Prof. Krzysztof Strojek, specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, diabetologii i hipertensjologii, kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, krajowy konsultant ds. diabetologii, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Praktykuje pan diabetologię od ponad czterech dekad. Jak wyglądały pana początki w poradni diabetologicznej?

Pracę zacząłem 1 czerwca 1984 roku. Doskonale pamiętam ten dzień – po raz pierwszy wszedłem do poradni i dowiedziałem się, iż moja szefowa oraz mentorka, dr Felicja Pietraszek, wyjechała służbowo i poprosiła mnie, żebym przyjął jej pacjentów. Były to trzy ciężarne i dwóch chorych po zawale serca. Ciężarne były zachwycone, iż przyjmuje je młody lekarz, a nie nobliwa pani doktor, natomiast pacjenci po zawale patrzyli na mnie z dużym dystansem. Pamiętam, iż co chwilę pytałem bardziej doświadczonych kolegów, co powinienem zrobić. Tak to się zaczęło – i jakoś potoczyło dalej. W tamtym czasie insuliny podawaliśmy jeszcze dzięki strzykawek, które po każdym użyciu trzeba było gotować.

Dziś brzmi to niemal jak historia z innej epoki.

Nic dziwnego. Równie archaiczne z dzisiejszej perspektywy było monitorowanie glikemii. Opierało się ono na jednorazowym oznaczeniu poziomu glukozy we krwi – najczęściej z próbki pobranej w dniu wizyty – oraz na badaniu glukozy w moczu. Czasem wykonywano jeszcze pomiar trzy godziny po posiłku. To było wszystko.

Kiedy nastąpił pierwszy przełom?

W 1986 roku dotarła do nas druga wielka rewolucja w diabetologii. Pierwszą – oczywiście – było wprowadzenie insuliny w 1922 roku, które sprawiło, iż chorzy przestali umierać z powodu śpiączki cukrzycowej. Ta druga rewolucja to glukometry i pióra insulinowe; dotarły one do nas właśnie w 1986 roku w ramach ministerialnego programu leczenia cukrzycy w ciąży. Pióra umożliwiły wielokrotne, mniej traumatyczne wstrzyknięcia insuliny, a glukometry – częste pomiary glikemii i realne dostosowywanie dawek. Efekt był spektakularny: w ciągu roku śmiertelność okołoporodowa noworodków spadła z 30 do 3 procent! A potem przyszły kolejne przełomowe etapy w diabetologii.

Co się wydarzyło?

Wprowadzono oznaczanie hemoglobiny glikowanej jako podstawowego parametru oceny wyrównania cukrzycy, a z czasem także jako kryterium diagnostyczne. Dziś jesteśmy świadkami następnego przełomu: systemów ciągłego monitorowania glikemii i pomp insulinowych sprzężonych z sensorami. Pacjent nie musi się już wielokrotnie kłuć – po prostu zakłada sensor, który co minutę pokazuje poziom glukozy. Pompy insulinowe, sterowane algorytmami i elementami sztucznej inteligencji potrafią samodzielnie regulować podaż insuliny na podstawie odczytów glikemii, praktycznie bez udziału chorego.

Zmieniało się nie tylko monitorowanie, ale też filozofia leczenia.

Tak. Przełomem było badanie STENO-2, które udowodniło, iż terapia wieloczynnikowa – obejmująca nie tylko normalizację glikemii, ale także lipidów, ciśnienia tętniczego i masy ciała – w ciągu 10 lat zmniejsza ryzyko zgonu i zawału serca o ok. 50 procent. Od tego momentu w leczeniu cukrzycy typu 2 standardem stało się holistyczne podejście do pacjenta.

Kolejny przełom nastąpił około sześć lat temu wraz z pojawieniem się flozyn, a następnie agonistów receptora GLP-1. Okazało się, iż są to leki nie tylko skutecznie obniżające glikemię, ale także działające kardioprotekcyjnie i nefroprotekcyjnie, a choćby poprawiające rokowanie w niewydolności serca. Stały się one piątym filarem terapii obok kontroli glikemii, lipidów, ciśnienia i masy ciała.

