W praktyce klinicznej zaczerwienienie kończyn dolnych często diagnozowane jest jako zapalenie tkanki łącznej skóry. Tymczasem w literaturze podaje się, iż błędną diagnozę odnotowuje się u około 30 proc. pacjentów. Wiąże się z niepotrzebnymi hospitalizacjami czy stosowaniem antybiotykoterapii. Stąd w przypadku zgłoszenia się pacjenta z problemem „czerwonych nóg” konieczna jest adekwatna ocena, polegająca na holistycznym podejściu i dokładnej ocenie stanu skóry.
Zapalenie tkanki łącznej to częsta choroba objawiająca się ostrym stanem zapalnym lub zaczerwienieniem skóry i tkanki podskórnej, będącym wynikiem infekcji bakteryjnej, stąd pacjenci często opisują ten objaw jako „czerwone nogi”. Chociaż infekcja powoduje stan zapalny, należy pamiętać, iż nie zawsze jest jego przyczyną. Inne zapalne schorzenia skóry również mogą powodować objaw „czerwonych nóg”. Jak adekwatnie różnicować choroby zakaźne i zapalne kończyn dolnych?
Określenie „czerwone nogi” nie stanowi rozpoznania medycznego, ale opis objawu klinicznego, który może mieć podłoże zakaźne, zapalne, naczyniowe lub limfatyczne. Dlatego przed wdrożeniem leczenia konieczne jest ustalenie rzeczywistej przyczyny zaczerwienienia.
Wywiad z pacjentem
Dokładna ocena pacjenta, uwzględniająca jest ogólny stan zdrowia i styl życia, a także stan skóry jest niezbędna, by postawić adekwatną diagnozę i dostosować leczenie do indywidualnych potrzeb chorego.
Pierwszym elementem diagnozy jest szczegółowy wywiad z pacjentem, który powinien obejmować:
- historię medyczną, w tym przebyte zabiegi chirurgiczne,
- historię urazów kończyn,
- historię infekcji skóry,
- przyjmowane leki,
- choroby współistniejące,
- historię chorób żylnych lub obrzęków kończyn w rodzinie,
- ruchomość stawu skokowego.
Konieczne jest także uwzględnienie stylu życia pacjenta, w tym wykonywany zawód, mobilność, ograniczenia w codziennych czynnościach, stan odżywienia i masę ciała.
Ocena skóry
Kolejnym elementem jest ocena stanu skóry, obrzęku i infekcji/stanu zapalnego. Należy obejrzeć obie kończyny, aby porównać i ocenić, czy choroba dotknęła obie nogi. Skórę ocenia się nie tylko wizualnie, ale również palpacyjnie.
Objawy, na które należy zwrócić uwagę to: suchość, zaczerwienienie, tekstura skóry (błyszcząca, napięta), zmiany w kolorze skóry w odniesieniu do wyjściowego odcienia skóry pacjenta, zmiany temperatury, przerwanie integralności skóry. Oprócz tego może również występować ból oraz świąd.
Schorzeniom zapalnym i zakaźnym kończyn dolnych może również towarzyszyć obrzęk.
Obrzęk limfatyczny jest wynikiem niewydolności układu limfatycznego. W konsekwencji na skórze występują obrzęki, zmiany skórne i tkankowe oraz zwiększona podatność na zakażenia.
Przewlekły obrzęk to termin używany do opisania grupy schorzeń charakteryzujących się występowaniem obrzęku w tkankach organizmu i utrzymującego się dłużej niż 3 miesiące. Obrzęk spowodowany jest gromadzeniem się nadmiaru płynu w przestrzeni śródmiąższowej.
U wszystkich pacjentów z przewlekłym obrzękiem/ obrzękiem limfatycznym należy przeprowadzić ocenę w celu ustalenia przyczyny i stopnia obrzęku oraz udzielić im porad dotyczących pielęgnacji skóry, ćwiczeń, kontroli masy ciała i terapii uciskowej.
Poza oceną skóry należy ocenić również:
- tętno na stopie,
- perfuzję,
- objawy niedokrwienia,
- obecność żylaków,
- cechy niewydolności żylnej.
Zakażenie i zapalenie – jaka jest różnica?
Zakażenie i stan zapalny mogą mieć podobne objawy, ważne jest jednak, aby zrozumieć różnicę między nimi. Holistyczna ocena pacjenta dostarcza informacji niezbędnych do postawienia diagnozy klinicznej.
Zakażenie
Zapalenie tkanki łącznej kończyn dolnych to częsta, potencjalnie poważna, bakteryjna infekcja skóry. Najczęstszymi bakteriami wywołującymi są: paciorkowiec i gronkowiec, a także grzyby i wirusy, co powoduje zaczerwienienie i ból. Ostra infekcja występuje, gdy żywa tkanka zostaje zaatakowana przez mikroorganizmy, które wywołują reakcję zapalną gospodarza, objawiającą się klasycznymi objawami infekcji: stanem zapalnym, gorączką, bólem i obrzękiem. Dotknięty obszar może stać się głębszy i większy w miarę rozprzestrzeniania się infekcji.
W przypadku zakażenia zwykle mamy do czynienia z raną, uszkodzeniem skóry, odparzeniem między palcami czy grzybicą, przez które bakterie dostają się do organizmu. Mogą również występować podwyższone markery stanu zapalnego w surowicy. W leczeniu najczęściej stosuje się antybiotyki, a niekiedy również kompresjoterapię.
