Operacyjne leczenie odleżyn – jakie są wskazania i na czym polega zabieg?

forumleczeniaran.pl 1 dzień temu

Odleżyny to jeden z najbardziej złożonych problemów pielęgnacyjnych i chirurgicznych u pacjentów przewlekle unieruchomionych. Są nie tylko źródłem ogromnego bólu i dyskomfortu, ale także realnym zagrożeniem życia, szczególnie gdy dojdzie do zakażenia ogólnoustrojowego. Chociaż wczesne zmiany skórne można leczyć zachowawczo, w zaawansowanych przypadkach niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Operacyjne leczenie odleżyn to skomplikowany, wieloetapowy proces, wymagający nie tylko umiejętności chirurgicznych, ale również odpowiedniego przygotowania pacjenta i zespołu terapeutycznego.

Odleżyny – krótka charakterystyka

Odleżyny (łac. decubitus) powstają w wyniku przewlekłego ucisku na tkanki miękkie, prowadzącego do ich niedokrwienia, martwicy i zakażenia. Najczęściej występują w miejscach o małej ilości tkanki tłuszczowej, leżących bezpośrednio nad wyniosłościami kostnymi – takimi jak okolica kości krzyżowej, guzy kulszowe, pięty, łopatki, potylica czy kostki.

Proces powstawania odleżyn ma charakter wieloczynnikowy. Poza długotrwałym uciskiem, istotną rolę odgrywają tarcie, siły ścinające (przesuwanie pacjenta po pościeli), wilgoć (nietrzymanie moczu i stolca), niedożywienie, anemia, zaburzenia odporności oraz infekcje. Szczególnie narażeni są pacjenci neurologiczni (po urazach rdzenia kręgowego), osoby starsze i chorzy paliatywni.

W rozpoznaniu stosuje się klasyfikację według stopnia zaawansowania zmian, która pozwala określić zakres uszkodzenia:

I stopień – skóra nienaruszona, zaczerwieniona, nie blednie przy ucisku.
II stopień – częściowa utrata naskórka i skóry adekwatnej, może przypominać otarcie, pęcherz.
III stopień – uszkodzenie pełnej grubości skóry, z martwicą tkanki podskórnej.
IV stopień – rozległe zniszczenie tkanek, często z zajęciem mięśni, ścięgien, kości, torebek stawowych.

To właśnie w III i IV stopniu rozważa się leczenie operacyjne, zwłaszcza gdy dochodzi do zakażeń i niepowodzenia terapii zachowawczej.

Wskazania do operacyjnego leczenia odleżyn

Operacyjne leczenie odleżyn rozważa się, gdy wyczerpane zostaną możliwości leczenia miejscowego, a proces chorobowy pogłębia się. Główne wskazania podano poniżej.

Brak efektów leczenia zachowawczego

Pomimo stosowania nowoczesnych opatrunków, leczenia podciśnieniowego (NPWT), antybiotykoterapii i regularnego odciążania, nie dochodzi do wygojenia rany w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. To szczególnie istotne w przypadku ran głębokich, z tendencją do tworzenia przetok i jam martwiczych.

Rozległa martwica i zakażenie

Rana z martwicą, cuchnąca, o przykrym zapachu, z obecnością wydzieliny ropnej, wskazuje na zakażenie tkanek głębokich, często z obecnością biofilmu bakteryjnego. W takiej sytuacji leczenie miejscowe jest niewystarczające. Ryzyko uogólnionej infekcji (sepsy) wzrasta wielokrotnie.

Zajęcie kości i stawów

W odleżynach IV stopnia, zwłaszcza w okolicy kości krzyżowej i guzów kulszowych, często dochodzi do osteomyelitis – zapalenia kości. W takich przypadkach konieczna może być chirurgiczna resekcja zainfekowanego fragmentu kości (np. fragmentu guza kulszowego).

Obecność przetok i kieszeni podskórnych

Przewlekłe odleżyny tworzą rozgałęzione przetoki i podskórne kieszenie, które stanowią rezerwuar bakterii. Ich obecność uniemożliwia skuteczne leczenie opatrunkami. Usunięcie tych struktur jest możliwe tylko chirurgicznie.

Poprawa jakości życia pacjenta

U niektórych pacjentów zabieg ma charakter paliatywny lub funkcjonalny – np. przed zastosowaniem specjalistycznego siedziska lub ortezy u osoby po urazie rdzenia. Operacja umożliwia uniknięcie dalszego wyniszczenia organizmu i bolesnych powikłań.

Na czym polega zabieg chirurgiczny?