Zmieniło się też podejście do docelowych wartości hemoglobiny glikowanej…

W tym przypadku przeszliśmy bardziej ewolucję niż rewolucję. Początkowo dążyliśmy do jak najniższych wartości, ale badanie ACCORD wykazało, iż zbyt intensywna normalizacja glikemii może zwiększać śmiertelność. Dziś cele HbA1c są bardziej zindywidualizowane – najczęściej ok. 7 proc., u niektórych pacjentów 6,5 proc., a u innych choćby 8 proc.

A jak wyobraża sobie pan przyszłość diabetologii?

Jednym z najbardziej obiecujących kierunków jest teplizumab – przeciwciało monoklonalne, które u osób w przedobjawowym stadium cukrzycy typu 1 potrafi opóźnić konieczność insulinoterapii o ok. 2,5 roku. Ogromne emocje wzbudziły także doniesienia zaprezentowane na ostatnim zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą. Pokazano tam wyniki badań z wykorzystaniem komórek macierzystych przekształconych w wyspy trzustkowe. U pierwszych 12 pacjentów z cukrzycą typu 1 uzyskano niezależność od insuliny. Co kluczowe, te komórki zachowały sprzężenie zwrotne – wydzielają insulinę, gdy glikemia rośnie, i hamują jej wydzielanie, gdy poziom glukozy się normalizuje. To zasadnicza różnica w porównaniu z wcześniejszymi próbami. Czy to będzie przyszłość? Czas pokaże. Jedno jest pewne: diabetologia, którą obserwuję od 40 lat, przeszła drogę od gotowanych strzykawek do terapii opartych na biologii komórki i sztucznej inteligencji.

Krótka historia cukrzycy

Cukrzyca należy do najdłużej opisywanych chorób w historii medycyny. Pierwsze wzmianki o niej pochodzą już ze starożytnego Egiptu – w papirusie Ebersa sprzed ponad 3,5 tysiąca lat opisano chorobę przebiegającą z nadmiernym oddawaniem moczu i postępującym wyniszczeniem organizmu. W starożytnych Indiach zauważono, iż mocz chorych przyciąga mrówki, co dało początek określeniu „madhumeha”, czyli „słodki mocz”. Przez stulecia cukrzyca pozostawała chorobą niemal zawsze śmiertelną. Leczenie ograniczało się do restrykcyjnych diet, często prowadzących do skrajnego niedożywienia, które jedynie na krótko przedłużały życie pacjentów.

Kluczowym momentem w zrozumieniu patogenezy cukrzycy było odkrycie w 1869 roku przez Paula Langerhansa wysepek trzustkowych, które – jak wykazano kilkadziesiąt lat później – odpowiadają za produkcję insuliny. W 1921 roku dokonała się rewolucja: Frederick Banting i Charles Best odkryli insulinę. Wprowadzenie jej do praktyki klinicznej w 1922 roku całkowicie odmieniło los chorych na cukrzycę typu 1 – z choroby prowadzącej do szybkiej śmierci stała się ona schorzeniem przewlekłym.

Kolejne dekady przyniosły rozwój terapii insulinowej, udoskonalenie metod jej podawania oraz stopniowe lepsze zrozumienie patofizjologii choroby. W drugiej połowie XX wieku zaczęto dostrzegać, iż sama kontrola glikemii nie wystarcza. Badania epidemiologiczne wykazały kluczową rolę nadciśnienia, zaburzeń lipidowych i otyłości w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, co zapoczątkowało erę terapii wieloczynnikowej. Ostatnie dekady to z kolei czas dynamicznego rozwoju technologii i farmakoterapii.

Historia cukrzycy jest więc historią medycyny w pigułce – drogą od obserwacji objawów, przez przełomowe odkrycia biologiczne, po nowoczesne terapie oparte na technologii i molekularnym rozumieniu choroby.