Przykłady chorób wywołujących zakażenie skóry:
- liszajec zakaźny,
- róża,
- czyrak,
- grzybica,
- opryszczka,
Do najważniejszych czynników ryzyka zapalenia tkanki łącznej należą przewlekły obrzęk, niewydolność żylna, otyłość, cukrzyca, uszkodzenia bariery skórnej, grzybica stóp oraz przebyte wcześniej epizody cellulitis.
Zapalenie
Zapalenie to naturalna reakcja naczyń krwionośnych organizmu na szkodliwe bodźce, które mogą być fizyczne o charakterze biologicznym lub chemicznym . Stan zapalny w chorobach skóry kończyn dolnych występuje w odpowiedzi na czynnik wyzwalający, powodujący uszkodzenie tkanek. Na przykład zastoinowe zapalenie skóry to reakcja zapalna na uszkodzenie komórek, do którego doszło w wyniku nadciśnienia żylnego. W przypadku podrażnienia/kontaktowego zapalenia skóry, rumień, gorączka i pęcherze mogą wystąpić w wyniku zapalnej odpowiedzi immunologicznej na czynnik drażniący lub alergen. Celem leczenia jest wyeliminowanie lub ograniczenie działania czynnika szkodliwego.
Przykładem kontaktowego zapalenia skóry jest egzema, która rozwija się jako miejscowa reakcja na czynnik drażniący lub alergen. Występuje suchość skóry, swędzenie i podrażnienie, a czasami także pękanie skóry i powstawanie pęcherzy. Zapalenie może być obustronne lub jednostronne. Zmiany obustronne znacznie częściej wskazują na przewlekłe schorzenia zapalne lub niewydolność żylną niż na zapalenie tkanki łącznej, które zwykle ma charakter jednostronny.
W leczeniu stosuje się emolienty w celu utrzymania odpowiedniego poziomu nawilżenia skóry, miejscowe kortykosteroidy, a w ciężkich przypadkach konieczne może być doustne podawanie kortykosteroidów.
Inne choroby wywołujące zapalenie skóry to:
- atopowe zapalenie skóry,
- łojotokowe zapalenie skóry,
- pieluszkowe zapalenie skóry,
- rumień guzowaty,
- głębokie zapalenie naczyń skóry (Vasculitis),
- pęcherzyca zwykła.
Różnicowanie zakażenia i zapalenia:
| Cecha | Zapalenie tkanki łącznej | Zapalenie skóry |
| Początek | Nagły | Stopniowy |
| Zajęcie kończyn | Zwykle jednostronne | Często dwustronne |
| Gorączka | Często | Zwykle brak |
| Markery zapalne | Podwyższone | Prawidłowe lub nieznacznie podwyższone |
| Ból | Wyraźny | Niewielki, częściej występuje świąd |
| Obrzęk | Często jednostronny | Często dwustronny |
| Uszkodzenie skóry | Często obecne | Raczej nieobecne |
| Leczenie | Antybiotykoterapia | Leczenie przyczyny, pielęgnacja skóry, kompresjoterapia |
Rola kompresjoterapii
Kompresjoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu pacjentów z przewlekłym obrzękiem, niewydolnością żylną oraz obrzękiem limfatycznym, które często współistnieją z objawem „czerwonych nóg”. Po wykluczeniu istotnego niedokrwienia tętniczego kończyn odpowiednio dobrana terapia uciskowa zmniejsza obrzęk, poprawia odpływ żylny i limfatyczny, ogranicza stan zapalny oraz wspiera proces gojenia tkanek. Dzięki temu może również zmniejszać ryzyko nawrotów zapalenia tkanki łącznej.
Wbrew powszechnym obawom, sama obecność zapalenia tkanki łącznej nie zawsze stanowi przeciwwskazanie do stosowania kompresjoterapii. U pacjentów z cellulitis współistniejącym z przewlekłym obrzękiem lub niewydolnością żylną leczenie uciskowe może zostać wdrożone lub kontynuowane po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii, jeżeli stan chorego jest stabilny, a badanie nie wykazuje istotnego niedokrwienia kończyny. Decyzja o zastosowaniu kompresjoterapii powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem obrazu klinicznego, tolerancji pacjenta oraz przeciwwskazań do leczenia uciskowego.
Niezależnie od rozpoznania pacjenci z przewlekłym obrzękiem powinni otrzymać również zalecenia dotyczące codziennej pielęgnacji skóry, aktywności fizycznej, kontroli masy ciała oraz profilaktyki uszkodzeń skóry. Kompleksowe postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotów zarówno zakażenia, jak i przewlekłych zmian zapalnych.
Podsumowanie
Nawet 30 proc. przypadków zaczerwienienia kończyn dolnych (objaw „czerwonych nóg”) jest błędnie diagnozowanych jako zapalenie tkanki łącznej, co prowadzi do niepotrzebnych hospitalizacji i antybiotykoterapii. najważniejsze jest różnicowanie bakteryjnego zakażenia od zapalenia. adekwatna diagnoza wymaga holistycznego podejścia, obejmującego szczegółowy wywiad, badanie palpacyjne oraz ocenę krążenia i stylu życia pacjenta. Prawidłowa ocena pozwala uniknąć nadmiernego stosowania antybiotyków i wdrożyć odpowiednią terapię, taką jak kompresjoterapia lub stosowanie emolientów.
Źródło:
Moore Z, O’Brien G, Collier M et al (2022), Patients presenting with ‘red legs’: Differential diagnosis and the role of compression. London: Wounds International. Available online at: www.woundsinternational.com
