Nowoczesna chirurgia naczyniowa coraz częściej posługuje się małoinwazyjnymi technikami wewnątrznaczyniowymi. Ogromny postęp techniczny i technologiczny, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 20 lat, sprawił, iż w tej chwili od 50% do ponad 70% operacji we wszystkich obszarach drzewa naczyniowego można przeprowadzić metodami endowaskularnymi.
Tekst: prof. Piotr Andziak
Operacja wewnątrznaczyniowa wywołuje mniejszy uraz okołooperacyjny i skraca czas pobytu w szpitalu. Jednocześnie daje możliwość wykonania operacji u chorych, których z uwagi na liczne obciążenia schorzeniami dodatkowymi nie można operować metodą klasyczną. Pozwala także na wykonanie operacji w okolicach anatomicznych trudno dostępnych przy metodzie klasycznej. Chorzy po operacjach wewnątrznaczyniowych szybciej powracają do normalnej aktywności zawodowej i codziennych czynności. Dzięki zastosowaniu małoinwazyjnych metod wewnątrznaczyniowych w wielu przypadkach ulega zmniejszeniu ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych, oddechowych oraz odsetek zgonów.
Operacje wewnątrznaczyniowe niosą jednak ze sobą większy odsetek powikłań związanych z metodą, ponieważ ich zastosowanie wymaga kontroli rentgenowskiej oraz użycia potencjalnie nefrotoksycznego środka cieniującego. Na działanie promieniowania rentgenowskiego narażone są wszystkie osoby uczestniczące w operacji: chirurdzy, anestezjolodzy, pielęgniarki, technicy oraz chorzy. Narażenie na promieniowanie można określić ilościowo dzięki zautomatyzowanych programów znajdujących się w sprzęcie do obrazowania (informacje o dawce chorego) oraz przy użyciu dozymetrii w czasie rzeczywistym z osobistych dozymetrów (np. nad i pod ołowianym fartuchem oraz na palcu) w przypadku każdej osoby biorącej udział w operacji. Przed każdym zabiegiem wewnątrznaczyniowym należy dokonać indywidualnej oceny i rozważyć, czy korzyści z napromieniania przewyższają ryzyko zabiegu. Podstawową zasadą, która obowiązuje podczas operacji przeprowadzanych z użyciem promieniowania rentgenowskiego, jest zasada ALARA (ang. as law as reasonably achievable) oznaczająca stosowanie maksymalnie niskiej dawki, zapewniającej wystarczającą jakość obrazu.
Szkodliwe działanie promieniowania rentgenowskiego jest wielokierunkowe. Po pierwsze, dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia komórek, objawiającego się głównie bezpośrednim uszkodzeniem DNA, szczególnie w komórkach niedojrzałych, niezróżnicowanych lub dzielących się, takich jak komórki macierzyste. Przy niskiej dawce komórkowe mechanizmy naprawy DNA mogą wyeliminować te zmiany, ale narażenie na dużą dawkę może spowodować nagromadzenie uszkodzeń, prowadząc do apoptozy i wystąpienia objawów klinicznych. Po drugie, dochodzi do pośredniego uszkodzenia komórek, za co odpowiedzialna jest hydroliza wody wewnątrz komórki wywołana promieniowaniem. Powstające w tym procesie cząsteczki hydroksylowe (wolne rodniki) łączą się, tworząc reaktywne formy utleniające, takie jak nadtlenek wodoru, który ma tendencję do wiązania się z białkami, tworząc stabilne kompleksy, co powoduje utratę podstawowych funkcji białek i prowadzi do zaburzenia czynności komórek. Mechanizmowi temu można przypisać do dwóch trzecich uszkodzeń DNA wywołanych promieniowaniem.
Biologiczne następstwa działania promieniowania jonizującego dzieli się na dwie kategorie:
✓ skutki deterministyczne (niestochastyczne, progowe), czyli takie, których zarówno częstość, jak i stopień ciężkości ulegają wzrostowi wraz z dawką promieniowania;
Można określić dla nich progową dawkę promieniowania. Efekty progowe dzielą się na wczesne (ostra choroba popromienna lub ostre zaburzenia miejscowe) oraz odległe (zmiany zwyrodnieniowe, a także różnego stopnia upośledzenie aż do zaniku funkcji fizjologicznych).
✓ skutki stochastyczne, czyli te, których częstość występowania ulega jedynie zwiększeniu wraz ze wzrostem dawki.
