Początek tragicznej historii Bellamere Duncan rozpoczyna się od pobytu w szpitalu, w którym dziewczynka otrzymała krople z witaminą D i fosforany. Po opuszczeniu szpitala rodzice otrzymali od lekarza receptę na witaminę D i żelazo. Nazajutrz matka Bellamere udała się do apteki Manawatu, aby wykupić leki. Personel apteki odmówił wydania witaminy D, którą uznał za zbyt wysoką względem wieku i wagi dziecka. Farmaceuci obiecali kontakt z oddziałem neonatologicznym w celu doprecyzowania zaleconego leku. Kilka dni później rodzice zorganizowali wizytę domową. Okazało się, iż szpital nie miał kontaktu z apteką w sprawie witaminy D. Lekarze zapewnili, iż wystawią nową receptę wraz z receptą na fosforany. Następnego dnia po wizycie ojciec Bellamere udał się do apteki, ale wrócił do domu wyłącznie z fosforanami. Mężczyzna nie wiedział jednak, iż nastąpił błąd w aptece i otrzymany lek okaże się śmiertelny dla jego dziecka.
Na czym polegał błąd w aptece?
Techniczka stażystka błędnie odczytał dawkę przepisanego leku z fosforanami. Na recepcie elektronicznej ze szpitala Palmerston North widniała informacja o dawkowaniu 1,2 mmol dwa razy dziennie. Niestety technik farmacji wprowadził ją do systemu jako 1 tabletka dwa razy dziennie. Wygenerowana etykieta z błędem została umieszczona na opakowaniu leku.
– To był pierwszy raz, kiedy stażystka miała do czynienia z fosforanowym produktem leczniczym i nie znała dawkowania w milimolach. Tym samym nie zauważyła błędu w dawkowaniu — wyjaśnia właściciel apteki Manawatu.
Po wprowadzeniu do systemu błędnie odczytanej recepty stażystka wygenerowała etykiety, w tym etykietę ostrzegawczą, która jest niezbędna np. w przypadku pacjentów poniżej 18. roku życia. Lek wraz z oryginalną receptą i wydrukowanymi etykietami zostały umieszczone w koszyku, gdzie czekał na wydanie pacjentowi. Właściciel wspomina jednak, iż praca stażystów zostaje poddana kontroli przez innych farmaceutów. W tym przypadku pracownik odpowiedzialny za kontrolę nie zauważył, iż lek przepisano dziecku.
- Czytaj również: Irlandia. Rodzina pozwała aptekę za wydanie niewłaściwych leków
Rodzice po odbiorze leku rozpoczęli zalecane dawkowanie tj. rozpuścić jedną tabletkę zawierającą 500 mg fosforanu dwa razy dziennie w szklance wody. Para zaobserwowała, iż mała Bellamere już po pierwszej dawce wypijała znacznie mniej wody względem ilości spożywanego jedzenia. Oprócz tego jej brzuch był wyjątkowo wzdęty. Gdy kolejnego dnia dziewczynka spożyła pierwszą dawkę leku nagle przestała oddychać. Dziecko natychmiast przewieziono do szpitala, gdzie rodzice pokazali lekarzom otrzymany lek i wcześniej wypisaną receptę. Specjaliści potwierdzili, iż recepta jest prawidłowa, ale lek i zaproponowane dawkowanie są błędne.
Bellamere Duncan zmarła 19 lipca w szpitalu Starship.
Rodzice nie winią stażystki
Nowozelandzka Rada Aptekarska zawiesiła stażystkę, natomiast odpowiadająca za jej kontrolowanie farmaceutka wzięła urlop i następnie zrezygnowała z pracy. Właściciel apteki napisał do rodziców Bellamere maila z kondolencjami i wyjaśnieniami zaistniałej sytuacji. Ich zdaniem, to nie stażystka jest winna śmierci ich córki.
– W pierwszej chwili po przeczytaniu maila było mi żal techniczki odbywającej staż. Nie winię jej za błędy. Winię farmaceutę, który miał kontrolować pracę stażystów i ponosić odpowiedzialność za ich pracę. Doświadczony pracownik powinien zauważyć, iż lek był przeznaczony dla dziecka. W aptece ewidentnie czegoś zabrakło, co pozwoliłoby uniknąć tego typu tragedii — oznajmił Tempest Puklowski, ojciec Bellamere.
Michael Pead, dyrektor naczelny Rady Farmaceutycznej, potwierdził rozpoczęcie wstępnego dochodzenia dla oceny zaistniałej sytuacji. Rada Farmaceutyczna nie podała jednak żadnych dalszych szczegółów, aby nie przesądzać o ustaleniach oraz żeby przeprowadzić sprawiedliwe i dokładne dochodzenie w sprawie śmierci Belmere.
Rzecznik nowozelandzkiego Ministerstwa Zdrowia poinformował, iż realizowane są liczne dochodzenia w tej sprawie.
Źródła:
MGR.FARM©
