijają. Coraz więcej lekarzy, fizjoterapeutów, podologów i techników ortopedów interesuje się ortopodologią, szkoli się, wymienia doświadczenia i buduje rzeczywiste zespoły interdyscyplinarne. To znakomity kierunek rozwoju, który może przełożyć się na poprawę jakości diagnostyki, precyzyjne planowanie terapii i – co najważniejsze – eliminację błędnych nawyków i przypadkowego zaopatrzenia.