Są to zjawiska probabilistyczne. Nie istnieje dla nich dawka progowa. Efekty stochastyczne w komórkach somatycznych to przede wszystkim nowotwory, zaś w komórkach rozrodczych to zwiększona podatność na nowotwory, wady rozwojowe i choroby genetyczne.
Po operacjach wewnątrznaczyniowych spotykamy się najczęściej ze skutkami deterministycznymi polegającymi na uszkodzeniach skóry (częściej u chorych) oraz uszkodzeniach w obrębie gałki ocznej (częściej u wykonujących operacje). Długotrwałe i powtarzane narażenie na promieniowanie osób wykonujących operacje może prowadzić do powstania nowotworów, głównie OUN (glioblastoma, meningioma, oligodendrinoma).
Doceniając zagrożenia związane z zastosowaniem promieniowania rentgenowskiego używanego podczas operacji wewnątrznaczyniowych, europejskie i międzynarodowe towarzystwa naukowe zwracają uwagę na konieczność optymalizacji ekspozycji oraz stosowania zabezpieczeń chorych i personelu. Odpowiednie zapisy znajdują się w wytycznych poświęconych rozpoznawaniu i leczeniu chorób tętnic i żył obwodowych (np. European Society for Vascular Surgery). Należy również podkreślić konieczność prowadzenia obowiązkowego kształcenia lekarzy w zakresie ochrony radiologicznej. Dotyczy to szczególnie specjalności, w których wewnątrznaczyniowe metody operacji są szeroko stosowane.
Drugim istotnym zagrożeniem jest możliwość wystąpienia lub nasilenia zaburzeń czynności nerek po zastosowaniu środków cieniujących. Jest to patologia określana jako nefropatia pokontrastowa. Została zdefiniowana jako wzrost poziomu kreatyniny w osoczu o co najmniej 0,5 mg na decylitr (44 μmol na litr) lub wzrost o co najmniej 25% w stosunku do poziomu wyjściowego w ciągu 2 do 5 dni po podaniu środka kontrastowego. Grupa robocza The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) sformułowała termin „ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem” i zaproponowała bardziej szczegółową definicję opartą na poziomie kreatyniny w osoczu. Zgodnie z definicją o ostrym uszkodzeniu możemy mówić, jeżeli poziom kreatyniny w osoczu wzrósł co najmniej 1,5-krotnie w porównaniu z wartością wyjściową w ciągu 7 dni po podaniu środka kontrastowego lub jeżeli poziom kreatyniny w osoczu wzrósł o co najmniej 0,3 mg na decylitr (26,5 μmol na litr) w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 48 godzin po podaniu tego środka lub objętość moczu była mniejsza niż 0,5 ml na kilogram masy ciała na godzinę, a objawy te utrzymują się przez co najmniej 6 godzin po podaniu środka kontrastowego.
Udowodniono także, iż stosowanie środka kontrastowego w dużej objętości (>350 ml lub >4 ml na kilogram) lub wielokrotne podanie środka cieniującego w ciągu 72 godzin od pierwszego podania wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek wywołanego kontrastem. Należy podkreślić, iż wyniki wielu badań wykazały, iż ostre uszkodzenie nerek związane z podaniem środka kontrastowego, definiowane jako niewielkie pogorszenie czynności nerek, wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, a ostre uszkodzenie nerek związane z zastosowaniem kontrastu jest przyczyną przyspieszonej progresji istniejącej przewlekłej choroby nerek. Pogarszanie się czynności nerek po angiografii lub angioplastyce jest głównym powikłaniem proceduralnym zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Podsumowanie
Nie ma odwrotu od stosowania nowoczesnych wewnątrznaczyniowych metod operacji schorzeń tętnic i żył obwodowych, gdyż umożliwiają one wykonanie operacji u chorych, którzy nie mogą być operowani metodą klasyczną. Należy jednak pamiętać o powyższych zagrożeniach. Dlatego konieczne jest zapewnienie chorym i osobom uczestniczącym w operacjach wewnątrznaczyniowych maksymalnego bezpieczeństwa i ochrony zarówno przed napromieniowaniem, jak i uszkodzeniem nerek. Przy zachowaniu restrykcyjnych zasad ochrony radiologicznej chorych i personelu wydaje się, iż korzyści wynikające z możliwości, jakie dają małoinwazyjne operacje wewnątrznaczyniowe, przewyższają ryzyko z nimi związane.