Leczenie operacyjne odleżyn to nie pojedynczy zabieg, ale złożony proces, który obejmuje kilka etapów:

Przygotowanie pacjenta

Operację poprzedza kompleksowa ocena stanu ogólnego pacjenta. Szczególną uwagę zwraca się na:

Stan odżywienia – poziom albumin >30 g/l, ferrytyny, witamin i mikroelementów.
Kontrolę cukrzycy – wyrównana glikemia zmniejsza ryzyko zakażeń.
Eradykację zakażeń – celowana antybiotykoterapia, często po posiewie z rany.
Przygotowanie miejscowe – oczyszczenie rany, kontrola wydzieliny, czasem NPWT.

Dopiero po spełnieniu tych warunków można bezpiecznie przeprowadzić zabieg.

Opracowanie chirurgiczne (debridement)

Zabieg rozpoczyna się od chirurgicznego usunięcia martwicy, zainfekowanych i nieodżywionych tkanek. Celem jest dotarcie do zdrowych, dobrze unaczynionych struktur. W razie zajęcia kości wykonuje się resekcję zainfekowanego fragmentu, np. części guza kulszowego.

Usunięcie przetok i kieszeni

Dokładne wycięcie jam podskórnych i przetok zapobiega nawrotowi infekcji. W niektórych przypadkach konieczne jest wykorzystanie barwnika (np. błękitu metylenowego), by dokładnie uwidocznić ich przebieg.

Plastyka i zamknięcie rany

To niezwykle istotny etap zabiegu, polegający na pokryciu ubytku. W zależności od jego wielkości i lokalizacji stosuje się:

Płat miejscowy przesuwany (advancement flap) – najczęściej w okolicy kości krzyżowej.
Płat rotacyjny – obraca się fragment skóry i mięśnia wokół osi.
Płat mięśniowy (np. m. pośladkowy większy, m. prosty uda) – pozwala na pokrycie głębokich ran i poprawia ukrwienie.
Płat skórno-mięśniowy – zawiera zarówno skórę, jak i mięsień.
Przeszczep skóry – stosowany tylko w przypadku powierzchownych ran, bez przetok.

Dobrze zaplanowana plastyka minimalizuje napięcie tkanek i zmniejsza ryzyko rozejścia się rany.

Przebieg pooperacyjny i opieka

Po zabiegu niezwykle ważna jest intensywna opieka pielęgniarska i rehabilitacyjna. Poniżej podano etapy opieki.

Odciążenie rany

Pacjent musi unikać ucisku w operowanej okolicy przez co najmniej 3–4 tygodnie. W tym celu stosuje się:

Specjalistyczne materace przeciwodleżynowe (np. dynamiczne, zmiennociśnieniowe).
Zmianę pozycji co 2–3 godziny.
Odpowiednie pozycjonowanie kończyn.

Kontrola zakażenia

Prowadzona jest celowana antybiotykoterapia, zgodnie z wynikiem posiewów. Niezwykle ważne jest też monitorowanie parametrów zapalnych (CRP, leukocytoza, prokalcytonina).

Wsparcie żywieniowe

Pacjent powinien otrzymywać wysokobiałkową dietę (1,5–2 g białka/kg masy ciała/dobę), z suplementacją witamin A, C, D, cynku i żelaza. W niektórych przypadkach stosuje się żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.

Rehabilitacja

Wczesna rehabilitacja poprawia perfuzję tkanek i zapobiega przykurczom. Zespół fizjoterapeutów pełni istotną rolę w przywróceniu mobilności pacjenta i zapobieganiu nawrotom.

Efekty i skuteczność operacyjnego leczenia

Skuteczność chirurgicznego leczenia odleżyn zależy od wielu czynników – od przygotowania pacjenta, przez doświadczenie chirurga, po jakość opieki pooperacyjnej. Według dostępnych danych:

Odsetek całkowitego wygojenia odleżyn guzów kulszowych po leczeniu chirurgicznym wynosi 70–85%.
Nawrót odleżyn występuje w 15–30% przypadków, głównie gdy nie usunięto przyczyn (np. ucisku, złego odżywienia).
Czas gojenia po zabiegu wynosi zwykle 4–8 tygodni, ale u pacjentów obciążonych może się wydłużyć.

Ważne jest, by leczenie operacyjne było częścią całościowego planu zarządzania odleżynami, obejmującego profilaktykę, edukację opiekunów i interdyscyplinarne podejście.

Podsumowanie

Operacyjne leczenie odleżyn to wysoce specjalistyczna procedura, zarezerwowana dla pacjentów z głębokimi, zakażonymi ranami, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze. Wymaga nie tylko interwencji chirurgicznej, ale przede wszystkim odpowiedniego przygotowania pacjenta i zaangażowania całego zespołu terapeutycznego. Pomimo swojej inwazyjności, zabieg daje realną szansę na poprawę jakości życia i zmniejszenie ryzyka powikłań, takich jak sepsa czy przewlekły ból. Ostateczny sukces zależy jednak od kontynuacji opieki – profilaktyki, odciążania i żywienia – które muszą towarzyszyć każdemu przypadkowi, niezależnie od zastosowanej metody leczenia.

Bibliografia

Idź do oryginalnego materiału